口腔中级-儿童口腔医学和口腔黏膜病.ppt

口腔中级医师考试培训 口腔黏膜病学 口腔预防 1 1 乳牙龋病发生较早 l岁左右起即直线上升 时达到高峰 2 年轻恒牙的治疗原则是尽量 3 A 口腔单纯疱疹B 带状疱疹C 手足口病D 疱疹性咽峡炎E 口炎型口疮水疱较大 疱疹聚集成簇 沿神经排列 但不超过中线 本病任何年龄都可发生 愈合后多不再复发 软腭 悬雍垂 扁桃体处 为丛集成簇的小水疱 不久溃破成溃疡 损害很少发于口腔前部 多发于成年女性 溃疡直径较小 约2mm 溃疡数目多可达十几个或几十个 散在分布 似 满天星 相邻的溃疡可融合成片 上节课内容复习 2 4 念珠菌是一种常见的致病菌 属于酵母样真菌 以菌 菌致病力最强 是念珠菌病最常见的致病菌 5 A 急性假膜型B 急性萎缩型C 慢性萎缩型D 慢性肥厚型多见于成年人 常由于广谱抗生素长期应用而致 且大多数患者原患有消耗性疾病 本型又被称为抗生素口炎 义齿性口炎 多发生于戴义齿的患者 损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭 龈黏膜 多见于女性患者 念珠菌性白斑 可见于颊黏膜 舌背及腭部 可发生于任何年龄的人 但以新生婴儿最多见 又称新生儿鹅口疮或鹅口疮病 新生儿鹅口疮多在出生后2 8日内发生 3 口腔白斑病口腔白斑病是指口腔黏膜上的白色斑块或斑片 不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病者 世界卫生组织将其归入癌前病变 并定义为 口腔白斑是口腔黏膜上以白色为主的损害 不具有其他任何可定义的损害特征 一部分口腔白斑可转化为癌 病因口腔白斑的发病原因尚不清楚 但已知与吸烟 饮酒 嚼槟榔 念珠菌感染和环境中的有毒物质及致癌剂有关 口腔中的机械刺激 温度刺激 电流刺激或不良修复体也可引起白斑 口腔黏膜斑纹类疾病 4 临床表现可根据临床表现不同 分为均质型和非均质型 非均质型又可分为疣状型 溃疡型和颗粒型 5 2020 3 20 鉴别诊断1 白色水肿 一般无自觉症状 发生于双颊咬合线附近 呈半透明或乳白色 牵拉时变浅 扪之柔软 2 异位皮脂腺 常见于颊部及唇部 偶尔也可出现在腭 龈 舌黏膜 是皮脂腺在黏膜上的异位 属于正常范围 表现为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹 可融合成片状或不规则的黄色斑块 触之有粗糙感 男性多于女性 儿童少见 随年龄增加更为明显 3 扁平苔藓 斑块型扁平苔藓与白斑有时难以鉴别 通常情况下斑块型扁平苔藓多伴有口腔其他部位的病损 可见不规则白色线状花纹 病损变化较快 常有充血 糜烂 而白斑多为独立病损 变化慢 黏膜不充血 扁平苔藓有对有皮肤病变 白斑没有皮肤病变 4 黏膜下纤维化 以颊 咽 软腭多见 初期为小水疱与溃疡 随后为淡白色斑纹 似云雾状 并可触及黏膜下纤维性条索 后期可出现舌运动及张口受限 吞咽困难等自觉症状 6 治疗1 对口腔白斑的治疗目前尚无特效治疗方法 但首先应去除可能的致病因素 例如戒烟和去除不良修复体 对于小面积的病损可采用手术切除 激光 冷冻等方法去除 但术后必须定期复查 2 保守治疗 白斑目前在临床普遍采用维生素A及其衍生物治疗 口服维生素A或维A酸 常见的不良反应有口唇干燥 脱发等 冠心病 肝肾功能异常与高血脂者忌用 0 2 维A酸溶液适用于局部涂布 但不适用于伴有充血 糜烂的损害 在保守治疗期间应密切随访 3 对伴白色念珠菌感染的病损可配合抗真菌治疗 7 2020 3 20 4 白斑属于癌前病变 但白斑不一定就会癌变 有以下情况者有癌变倾向 应该定期随访 白斑区发现溃疡或基底变硬 表面增厚显著时 或已证明具有癌前改变的损害 应及早予以手术切除 8 预防卫生宣教是口腔白斑早期预防的重点 开展流行病学调查 早期发现 白斑 患者 进行卫生宣传及必要的健康保健 去除刺激因素 如戒烟 禁洒 少吃烫 辣食物 去除残根 残冠 不良修复体等 避免异种金属修复体产生的电流刺激 9 口腔扁平苔藓口腔扁平苔藓是一种皮肤 黏膜慢性炎症性疾病 可以单独发生于口腔或皮肤 也可皮肤与黏膜同时罹患 损害除见于口腔外 也可见于生殖器 指甲与 或 趾甲 但比较少见 中年女性患者较多 虽然皮肤病损与口腔黏膜病损在临床表现上不同 但其病理表现非常相似 因其长期糜烂病损有恶变现象 WHO将其列入癌前状态 病因扁平苔藓的病因不明 目前一般认为发病可能与心理因素 内分泌因素 病毒感染 自身免疫和遗传有关 10 2020 3 20 临床表现1 皮肤损害 扁平苔藓是许多苔藓类皮肤病中的一种 损害特点为扁平面有光泽的浅紫红色多角形丘疹 丘疹如绿豆大小 边缘境界清楚 质地坚硬干燥 融合后状如苔藓 损害区粗糙 丘疹间可见皮肤皱褶 由于瘙痒故多有搔痕 以液状石蜡涂在丘疹表面 在放大镜下观察可看到有细白纹 称Wickham纹 2 指甲与 或 趾甲损害 常呈对称性 但十指 趾 甲同时罹患者并不多见 甲体变薄而无光泽 按压时有凹陷 有时在甲床显示红色针尖样小点 压诊疼痛 甲体表茴可以表现为细鳞纵沟 点隙 切削面 状如被利刃削去一层而呈平面 严重的指 趾甲损害可使甲体脱落 还可发生溃疡坏死 某些病例除指 趾 甲损害外还可发生脱发 11 2020 3 20 3 口腔黏膜损害 主要特征为珠光白色条纹 白纹可交织成网状 或呈树枝状 也可为单线条或绕成环形 损害往往具有明显的左右对称性 黏膜柔软 弹性正常 但有粗糙感 轻度刺激痛 多见于颊黏膜及前庭沟 其次为舌 唇 牙龈 病损常呈对称性 黏膜损害发生率约占25 可单发于黏膜 亦可与皮肤同时并发 多见的损害为白色条纹 可有环状型 条纹型 斑块型 丘疹型 水疱型 糜烂型 萎缩型等 4 生殖器黏膜损害 常呈暗红色的圆或椭圆形斑块 表面可见白色网状损害 容易发生糜烂 12 鉴别诊断根据临床表现可以确诊 口腔扁平苔藓已被认为是一种癌前状态 如病损发生在危险区 斑块型 萎缩型和反复糜烂的病损建议做病理检查 1 口腔红斑 是一种红色口腔黏膜癌前损害 红斑好发于 危险区域 舌腹 缘 口底 口角区颊黏膜与软腭复合体 中年女性患者多于男性 红斑初期的特征 是上皮萎缩与异常增生 临床上的突出表现为血红色的光亮似 无皮状 的圆形或椭圆形斑块 界限非常清楚 触诊非常柔软 类似 天鹅绒 损害微凹或平状 无明显疼痛或不适 损害如绿豆大小 逐渐向四周扩大 这种表面鲜红光亮而无白色成分的类型称为均质型红斑 反之 若红斑中有白色颗粒 则称颗粒型红斑 若又有颗粒并伴有较大的结节时 则称为颗粒 结节型白斑 红斑在缓慢扩展过程中 临床特征为柔性与血红色逐渐减退 界限不清 表面轻度隆起 触诊具有坚韧感 表明红斑已从萎缩与异常增生阶段发展为原位癌或浸润癌 应立即活检以明确诊断 13 2020 3 20 2 盘状红斑狼疮女性多见 损害常发生在唇部 颊黏膜 舌背 口底舌腹等部位 皮肤损害多见于头面部 黏膜损害的特征为中央萎缩 外围为白色放射状条纹 边缘不规则但界限清楚 损害发生部位可作为鉴别参考 此外 舌背的扁平苔藓应与白斑相鉴别 组织学检查有助于上述几种疾病与扁平苔藓的鉴别 14 2020 3 20 治疗1 无症状者不需处理 定期观察 2 局限的糜烂性病变可在糜烂基底处注射激素 泼尼松龙 利多卡因 还可选用0 1 0 2 氯己定溶液或复方硼酸溶液漱口 溶菌酶片 西地碘含化 3 广泛糜烂可用全身治疗 1 激素 可慎重考虑采用小剂量 短疗程治疗方案 成人可选用泼尼松 2 羟氯喹 3 雷公藤多苷4 长期未愈的溃疡或组织学表现为非典型上皮增生的病变可做手术切除 5 中医辨证论治或用中成药治疗 如口炎清冲剂及复方苔藓饮等 15 2020 3 20 天疱疮一种严重的慢性皮肤 粘膜大疱性疾病 出现不易愈合的损害 天疱疮有多种类型 口腔粘膜损害以寻常天疱疮最多见 且最早出现 病因 自身免疫性疾病 临床表现天疱疮一般分为四型 1 寻常型天疱疮 早期出现口内大疱 也是最重的一种 而后呈急性发作或逐渐加重 好发于中年人和老年人 大疱破后疱膜撕去或提取时 常连同邻近粘膜一并撕去 糜烂面边缘处将探针可伸人 这是棘层松解的现象 对诊断有意义 称为边缘扩展现象 病情严重者 口内难以找到正常粘膜 患者长期咀嚼 吞咽 甚至说话均有困难 体质日益下降 口臭加重 淋巴结肿大 唾液增多并含有血迹 口腔黏膜大疱性疾病 16 2020 3 20 2 增殖型天疱疮 该病属缓和型 皮肤有红斑 大疱 疱破后疱底有肉芽组织增殖 多在腋下 腹股沟等处发生 症状较轻 预后一般较好 3 落叶型天疱疮 亦称剥脱性天疱疮 该型表现在皮肤为广泛的剥脱性皮炎 口腔损害少而轻 全身症状轻 4 红斑型天疱疮 该型属良性 在红斑的基础上起疱 有鳞屑并结痂 口腔粘膜损害少 以上四型除寻常型外 很少出现口腔病损 除口腔外 鼻腔 眼 外生殖器 肛门等处粘膜均可发生与口腔粘膜相同的病损 往往不易恢复正常 由于大量失水 电解质和蛋白质从疱液中消耗 患者日益消瘦 虚弱或常并发感染 若反复发作 不能及时控制病情 可因感染而死亡 17 2020 3 20 诊断早期单独发生在口内的病损常难诊断 若出现边缘扩展现象或尼氏征阳性 则有助于诊断 并可作活检帮助诊断 下列方法有助于正确诊断 1 活体组织检查2 细胞学检查 1 可见典型的天疱疮细胞 2 免疫学诊断 天疱疮抗体也有助于诊断 18 2020 3 20 鉴别诊断1 多形红斑 是急性炎症性疾病 起病急 口内粘膜呈大小不等的红斑 糜烂面 其上覆以灰黄色假膜 糜烂面边缘尼氏征阴性 皮肤表现为红斑其上或有水疱 而天疱疮则是在正常皮肤上起疱 2 剥脱性龈炎 牙龈非特异性炎症 牙龈缘及附着龈呈弥散性红斑 鲜红色 剥脱状 3 大疱性表皮松解症 这是一种少见的先天性家族遗传性皮肤病 先天性弹性纤维不全而导致皮肤脆弱 由于外伤等原因容易发生水疱 皮损的疱大小不等 数目不多 一般数日后愈合 患者发育较差 毛发稀疏 指甲变形 甚至脱落 而天疱疮为大疱 在正常皮肤上起疱 尼氏征阳性 疱不易愈合 19 治疗1 支持疗法2 皮质激素 为治疗该病的首选药物3 抗生素4 局部用药 口内糜烂而疼痛者 在进食前可用l 2 地卡因液涂擦 用0 25 四环素或金霉素液含漱有助于保持口腔卫生 5 中医中药 20 龋病龋病常用指数恒牙龋 失 补指数 DMF 检查龋病时最常用的指数 用龋 失 补牙数或龋 失 补牙面数表示 乳牙龋 失 补指数 dmf 指乳牙的龋 失 补牙数或龋 失 补牙面数 龋均 龋面均 牙数之和除以受检人数 患龋率 指在调查期间某人群中患龋病的频率 人口基数以百人计算 故常以百分数表示 龋病发病率 通常是指至少在一年时间内 某人群新发生龋病的频率 与患龋率不同的是仅指在这个特定时期内 新龋发生的频率 口腔预防 21 龋病的三级预防 22 2020 3 20 龋病的预防方法1 菌斑控制 1 机械方法 包括有牙刷 牙膏 牙线 牙签 牙间刷及牙间清洁器 2 化学方法 杀菌剂 氯己定又称洗必泰 三氯生 也称三氯羟苯醚 3 植物提取物 包括有黄芩 厚朴 五倍子 金银花 三颗针 二面针 田七及茶叶等 4 酶类 酶类有特异性及非特异性酶 非特异性多是蛋白酶类 能破坏细菌细胞膜 特异性的有葡聚糖酶 5 抗菌斑附着剂 包括茶多酚 甲壳胺等 6 氟化物 23 2020 3 20 2 糖代用品日常生活中食用的糖类有 蔗糖 淀粉 乳糖等 蔗糖是公认的致龋食物 蔗糖在口腔内长时间的停留 打破口腔菌群平衡 激活致龋变形链球菌过度生长 在胞外产生细胞外多糖促进菌斑形成 糖被吸收后产生胞内多糖代谢产酸 而使牙表面脱钙形成龋洞 在实际生活中 糖代用品还不能完全代替蔗糖 因此控制食糖频率及吃糖后及时清洁口腔 减少糖在口腔内的滞留时间尤为重要 3 增强宿主的抵抗力 1 加强孕期及婴幼儿保健 2 加强儿童及青少年口腔保健 24 2020 3 20 氟化物防龋氟的摄入 人体氟大部分来源于每天摄入的食品和水 饮水 约占人体氟来源的65 有25 来自于食品 空气中的氟可以通过呼吸道进入人体 某些口腔局部用氟产品 可导致机体氟摄入量增高 氟的总摄入量 氟的总摄入量为机体每日从空气 水 膳食等摄取氟量的总和 mg d 氟的排泄 肾脏是氟排泄的主要途径 一般成人摄氟量的40 60 由尿排出 由尿排出的氟占总排泄量的75 左右 粪便排出12 6 19 5 的氟 汗腺排出的氟约占7 10 氟与机体正常的钙 磷代谢关系密切 有助于钙和磷形成羟磷灰石结晶 25 2020 3 20 防龋机制 26 2020 3 20 氟中毒急性氟中毒 一次大量误服氟化物 可造成急性氟中毒 急性氟中毒的主要症状是恶心 呕吐 腹泻甚至肠道出血 血钙平衡失调 肌肉痉挛 虚脱 呼吸困难 重者引起心 肝 肾器质性损害 以至昏迷 急性氟中毒的患者通常可在4小时内或者发生死亡 或者得到康复 这一关键时期是非常短的 急性氟中毒的急救处理原则是 催吐 洗胃 口服或静脉注射钙剂 补糖 补液以及对症治疗 慢性氟中毒 在高浓度的氟环境中 机体长期摄入过量的氟可导致慢性氟中毒 临床表现是氟牙症 氟骨症 以及神经系统 骨骼肌和肾脏等非骨相损害 27 2020 3 20 窝沟封闭又称点隙裂沟封闭 是指不去除牙体组织 在合面 颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层黏结性树脂 保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀 达到预防龋病发生的一种有效防龋方法 适应证1 窝沟深 特别是可以插入或卡住探针 2 患者其它牙 特别对侧同名牙患龋或有患龋倾向 牙萌出后达到合平面即适宜作窝沟封闭 一般是萌出后4年之内 乳磨牙在3 4岁 第一恒磨牙在6 7岁 第二恒磨牙在11 13岁为最适宜封闭的年龄 非适应证 牙合面无深的沟裂点隙 自洁作用好 患较多邻面龋损者 患者不合作 不能配合正常操作 牙齿尚未完全萌出 被牙龈覆盖 28 2020 3 20 牙周病牙周健康指数1 简化口腔卫生指数 OHI S 是对口腔卫生指数 OHI 加以简化 使之更易操作 两者的区别在于OHI需检查全口28颗牙 评价12个牙面 每个区段选择覆盖软垢 菌斑与牙石最多的1个唇面 1个舌 腭 面 而OHI S只检查6个牙面 6 11 26 31的唇 颊 面 36 46的舌面 简化口腔卫生指数包括简化软垢指数 DI S 和简化牙石指数 CI S 简化口腔卫生指数可以用于个人 但主要用于人群口腔卫生状况评价 2 菌斑指数 PLI 根据牙面菌斑的厚度记分而不根据菌斑覆盖面积记分 用于评价口腔卫生状况和衡量牙周病防治效果 3 牙龈指数 GI 只观察牙龈情况 检查牙龈颜色和质的改变 以及出血倾向 29 2020 3 20 4 龈沟出血指数 SBI 龈炎时 一般都有红肿现象 但龈沟出血则是龈炎活动期的表现 因此根据龈沟出血情况对牙龈进行评价更能反应龈炎的活动状况 5 社区牙周指数 CPI 1997年口腔健康调查基本方法第4版对社区牙周治疗需要指数作了修改 取名社区牙周指数 这个指数操作简便 重复性好 适合于大规模的口腔流行病学调查 社区牙周指数需借助特殊器械在规定的牙位上检查 检查内容为牙龈出血 牙石和牙周袋深度 30 2020 3 20 牙周病的分级预防一级预防 又称初级预防 旨在减少人群中牙周病新病例的发生 主要是对大众进行口腔健康教育和指导 最终达到清除菌斑和其他刺激因子的目的 帮助人们建立良好的口腔卫生习惯 掌握正确的刷牙方法 同时提高宿主的抗病能力 一级预防包括所有针对牙周病的病因采取的干预措施 二级预防 旨在早期发现 早期诊断 早期治疗 减轻已发生的牙周病的严重程度 控制其发展 对局限于牙龈的病变 及时采取专业性洁治 去除菌斑和牙石 控制其进一步发展 二级预防的效果是在一级预防基础上取得的 其远期效果与患者是否能长期坚持各种预防措施有关 三级预防 以义齿修复失牙 重建功能 并通过随访 精神疗法和口腔健康的维护 维持其疗效 预防复发 同时 还应治疗相关的全身性疾病 如糖尿病 增强牙周组织的抵抗力 31 2020 3 20 社区牙周保健基本急诊保健 所有社区都需要急诊服务 原则上一般口腔与医疗急诊保健机构也可提供牙周急诊保健 急诊治疗的主要目的是缓解疼痛 常用的措施是龈下刮治 切开引流 药物治疗与拔牙 一级水平 CLl 社区一级水平是开展以增强牙周健康意识 提高自我保健信息为目的的社区教育项目 二级水平 CL2 社区二级水平是帮助自我保健 即帮助个人达到清洁口腔的目的 用机械方法 刷牙 和化学方法 含洗必泰牙膏等 清除牙菌斑和牙结石 三级水平 CL3 社区三级水平是中度牙周问题的保健 包括一 二级水平 加监督 筛选与治疗 四级水平 CL4 社区四级水平是复杂牙周保健包括一 二 三级加复杂牙周治疗 包括根面平整的各种牙周手术 32 2020 3 20 控制菌斑1 机械性控制 刷牙或使用牙线 牙签 洁治等机械方法是去除牙菌斑 清洁牙 保持口腔卫生的重要措施 2 化学性控制 在机械性控制菌斑的基础上 配合化学制剂可有效地控制菌斑 达到预防和治疗牙周病的目的 化学制剂必须依靠一些载体 如含漱剂 牙膏 口香糖 牙周袋冲洗液 缓释装置等才能被传递到牙周局部 起到控制菌斑的作用 控制局部因素1 及时矫治食物嵌塞 2 消除早接触和消除咬合创伤 3 去除不良习惯 4 预防 矫治错颌畸形 5 去除不良修复体 提高宿主抵抗力 合理营养 治疗相关全身性疾病 33 2020 3 20 试题讲解 口腔黏膜白斑临床上可有下述表现 除了A 白色或灰白色的均质斑块或呈皱纸状斑块B 白色不规则隆起伴有乳头状突起C 呈颗粒状红白间杂病损D 在白色斑块的基础上有溃疡形成E 白色凝乳状假膜 34 2020 3 20 E 35 2020 3 20 不引起剥脱性龈病损的疾病是A 白斑B 天疱疮C 扁平苔藓D 类天疱疮E 红斑狼疮 36 2020 3 20 A 37 2020 3 20 白斑的发病特点如下 除外A 与吸烟有关B 女性多于男性C 与刺激食物有关D 发病以中老年较多E 与某些全身因素有关 38 2020 3 20 B 39 2020 3 20 扁平苔藓的口腔表现不包括A 糜烂B 水疱C 丘疹D 斑块E 皲裂 40 2020 3 20 E 41 2020 3 20 患者 女 35岁 发现舌背白色病损4个月 检查发现其舌背左侧约0 5Cm 0 5Cm白色角化病损 边界欠清楚 表面光滑略呈淡紫色 病人发病前有精神创伤史 下肢皮肤有多角形紫红色丘疹 表面有Wickham条纹 分析该病人诊断可能是A 白斑B 扁平苔藓C 白色角化症D 梅毒斑E 盘状红斑狼疮 42 2020 3 20 B 43 2020 3 20 男 36岁 口腔内双颊处白斑 检查 口内双侧颊黏膜白色针状小丘疹 呈网状花纹样 有烧灼感 手背皮肤紫红色扁平丘疹 近期未服用过任何药物 该病应诊断为A 盘状红斑狼疮B 药物过敏性口炎C 口腔扁平苔藓D 多形性红斑E 口腔白斑 44 2020 3 20 C 45 2020 3 20 男 38岁 吸烟10年 已戒烟1年 检查 双颊黏膜及舌背黏膜有片状白色均质的斑块 表面高低不平 质地稍硬 不能被擦掉 该病人白色病损最可能的临床印象是A 白色水肿B 伪膜型念珠菌病C 皮脂腺异位D 白斑E 扁平苔藓 46 2020 3 20 D 47 2020 3 20 皮肤尼氏征反应阳性的是A 血管神经性水肿B 盘状红斑狼疮C 疱疹样口炎D 天疱疮E 类天疱疮 48 2020 3 20 D 49 2020 3 20 白斑在何种情况下应及早予以手术切除A 经久不愈 治疗后不消退者B 白斑区发生皲裂 溃疡C 白斑表面增厚显著 或基底变硬时D 活检证实有重度上皮异常增生改变E 以上任何一项出现时 50 2020 3 20 E 51 2020 3 20 治疗白斑的首要措施是A 手术切除B 维A酸溶液局部涂布C 维生素A口服D 除去刺激因素E 增强机体免疫能力 52 2020 3 20 D 53 2020 3 20 龋病发病率是指A 在一定时期内 人群中患龋病的频率B 在一定时期内 某人群新发生龋病的频率C 人群中新发生龋齿占全部龋齿的百分率D 在一定时期内 某患龋人群中新发生龋病的频率E 人群中龋齿占龋 失 补的比例 54 2020 3 20 B 55 2020 3 20 龋病的一级预防包括A 促进口腔健康 定期口腔检查B 氟化物防龋C 窝沟封闭D 应用防龋涂料E 以上均包括 56 2020 3 20 E 57 2020 3 20 一般来说 人体氟的主要来源是A 空气B 食物C 饮水D 水果E 蔬菜 58 2020 3 20 C 59 2020 3 20 具有公共卫生特征的全身氟防龋措施是A 自来水氟化B 含氟牙膏C 牛奶氟化D 氟片E 氟滴剂 60 2020 3 20 A 61 2020 3 20 不属于窝沟封闭适应证的是A 对侧同名牙有患龋倾向B 对侧同名牙有龋C 已充填完好的牙D 牙面窝沟可疑龋E 牙面窝沟较深 62 2020 3 20 C 63 2020 3 20 x线片示