肠瘘的护理新进展PPT课件.ppt

肠瘘的护理新进展 普外科吴圣芳 1 概念 肠瘘是指肠与其他空腔脏器 或肠与腹腔 腹壁外存在异常的通道 肠内容物经此通道进入其他空腔脏器 体腔或体表 引起感染 体液丧失 内稳态失衡 器官功能受损及营养不良等病理生理改变 并发症多 处理难度大 死亡率高 2 分类 一 按原因分类 先天性 脐肠瘘病理性 腹腔或肠道感染 肠道缺血性疾病创伤性 腹部手术或创伤引起的并发症治疗性 空肠造瘘 结肠直肠造瘘二 按肠腔是否与体表想通分类 肠外瘘 肠瘘穿破腹壁与外界相通的为外瘘 如小肠瘘 结肠瘘 肠内瘘 与其它空腔脏器相通 肠内容物不流出腹壁外者称内瘘 如胆囊十二指肠瘘 胃结肠瘘 3 分类 三 按肠道连续性是否存在分类 1 侧瘘 瘘口小 部分肠壁缺失 肠腔仍保持连续性2 端瘘 完全瘘 完全中断 肠道无连续性四 按瘘管所在位置分类 1 高位瘘 距屈氏韧带100厘米以内的消化道瘘如胃十二指肠瘘 十二指肠空肠瘘2 低位瘘 距屈氏韧带100厘米以下的消化道瘘如空肠下段瘘 回肠瘘 结肠瘘 4 病因 1 手术2 创伤3 腹腔感染4 恶性肿瘤5 放射线损伤6 化疗7 感染性疾病 5 病理改变分期 1 腹膜炎期2 局限性脓肿期3 瘘管形成期4 瘘管闭合期 6 病理生理 1 高位电解质紊乱重 低位感染重水电解质 酸碱平衡失调营养不良消化液腐蚀与感染 7 临床表现 一 腹腔感染1 常发生在腹部手术特别是胃肠道手术后2 7天 胃肠道功能未恢复 2 患者有恶心 呕吐 腹胀 3 无排气排便或大便次数增多 为水样稀便 量少 解便后依然腹胀不适 4 体温持续 38 心率 100次 分 5 体征 腹胀 腹部局限或弥漫性压痛 但一般肌紧张不明显 二 肠内容物排出1 切口处红肿 破溃 排出多量脓性液体 初为脓性 继为脓血性 1 2天后即为肠内容物 2 原来留置的引流管内引出含有胆汁或食物残渣的消化液 3 高位小肠瘘排出液量多 质稀薄 含胆汁和胰液 4 低位瘘排出液量较少 稠厚 但瘘远侧有梗阻时排液量也较多 8 临床表现 三 内稳态失衡1 脱水 2 电解质紊乱 3 酸碱平衡紊乱 四 营养不良一般在2 3周内很快出现 表现为 消瘦 低蛋白血症 贫血 恶液质 五 瘘口周围皮肤炎表现为瘘口周围皮肤出现潮红 糜烂 疼痛 经久不愈 六 全身脓毒血症及败血症 七 多器官功能衰竭 9 辅助检查 一 实验室检查 1 血常规 RBC HB WBC N 2 肝功能检查 GPT GOT 胆红素 3 电解质检查 低钾低钠4 营养不良指标检查 血清蛋白 转铁蛋白 淋巴细胞计数均下降 10 特殊检查及影像学检查 一 特殊检查 1 口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置2 瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤二 影像学检查 1 B超 CT检查 腹部平片2 瘘管造影3 胃肠道钡剂造影 11 治疗原则 1 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱2 控制感染 有效冲洗和充分引流3 营养支持4 加强瘘口护理5 维护重要器官功能和防治并发症6 基本方法 吸引 封堵 12 手术方式 肠段部分切除吻合术和肠段部分楔形切除缝合术 方法是切除包括肠瘘在内的楔形肠壁或部分肠管后行肠吻合 这是最常用 效果最好的一种方式 其手术创伤小 损失肠管少 适用于大多数空肠瘘 回肠瘘和结肠瘘 肠瘘修补术和小肠浆膜补片覆盖术 包括带蒂肠浆肌层片覆盖修补术和肠襻浆膜层覆盖修补术 肠瘘旷置术 适用于粘连严重 无法进行肠瘘部肠襻分离的肠瘘 13 手术方式 A 瘘口的远近侧肠管侧侧吻合 仅在远 近侧肠管游离困难时选用 B 近侧肠管切断 近瘘的一端封闭 另一端与远侧肠段行端侧吻合 C 远 近侧肠段切断 近瘘的两残端封闭 另两端作对端吻合 这种方式转流效果较好 此较常用 十二指肠空肠Roux Y式吻合术 当十二指肠瘘的瘘口较大 切除缝合有困难时 可以将空肠上提与十二指肠瘘作端端或端侧吻合术 使十二指肠液进入空肠 其他肠瘘的治疗方式 包括瘘管切除 切开引流和肠造口术等方法 14 肠瘘治疗护理的新进展 一 治疗策略的改变 1 先行控制感染 营养支持等处理 70年代以前首选治疗为紧急手术修补肠瘘 70年代以后则首选控制感染与营养支持 手术治疗为最后的选择措施 2 营养支持的应用与护理 强调肠外营养支持与肠内营养支持的并重3 应用促进组织愈合的制剂 生长激素的应用 促进蛋白质合成 促进组织愈合 15 护理措施 一 非手术治疗护理 1 一般护理 作好心理护理 增强患者对疾病治疗的信心 2 禁食禁饮 胃肠减压 回输引流的消化液 静脉输液 维持体液平衡 3 加强监测 严密观察患者病情变化 准确记录 4 做好基础护理 鼓励有效咳嗽排痰 协助翻身 加强口腔护理 防止并发症 16 护理措施 二 控制感染 1 取低半坐卧位 有利于引流和呼吸 2 做好负压吸引和灌洗的护理 a正确安置引流管和滴液管的位置 保持引流管通畅 b调节负压4 6 6kPa 每天用等渗盐水冲洗 量为2000 4000ml 温度30 40度 速度40 60滴 分 C做好观察与记录3 合理应用抗生素 2 17 护理措施 三 营养支持 1 早期行完全胃肠外营养 优先选择中心静脉 2 肠道功能恢复时应用肠道外营养与肠道内营养并举 肠内营养时应由少到多 循序渐进 3 两者均需注意无菌操作 合理控制滴速与量 四 做好造瘘口周围皮肤的护理 1 及时清除溢出的肠液 敞露瘘口 保持干燥 2 造瘘口周围涂抹氧化锌软膏 保护局部皮肤 18 并发症的预防和护理 胃肠道或瘘口出血 原因是消化液腐蚀瘘附近组织和血管 胃肠黏膜糜烂 应激性溃疡 一旦发生应安慰病人 局部应用血管收缩剂止血 做好病情监测 有效的预防措施是充分引流漏出的肠液 有效的控制感染 肝肾功能障碍 体液失衡 循环血量减少 腹腔内感染是引起肝 肾功能障碍的主要原因 应定期复查肝肾功能 记出入液量 合理输液 及时纠正水电解质失衡 有效控制感染 减少毒素吸收 以预防肝 肾功能障碍 19 并发症的预防和护理 腹腔感染及肠瘘 术前3 5天禁食 口服肠道不吸收抗菌药物 术日晨从肛门和瘘口作清洁灌肠 充分做好肠道准备 术后加强营养 合理应用抗生素 做好引流管的护理 加强病情观察 及早发现及早处理 粘连性肠梗阻 注意取合适体位 鼓励术后早期活动 加强病情观察 有梗阻症状时及早报告医生做对症处理 20 健康教育 1 指导病人进食 开始进食时以低脂 适量蛋白质 高糖类