肿瘤的多学科治疗PPT课件.ppt

肿瘤多学科综合治疗 上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心上海交通大学胰腺癌诊治中心上海市胰腺疾病重点实验室 王理伟 2020 3 20 1 2020 3 20 2 GlobalCancerStatistics 2012世界估计新发肿瘤病例 2020 3 20 3 2020 3 20 4 2005年5月13 17日美国临床肿瘤协会 ASCO 年会在奥兰多召开 全世界25 000多名肿瘤学家及相关专业的专家出席了会议 主要议题 肿瘤多学科综合治疗和分子药物靶向治疗 2006年6月2 7日美国临床肿瘤协会 ASCO 主题 提高病人的生活质量 多个分子靶向药物联合及多靶点分子药物的应用2006年8月12 15日我们主办了 肿瘤多学科综合治疗暨首届肿瘤靶向治疗东方国际论坛 2008年5月31日 6月3日ASCO大会主题 OneCommunity InnovatingPatientCare 2020 3 20 5 Iwantthecountrythateliminatedpolioandmappedthehumangenometoleadaneweraofmedicine onethatdeliverstherighttreatmentattherighttime Insomepatientswithcysticfibrosis thisapproachhasreversedadiseaseoncethoughtunstoppable Tonight I mlaunchinganewPrecisionMedicineInitiativetobringusclosertocuringdiseaseslikecanceranddiabetes andtogiveallofusaccesstothepersonalizedinformationweneedtokeepourselvesandourfamilieshealthier Jan 20 2015 精准医疗更需要多学科综合诊治 2020 3 20 6 WHO认为肿瘤1 3可以预防1 3通过早期发现早期诊断早期治疗治愈1 3目前治疗困难需要采用姑息性治疗 WHO将肿瘤的病因预防早期发现和早期诊断根治性综合治疗控制癌症疼痛和姑息治疗列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点 建议通过各种可能的途径最大限度地应用已有的条件开展合理的治疗 2020 3 20 7 综合治疗组的组成一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科的介入 包括诊断 病理 临床医生和护士以及康复部门等 其他专业人员护士 肿瘤学或一般 社会工作者营养师心理学家药师职业病 物理治疗语言治疗 非肿瘤学医生病理学家内科学家 家庭医生精神病学家 临床肿瘤医生外科 一般外科或肿瘤科 内科肿瘤学家 儿科肿瘤学家放射肿瘤学家 2020 3 20 8 概念根据病人的身心状况 肿瘤的具体部位 病理类型 侵犯范围 分期 和发展趋向 结合细胞分子生物学的改变 有计划地 合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段 以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量 2020 3 20 9 原则 明确目的病人机体状况与肿瘤负荷之间的比例局部和播散哪一个是主要矛盾 如皮肤癌和SCLC 肿瘤的病理类型 分化程度 受体情况和基因表达情况等治疗给病人带来的益处和负担 小手术加放化疗逐渐代替根治手术 合理安排根据以上情况制定合理化 个性化的综合治疗方案 需要多学科的医生充分讨论 2020 3 20 10 Case 现病史患者 男 64岁 2013 12因 咳嗽 痰中带血1月 就诊PET CT 我院 左肺门肿块 伴肺门 肝 骨多发转移2014 1 10CT定位下经皮肺穿活检病理 肺腺癌2014 1 12GP方案一线化疗 2周期 具体 吉西他滨1 6d1 8 顺铂120mgd1 每3周2014 2 23疾病进展 疗效评价PD 出现颈椎转移伴颈背痛及上肢放射痛 2020 3 20 11 Case 化疗后进展行颈椎放疗 2014 2 24靶向治疗 特罗凯150mgqd口服左肺门肿块明显缩小 2014 3 24疗效评价PR 2020 3 20 12 Case 2014 2 24靶向治疗 特罗凯150mgqd口服 肝右叶转移瘤明显缩小 2020 3 20 13 治疗方法手术治疗 局部切除术 根治切除术 扩大根治切除术 姑息切除术放射治疗 根治性放疗 姑息性放疗等 化学治疗 根治性化疗 姑息性化疗 一级动力学生物治疗 分子靶向药物 基因治疗 免疫治疗 0级动力学微创治疗 冷凝射频技术 放射性粒子计划和植入系统 氩氦刀等辅助治疗 中医中药治疗 热疗 超声聚焦治疗 聚焦超技术 同位素治疗等 2020 3 20 14 国内在肿瘤临床诊断 治疗存在的共性问题受限国内传统分科体制 肿瘤病人的诊断和治疗取决于当时首诊的专科医师的业务和特长首诊医生缺乏肿瘤学专门训练 对各种肿瘤的规范化治疗和新的治疗理念认识不足 治疗上不够科学临床治疗上缺乏多学科合作 病人未能得到综合的以及个性化的治疗 其结果影响了病人的治愈率和生存质量 2020 3 20 15 化疗 放疗 手术 BRM 肿瘤治疗的进展 2020 3 20 16 肿瘤传统外科 15 25 如何提高根治手术率 如何降低残留率 如何抑制局部复发 如何阻止术中转移 如何抗远处转移 探索手术后综合治疗 局部与整体治疗A 辅助治疗方案的选择及应用时机B 微小 残余 转移 复发病灶的诊治 2020 3 20 17 肿瘤外科的新动向 70 80 肿瘤细胞外科冷冻外科肿瘤免疫外科射频外科肿瘤分子外科超声外科肿瘤显微外科激光外科肿瘤微创外科机器人外科 2020 3 20 18 术中自动导航 2020 3 20 19 影像技术进入手术室用于适时手术导航 2020 3 20 20 肿瘤微创 无创治疗技术 射频冷冻氩氦刀放射性粒子组织间植入术 体内伽马刀 B超刀热疗激光免疫治疗系统纳米刀 2020 3 20 21 放射性粒子组织间植入术 体内伽马刀 2020 3 20 22 初级适形 形态 中级适形 运动 高级适形 时间 良好的可重复性 初级调强 肿瘤组织学类型 中级调强 组织结构 高级调强 治疗反映 体内伽玛刀原理 1 粒子成为肿瘤的一部分 不受呼吸和病变移动的影响 实现了真正意义的跟靶 2020 3 20 23 体内伽玛刀原理 2 短暂性治疗 持续性治疗 预防局部复发持续性治疗阻断血管形成治疗放 化疗抗拒的患者持续作用细胞各个增殖周期促进乏氧细胞再氧化阻断细胞再修复 基本条件 常用粒子 198Au 103Pd 125ITPS计划 确定靶区 中心平面 剂量植入方法 B超导向下穿刺植入在术中直视下或术中B超引导下植入粒子 2020 3 20 24 体内伽玛刀适应证 未经治疗的原发肿瘤中晚期无法行手术治疗的患者需保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值者对放疗敏感的病例 2020 3 20 25 1月后 2020 3 20 26 2020 3 20 27 2月后 肺癌胸壁转移 2020 3 20 28 射频消融 Radiofrequencyablation RFA 冷极射频 RFA最高水平的技术 2020 3 20 30 穿刺探头发出高频率射频波激发组织细胞产生等离子震荡产生热量 达到80 100 有效杀死肿瘤组织周围血管组织凝固形成反应带 阻止供血和转移 原理 多个病灶 如肝癌 肺癌 乳腺癌宫颈癌 前列腺癌 鼻咽癌等部分良性肿瘤 如子宫肌瘤等孤立可数的实体瘤癌等某些位置不佳 手术难度大的肿瘤不愿或不能手术者 适应证 穿刺部位溃烂感染脏器功能衰竭的患者出凝血功能障碍 禁忌证 RFA 2020 3 20 31 1月后 男性 66岁原发性肝癌 2020 3 20 32 2周后 女性 71岁肺癌 2020 3 20 33 体外高频热疗 原理 高频透热 肿瘤细胞死亡 正常组织无损伤 抑制DNA RNA和蛋白的合成癌细胞增殖受到抑制癌细胞中溶酶体的活性升高 加速细胞死亡细胞糖酵解增加 引起乳酸增加增强正常细胞的免疫功能 促进癌细胞的死亡 非介入 无创伤 辅助放疗 化疗 增敏增效显著减轻癌痛 2020 3 20 34 左肺癌 男 55岁 治疗后1个月CT 治疗后6个月CT 治疗前CT 2020 3 20 35 纳米刀 不可逆电穿孔 是基于分子生物学电转染技术发展出来的纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿瘤 可保护重要的血管神经 纳米刀 2020 3 20 36 纳米刀的工作原理是什么 消融探针释放微秒级高压脉冲 击破肿瘤细胞膜形成纳米级不可逆电穿孔 完整细胞膜 破坏细胞膜 肿瘤细胞凋亡 健康细胞替代 为何纳米刀可以击穿肿瘤细胞的细胞膜 却可以不伤害血管和神经 因为这些组织中含有更多胶原的结缔组织和弹性纤维 其细胞膜缺少产生不可逆电穿孔的Lipidbilayer 因此在进行纳米刀治疗的时候 不会伤及血管和神经 免疫胞吞噬碎片 肿瘤微创手术与分子生物学技术的完美结合 2020 3 20 37 纳米刀可以解决的问题 纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿瘤 血管 神经胆囊胆管胰管输尿管 组织结构未被破坏 由于纳米刀治疗不会破坏血管 神经等重要的组织结构 因此对于局部晚期胰腺癌有其独特的优势 纳米刀治疗后的组织 2020 3 20 38 沪上首例 纳米刀 治疗胰腺癌 上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心完成 2020 3 20 39 肿瘤微创 无创治疗的临床进展促进了肿瘤外科的进展促进了肿瘤微创外科技术进展提高中晚期肿瘤综合治疗效果 2020 3 20 40 靶向放疗技术分类 立体定向放射外科 刀 X 刀 三维适形放射治疗调强放射治疗质子和重粒子放射治疗粒子植入内放疗等 生物适形调强 肿瘤功能显像细胞显像分子显像 2020 3 20 41 靶向放疗 TargetedRadiotherapy 以肿瘤细胞 影响肿瘤细胞增殖的相关因子为攻击靶区电离辐射线高度聚集到靶区实现有效控制肿瘤 减少周围正常组织损伤 真靶区 肉眼肿瘤 GTV 浸润范围 CTV 内靶区 呼吸动度或脏器移动的范围 ITV 计划靶区 真靶区 内靶区 系统误差 PTV 治疗靶区 处方剂量所覆盖的范围 TTV 2020 3 20 42 分子靶向治疗 MolecularTargetedTherapy Targetedanticancertherapiesusingantibody 抗体 Selectedtargetedanticancerusingsmallmolecules 小分子物质 药物分类 antibody 抗体 smallmolecules 小分子物质 2020 3 20 43 HER2受体跨膜二聚体的信号传导途径与HER2过度表达 2020 3 20 44 如何筛选适合赫赛汀 治疗的患者 HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低 中位生存期HER2阳性3年HER2阴性6 7年 2020 3 20 45 大约25 30 的乳腺癌患者有HER2基因的扩增所致HER2受体的过度表达HER2阳性状态与肿瘤的预后差 无疾病生存期和总生存期短相关 是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因素 HER2阳性状态能预示肿瘤对治疗的反应情况赫赛汀是针对HER2受体的人源化单克隆抗体 为HER2阳性的病人提供了靶向性治疗 2020 3 20 46 利用临床参数选择易瑞沙作为一线治疗的病人 高龄晚期病人行为状态积分差的病人支气管肺泡癌病人 BAC 有脑转移者非吸烟腺癌 女性腺癌 亚洲人腺癌 2020 3 20 47 女性 45岁 原发性周围型结节型细支气管肺泡癌 EGFR TP方案Iressa治疗前Iressa治疗后 2005 8 25 2020 3 20 48 根据EGFR突变情况选择病人 根据EGFR突变情况选择病人的优势强烈预示有效降低间质性肺炎的风险EGFR突变的不足无标准的实验室检查方法组织的可利用程度 10 的亚洲有服用者无此突变已知有2种以上的EGFR突变 EGFR突变参与非吸烟者肺腺癌的病理发生过程下列人群中EGFR突变与肿瘤有效率更高亚洲人女性非吸烟者腺癌者 EGFR突变用药总结 2020 3 20 49 抗血管生成治疗药物 AVASTIN 贝伐单抗 bevacizumab VEGF受体拮抗剂在2005年ASCO年会上已作为肠癌和非小细胞肺癌的一线治疗药物 SU5416 Thalidomide Endostatin AngiostatinSU11248 sunitinibmalate ZD6474具有抗EGFR和抗VEGFR双重作用BIBF1120tripleangiokinaseinhibitor VEGFRs PDGFRs FGFRs VEGFBlebbingofendothelialcellVEGFreceptor 2020 3 20 50 多靶点药物联合应用 CombinationTargetedRegimens MultitargetedInhibitor 2020 3 20 51 你会什么 你给病人选择什么 2020 3 20 52 恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题 盲目性较大 缺乏有说服力的研究结果综合治疗中各种手段的合理应用尚有很大的困难作为综合治疗的组成部分 某些方法尚不够成熟 2020 3 20 53 恶性肿瘤多学科综合治疗的发展趋向 加强了有关细