眩晕诊疗常规-吴彦忠PPT课件.ppt

眩晕诊疗常规 神经内科吴彦忠 1 一 诊断要点 应首先明确是否为眩晕 区别是周围性还是中枢性眩晕 同时结合年龄 既往史 用药史等综合判断选择必要的辅助检查以明确诊断 2 1辨别真性眩晕与假性眩晕 真性眩晕 由迷路或前庭神经病变引起 多为急性发作的自身旋转或周围物体旋转的感觉 均伴有不同程度的恶心 呕吐 面色苍白等植物神经症状及眼震 共济失调等 多为耳源性 脑源性疾病 假性眩晕 仅有头昏或站立不稳感 而无自身或周围物体旋转感 亦无其他伴发症状 多见全身疾病 精神心理性疾病 3 2 辨别眩晕类型 1 周围性眩晕特点 1眩晕呈发作性 持续时间短 亦可自行缓解 常反复发作 2眩晕症状重 常伴耳蜗受损症状 耳鸣听力减退 3植物神经症状明显 恶心呕吐面色苍白出汗血压下降等 4眼震细小 多为水平水平加旋转眼震 无垂直 5无意识障碍或其他相关神经系统体征 6变温试验可出现前庭重振现象 4 2 中枢性眩晕特点 1眩晕可为旋转性或非旋转性 持续时间较长 可数天数周或数月 2眩晕程度一般较轻 可有进行性加重 耳鸣 听力减退不明显 3植物神经症状少且不明显 4眼震粗大 方向多变 可垂直性 多自发性 持续时间长 5多伴相关神经系统症状 体征 6变温试验为冷热反应分离 5 3 全身性其他因素的眩晕 1源于全身疾病 严重贫血血压异常心律不齐心梗早期阿 斯综合症低血糖尿毒症肝病精神心理障碍药物等 2多无真正旋转感 3多不伴听力减退 眼震 耳鸣亦不见 4持续时间与原发疾病相关 多有原发疾病的相关症状和体征 6 4 生理性眩晕 晕车 恐高症 特殊环境出现的眩晕 7 3 相关病史询问 1 眩晕发作前情况 感染史用药史 耳毒性药抗癫痫药酒精等 精神情绪睡眠等 既往是否有中耳炎迷路炎颅内感染外伤高血压尿毒症等相关病史 8 2 眩晕发作情况 1 突然发病还是缓慢起病 是夜间还是晨起病 2首次发病还是反复发病 3 何种情况下发病 体位改变 扭颈或某种特殊体位发病 4 眩晕形式是旋转还是非旋转的 5 强度能否忍受 意识是否清楚 6 睁闭眼 声光刺激 变换体位时对眩晕的影响 9 3 眩晕伴发症状 1 自主神经症状 血压变化出汗恶心呕吐面色苍白腹泻 2 耳部症状 耳鸣耳聋耳闷胀感 3 眼部症状 复视视物模糊黒蒙 4 颈部症状 颈 肩疼痛上肢麻木活动受限 5 神经系统症状 头痛意识障碍运动及感觉障碍语言或构音障碍 10 4 查体 1 一般检查 体温脉搏双侧血压有无强迫头位外伤头颈发育异常 2 前庭功能检查 直立倾倒实验原地踏步实验 3 五官科检查 眼部耳部鼓膜乳突听力及音叉实验 4 颈部检查 颈外伤颈部畸形 扭颈实验 5 神经系统检查 重点查意识精神眼震共济运动病理征脑膜刺激征眼底检查等 6 相关全身疾病针对性诊查 11 眩晕分级 0级 无眩晕发作或发作已停止 1级 眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响 2级 发作中日常生活被迫停止 过后很快完全恢复 3级 发作过后大部分日常生活能自理 4级 发作过后大部分日常生活不能自理 5级 发作过后全部日常生活不能自理 且需别人帮助 12 5 眩晕的定位诊断 按惯例应尽可能用一个病灶解释所有临床现象 但临床多病灶情况亦不少见 故值得注意 1 耳源性眩晕 系迷路半规管病变所致 眼震水平性 自主神经症状明显 眩晕在头运动和睁眼时加重 常伴病侧耳鸣 听力下降 无其他神经损害体征 13 5 眩晕的定位诊断 2前庭神经性眩晕 系前庭神经病变所致 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似 但常伴有同侧邻近的颅神经受损的症状和体征 14 5 眩晕的定位诊断 3 脑性眩晕 1 前庭神经核性眩晕 系延脑前庭神经核病变所致其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致似 但无病侧耳鸣及听力减退 常伴同侧邻近的颅神经或 和对侧运动感觉受损的症状和体征 15 5 眩晕的定位诊断 2 脑干性眩晕系脑干内前庭小脑红核丘脑束病变所致 临床较少见 病人多不能明叙述眩晕的性质 头运动和睁眼多无眩晕加重 眼震常垂直或旋转且持续时间长 恶心呕吐不明显 无病侧听力障碍 常伴同侧邻近的颅神经或 和对侧运动感觉受损的症状和体征 16 5 眩晕的定位诊断 3 大脑性眩晕 系脑颞上回前庭皮层区病变所致 眩晕与脑干性相似 无恶心呕吐听力障碍 但可伴邻近大脑受损症状和体征 常以癫痫形式发作 可有脑电异常 17 5 眩晕的定位诊断 4 小脑性眩晕 系小脑绒球 小脑结节病变所致 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕相似 无病侧耳鸣及听力障碍 但常有同侧小脑受损症状和体征 18 5 眩晕的定位诊断 4 颈性眩晕 多由颈椎增生或椎动脉病变引起的内耳迷路和前庭神经核缺血所致 除出现耳性或 和前庭神经核性眩晕外常伴颈椎增生或脱位椎动脉狭窄 19 5 眩晕的定位诊断 5 其它 导致眩晕的全身疾病精神心理障碍等病因的确定 20 6 眩晕病变的定性诊断 1 感染性 起病急或亚急性 病情于数日或数周内达到高峰 神经体征较广泛 病前或 和病中多伴有感染发热史 血象和脑脊液可有炎性反应 如耳部感染 前庭神经元炎 脑炎脑膜炎等 21 6 眩晕病变的定性诊断 2 血管性 起病急骤 病情可于数分钟 数小时或数天达到高峰 病前多有相应的血管病既往史 并可有相应的体征和影响学表现 多见于内耳迷路 椎 基动脉 大脑颞叶 小脑后下动脉缺血性病变以及脑干小脑出血等 22 6 眩晕病变的定性诊断 3 外伤性 有明显的颅脑 耳部外伤史 大多在外伤后立即或稍后眩晕发作 影像学可有骨折出血等表现 23 6 眩晕病变的定性诊断 4 占位性 起病缓慢 呈进行性加重 发作前可有神经系统症状和体征 可伴头痛 呕吐 视乳头水肿等 MIR可助于确诊 24 6 眩晕病变的定性诊断 5 中毒性 有明确毒物接触或耳毒药物应用史 职业 环境和相关化验有助诊断 25 6 眩晕病变的定性诊断 6 代谢障碍性 大多起病缓慢 具有代谢疾病以及相关化验异常 如糖尿病 尿毒症 肝胆病等 7 先天遗传性 多于幼年发病 少数可成年后发病 影像学异常可助于诊断 如扁平颅底 Chari畸形等 8 其他 如癫痫 变性病 和其它躯体性疾病等 26 7 眩晕的病因线索 1 中枢性眩晕多见于 1 脑血管病 后循环缺血 TIA及梗死 锁骨下A盗血 脑干小脑出血 2 颅内感染 脑干脑炎化脑结脑病脑耳廓带状疱疹 3 颅内占位 后颅窝桥小脑角肿瘤 四脑室肿瘤或虫 4 颈部外伤及颅颈交界区病变 颈外伤 颅底凹陷症 先天性环枕融合 寰枢关节脱位 小脑扁桃下疝等 5 药源性眩晕 酒精卡马西平苯妥英钠长期接触重金属 有机溶剂等 6 其它 癫痫 多发性硬化症 偏头痛性眩晕 副肿瘤综合症等 27 7 眩晕的病因线索 2 周围性眩晕多见于 1良性发作性位置性眩晕 2 前庭神经元炎 3 梅尼埃病 4 其他病因 感染 中耳炎腮腺炎化脓性或浆液性迷路炎 耳毒性药 退行性改变 代谢性疾病等 28 7 眩晕的病因线索 3 全身疾病多见于 1 代谢性疾病 低血糖糖尿病甲减等 2 心血管疾病 严重贫血高血压低血压主动脉瓣狭窄心动过速心动过缓血管舒缩不稳等 3 药源性眩晕 酒精吗啡可待因巴比妥抗精神病抗癫痫药中毒等 4 精神性眩晕 神经衰弱焦虑症癔病等 5 其他 胃肠疾病肝病尿毒症肾炎发热性疾病等 29 8 各类眩晕性疾病的特点 1 中枢性眩晕 1 后循环缺血 卒中发病脑干小脑局灶性缺血症状 见脑血管病诊断 2 颅内占位脑干和小脑肿瘤主要表现小脑性共济失调 颅神经和交叉性锥体定位损害 桥小脑角肿瘤 听神经瘤脑膜瘤胆脂瘤 可见于小脑性共济失调面部感觉障碍外展神经麻痹面瘫等体征 3 颅内感染 脑干小脑炎症起病前有感染史脑脊液及影像检查异常 4 颈性眩晕 a眩晕伴颈痛 b眩晕发作出现于颈活动后 c颈扭曲实验多阳性 d颈影像学 30 8 各类眩晕性疾病的特点 2 周围性眩晕 1 良性发作性位置性眩晕 1眩晕发作与头位变化密切相关 2眩晕发作时间一般持续一分钟以内 3无耳蜗受损症状 无神经系统阳性体征 4眼震具有疲劳性 无疲劳的位置性眼震常提示中枢病变 31 8 各类眩晕性疾病的特点 2 前庭神经元炎 1眩晕发作多持续24h以上 2病前多有病毒感染史 3绝无耳蜗症状 4前庭功能检查示一侧前庭功能减退 5病程自限性 数周 少见复发 32 8 各类眩晕性疾病的特点 3 梅尼埃病 1 发作性眩晕两次或两次以上 可持续20分钟或数小时 2 常伴自主神经紊乱和平衡障碍绝无意识障碍 3 眩晕伴耳鸣 耳聋 耳鼓胀感 四联征 4 可有自发性眼震和 或 前庭功能异常 5 排除其他疾病 33 8 各类眩晕性疾病的特点 4 迷路炎 各类迷路炎共同表现为眩晕 呕吐 头及全身活动时加剧 听力减退 34 9 眩晕的经验性判断 1 年龄 30岁之前发病多注意先天及遗传性疾病 以及与偏头痛癫痫相关的疾病 30 50岁发病以梅尼埃病具多 50 70岁脑血管病具多 70岁以上良性发作性眩晕和脑血管病居多 2 病程及伴随症状 长期反复发作性眩晕伴眼震耳鸣听力下降多为耳源眩晕 新发病伴颅神经麻痹或肢瘫 构音障碍 共济失调多为中枢病变 35 10 眩晕的鉴别诊断 应与头昏 头晕 晕厥 低血糖和癫痫发作鉴别 36 二 辅助检查 1 急查 血常规尿常规血糖电解质心电图2 常规检查 头CT或MRI肝功能肾功能3 特殊检查 根据病情选择颈椎X线片脑脊液检查心脏彩超颈动脉彩超TCD电测听脑干诱发电位眼震图脑电图等 37 三 治疗 治疗原则 有效控制眩晕发作 明确眩晕病因 特别是恶性眩晕 针对原发病治疗 38 三 治疗 一 一般治疗 绝对卧床 舒适体位 闭目 固定头位 避免声光刺激 消除恐惧心理 暂禁食 39 三 治疗 二 前庭抑制剂 眩晕发作可选下列药物 1 安定5 10毫克静脉或肌肉注射 用于剧烈眩晕伴紧张焦虑 需观察意识状态者不用 2 异丙嗪25毫克肌注 注意发生体位性低血压 3 1 利多卡因1毫克 kg体重 100 200液体静滴或缓推 心动过缓 心脏传导障碍不用 4 眩晕停25毫克3 日苯海拉明 5 那洛酮0 8 1 2静滴 6 培他啶250 500毫升静滴 亦可加入利多卡因0 1或654 210毫克静滴 注意 眩晕发作控制后应及时停用前庭镇静剂 否则可延长前庭代偿功能 40 三 治疗 三 抗胆碱药 自主神经症状明显 恶心 呕吐 面色白 可选 1 东莨菪碱或阿托品0 3 0 5毫克肌注 2 654 210毫克 肌注或入液静点 青光眼忌用抗胆碱药 3 胃复安10毫克肌注或入液静点 4 其它可用吗丁啉或格拉斯琼等 41 三 治疗 四 改善血液循环药物 1 倍他司汀4毫克或敏使朗6毫克3 日口服或培他啶500毫升静滴 2 银杏制剂 舒血宁15 20毫升静滴 银杏达莫15 20毫升静滴 3 罂粟碱30 60毫克4 3 碳酸氢钠100 200毫升静滴1次 日 可连用5次 5 钙拮抗剂 西比灵尼莫地平症状控制后应及时停药疗程不超过1 2个月 6 中药 灯盏花素天麻素川芎嗪等 7 低分子右旋糖酐500毫升静滴 注意 疑脑梗死应慎用或不用血管扩张剂 42 三 治疗 五 改善脑代谢药 胞二磷胆碱三磷酸腺苷 六 利尿剂 双氢克尿噻乙酰唑胺5 甘油溶液口服 主要用于迷路水肿治疗 七 氧治疗 55 CO2混合氧吸入每次15分钟3次 日 八 其它 防治水电解质酸碱失衡 抗抑郁抗焦虑药等 九 特殊治疗 复位疗法手术治疗康复治疗 43 三 治疗 十 病因治疗 针对眩晕的原发病进行病因治疗 常见有 1 脑血管病 按脑血管病治疗 2 颅内感染 抗生素及抗病毒药物 无环鸟苷等 应用 3 颅内肿瘤 按手术适应症处理 44 三 治疗 4 梅尼埃病 1 急性发作期治疗 一般治疗同上 适当控制水盐摄入 镇静 2 应用前庭抑制剂和抗胆碱药物尽快控制眩晕发作和伴随症状 3 减轻迷路水肿 利尿剂 必要时使用类固醇治疗 4 改善内耳血