第二节 肾病综合症.ppt

第七章肾系疾病 第二节肾病综合征 1 肾病综合征 概述 一 概述1 定义 肾病综合征 简称肾病 是一组由多种病因引起的临床症候群 以大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症及不同程度的水肿为主要特征 2 发病情况 年龄 多发于2 8岁小儿 以2 5岁为发病高峰 性别 男多于女 预后 部分患儿因多次复发 病程迁延 部分难治性肾病最终发展成慢性肾衰甚至死亡 2 肾病综合征 概述 3 范围 属中医学 水肿 范畴 且多属阴水 以肺脾肾三脏虚弱为本 尤以脾肾亏虚为主 4 分类按病因 先天性 原发性和继发性3类 按临床 原发性肾病分为单纯型和肾炎型 按病理 微小病变性 系膜增殖性 膜性 膜增殖性及局灶硬化等 3 第二节肾病综合征 4 病因病机 病因 禀赋不足 久病体虚 感受外邪 致肺脾肾三脏亏虚 病机 肺脾肾三脏功能虚弱 气化 运化失常 水液停聚 封藏失职 精微外泄 病位 肺脾肾 以脾肾为主 病性 本虚标实 本虚为肺脾肾三脏气 阴 阳亏虚 标实为外邪 水湿 湿浊 湿热 血瘀 5 三 临床诊断1 诊断要点 1 单纯型肾病 具备四大特征 全身水肿 大量蛋白尿 尿蛋白定性常在 以上 24小时尿蛋白定量 0 1g kg 低蛋白血症 血浆白蛋白 儿童 30g L 婴儿 25g L 高胆固醇血症 血浆胆固醇 儿童 5 7mmol L 婴儿 5 2mmol L 其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件 6 第二节肾病综合征 2 肾炎型肾病 除单纯型肾病四大特征外 还具有以下四项中之一项或多项 明显血尿 尿中红细胞 10个 HP 见于2周内3次离心尿标本 高血压持续或反复出现 学龄儿童血压 130 90mmHg 17 3 12kPa 学龄前儿童血压 120 80mmHg 16 0 10 7kPa 并排除激素所致者 持续性氮质血症 血尿素氮 10 7mmol L 并排除血容量不足所致者 血总补体量 CH50 或血C3反复降低 7 8 9 第二节肾病综合征 2 鉴别诊断 1 急性肾小球肾炎相同点 均以浮肿及尿改变为主要特征 不同点 肾病综合征 三高一低 以蛋白尿为主 浮肿多为指陷性 急性肾炎 浮肿 血尿 高血压 以血尿为主 浮肿多为非指陷性 10 肾病综合征 鉴别诊断 2 营养性水肿 严重的营养不良与肾病均可见指凹性浮肿 小便短少 低蛋白血症 但肾病有大量蛋白尿 而营养性水肿无尿检异常 且有形体渐消瘦等营养不良病史 3 心源性水肿 严重的心脏病也可出现浮肿 以下垂部位明显 但呈上行性加重 有心脏病史及心衰症状和体征而无大量蛋白尿 4 肝性腹水 肾病水肿严重时可出现腹水 此时应与肝性腹水相鉴别 肝性腹水以腹部胀满有水 腹壁青筋暴露为特征 其他部位无明显浮肿或仅有轻度浮肿 有肝病史而无大量蛋白尿 病变部位主要在肝 11 肾病综合征 辨证论治 四 辨证论治1 辨证要点 首先区分标证与本证 权衡轻重 本证 以正虚为主 有肺脾气虚 脾肾阳虚 肝肾阴虚及气阴两虚 初期 水肿期及恢复期多以阳虚 气虚为主 难治 不愈及激素使用者以阴虚或气阴两虚为主 标实 以邪实为患 有外感 湿热 水湿 血瘀 湿浊之分 临床以外感 湿热 瘀血多见 水湿主要见于明显水肿期 湿浊则多见于病情较重或病程晚期 12 肾病综合征 辨证论治 在肾病的发病与发展过程中 本虚与标实之间是相互影响 相互作用 因虚致实 因实致虚 表现出虚实寒热错杂 病情反复 迁延不愈的临床特点 尤其难治性病例更为突出 肾病有难治易治之分 难易主要根据其分型 对药物 包括激素 的反应 病程及复发情况来进行识别 易治者 多为单纯型 对药物反应敏感 病程短 治疗后短期未反复或未复发者 难治者则多为肾炎型 药物反应不敏感 病程较长 或治疗后仍频繁反复及复发不愈者 13 肾病综合征 辨证论治 2 治疗原则扶正培本为主 重在益气健脾补肾 调理阴阳 同时注意配合宣肺 利水 清热 化瘀 化湿 降浊等祛邪之法以治其标 注 单纯中药治疗效果欠佳者 应配合必要的西药等综合治疗 对肾病之重症 出现水凌心肺 邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证 应结合西药抢救治疗 本病的疗程较长 一般认为在尿蛋白消失后 仍应巩固治疗半年以上 难治病例常需一年或更长时间 尤其配合应用激素类药物时 应逐渐减量 切忌骤停 以防反跳 引起肾病复发 14 2 证治分类 1 本证 肺脾气虚证候 本证多由外感而诱发 以头面肿甚 自汗出 易感冒 纳呆便溏 自汗气短乏力为特点 治法 益气健脾 宣肺利水 方药 防己黄芪汤合五苓散加减 常自汗出而易感冒者应重用黄芪 加防风 牡蛎 取玉屏风散之意 益气固表 15 脾肾阳虚证候 临床以高度浮肿 面白无华 畏寒肢冷 小便短少不利为辨证要点 治法 温肾健脾 化气行水 方药 偏肾阳虚 真武汤合黄芪桂枝五物汤加减 偏脾阳虚 实脾饮加减 可加五苓散通阳利水 16 肝肾阴虚证候 多见于大量使用激素致阴虚火旺者 临床以头痛头晕 心烦易怒 手足心热 口干咽燥 舌红少苔为特征 水肿可有可无 治法 滋阴补肾 平肝潜阳 方药 知柏地黄丸加减 可加女贞子 旱莲草滋阴清热泻火 17 气阴两虚证候 本证多见于病程较久 或反复发作 或长期 反复使用激素后 其水肿或重或轻或无 治法 益气养阴 化湿清热 方药 六味地黄丸加黄芪 玉屏风 18 2 标证 外感风邪证候 多见于肾病的急性发作之始 包括风寒 风热 风邪闭肺等 治法方药 外感风寒 辛温宣肺祛风 麻黄汤加减或杏苏散加减 外感风热 辛凉宣肺祛风 银翘散加减 风邪闭肺 宣肺开闭 19 水湿证候 全身广泛浮肿 腹水 胸水 治法 一般从主证治法 短期采用补气健脾 逐水消肿法 方药 防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减 当单纯中药不能奏效时 可配合西药利尿剂短期应用 20 湿热证候 上焦湿热以皮肤疮毒为特征 中焦湿热以口粘口苦 脘闷纳差 苔黄腻为主症 下焦湿热以小便频数不爽 量少 尿痛 小腹坠胀不适等为特点 治法方药 上焦湿热 清热解毒 五味消毒饮加减 中焦湿热 清热解毒 化浊利湿 甘露消毒丹加减 下焦湿热 清热利湿 八正散加减 21 血瘀证候 血瘀也为肾病综合征常见的标证 可见于病程的各阶段 尤多见于难治病例或长期足量用激素之后 临床以面色晦暗 唇暗舌紫 有瘀点瘀斑为特点 治法 活血化瘀 方药 桃红四物汤加减 22 湿浊证候 本证多见于脾肾衰竭 临床以恶心呕吐 纳差 身重困倦或精神萎靡 血尿素氮 血肌酐增高为辨证要点 治法 利湿降浊 方药 温胆汤加减 23 五 西医疗法 1 对症治疗