高风险并发症护理常规.doc

深圳龙城医院 护理部高风险并发症护理常规护理部高风险并发症护理常规目 录1、泌尿系统感染护理常规22、肠梗阻护理常规33、消化道出血护理常规54、狂躁症护理常规75、肩周炎中医护理常规96、腰椎间盘突出症护理常规117、骨质疏松症护理常规128、股骨头坏死护理常规149、下肢深静脉血栓护理常规1510、股性关节炎护理常规1811、胃炎护理常规1912、急性心肌梗死护理常规2013、高血压危象护理常规2314、呼吸衰竭护理常规2515、糖尿病痛症酸中毒2716、低血糖护理常规28泌尿系感染护理常规疾病概述泌尿系感染简称尿路感染，是由细菌等微生物直接侵袭入尿路所引起的炎症。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指的是肾盂肾炎，下尿路感染主要指膀胱炎。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎表现为膀胱刺激征及全身感染症状如寒战、发热、消化道症状等。膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶尔有血尿，低热，腰酸等。一般护理（一）按内科泌尿系统疾病常规护理（二）尿路刺激症状明显者及急性发作期应卧床休息（三）饮食护理给予高热量、高维生素和易消化的食物，鼓励患者多饮水，每天摄入量不应低于2000ml，保证每天尿量1500ml以上。必要时静脉输液以保证入量。（四）心理护理向患者做好解释工作，以减轻其紧张、恐惧等不良心理反应。专科护理（一）病情观察检测生命征尤其是体温的变化，高热者做好降温护理，同时观察尿路刺激症和腰、腹痛的性质、部位、程度等变化。如经治疗后高热不退、腰痛加剧应注意是否出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症；如出现血压降低、脉搏速弱、皮肤湿冷、谵妄或昏迷等表现，应警惕中毒性休克的发生。（二）中段尿培养最好在使用看感染治疗之前或停药5d之后留取标本，留取尿标本选无菌操作取清晨第一次（尿液在膀胱停留6h以上）新鲜的中段尿液，尿标本中勿混入消毒药物，女性患者注意勿混入白带。（三）按医嘱给予抗感染和碱化尿液等治疗。健康教育（一）向患者讲述本病常识，坚持治疗及定期复诊的重要性。积极治疗一些易感因素，如尿路结石。（二）向患者及家属讲解保持会阴部清洁的重要性。保持良好的卫生习惯，尤其是女婴、孕妇、经期妇女。平时多饮水，勤排尿。（三）注意饮食营养，生活规律，劳逸结合，提高机体抵抗力。（四）急性尿路感染患者要坚持治疗，在症状消失、尿液检查阴性后，仍需按医嘱坚持服药，并继续每周尿常规检查，连续2-3周。慢性尿路感染反复急性发作时除按急性期治疗护理外，还应寻找反复发作原因。（五）留置尿管者告知和知道保持会阴部清洁，引流袋必须低于膀胱水平面以防反流，定期排空和更换引流袋，定期到医院更换尿管。肠梗阻护理常规疾病概述肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，是常见急腹症、多发病。肠梗阻共同的症状是腹痛、呕吐、停止排气排便。但由于梗阻的部位、梗阻的性质、有无血液循环障碍而使临床表现、疾病的治疗方案及疾病的转归有很大不同。 一般护理（一）心理护理由于患者发病突然，极度痛苦，已产生焦虑，恐惧的心理，应多关心体贴患者，耐心做好解释安慰工作。（二）饮食护理暂禁食、禁水，待患者有排气、排便，腹胀消失后可进流质饮食，忌食易产气的豆类、甜食、牛奶等。饮食应循序渐进。（三）体位生命体征平稳者可半坐卧位，以减轻对膈肌的压迫，从而减轻腹胀。 专科护理（一）并行观察如持续性腹痛伴阵发性加重，腹膜刺激征的出现，呕吐物呈血色或棕色，这些都提示有绞窄性肠梗阻，应及时做好急性手术前的准备。（二）胃肠减压的护理胃肠减压是治疗肠梗阻重要措施之一，因插管过程较难受，要向患者耐心解释，取得合作。插管时动作轻柔，嘱患者做吞咽动作，如出现呛咳、呼吸困难、发绀是，则可能四误入气管应立即拔出。胃管长度以鼻尖到耳垂加到剑突的长度，做好记录。为减轻胃管对胃黏膜的刺激，可每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴数滴石蜡油。每日密切观察引流的颜色及量，保持通畅。（三）呕吐的护理肠梗阻的患者都有不同程度的呕吐，因梗阻类型不同。应掌握不同类型的呕吐特点。如高位肠梗阻呕吐出现早，呕吐物为胃液，低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物为粪样物。绞窄性肠梗阻呕吐物呈棕褐色或血性。发现异常及时报告医生。呕吐时嘱患者坐起或头偏向一侧，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息，及时清除口腔呕吐物，保持口腔洁净。（四）其他 肠梗阻患者由于不能进食及频繁呕吐导致水分和电解质大量丢失，从而造成严重脱水、电解质混乱和严重的代谢性酸中毒，严重的可发生低血容量性休克，要根据患者的严重程度确定补液量和速度。准确地记录24h出入量由于患者多有不同程度腹痛，为防止掩盖病情金庸止痛药，可遵医嘱给予阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类药物，应向患者做好解释工作。健康教育（一）注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯，不是不洁净的食物。特别是有腹部外伤史及手术史的患者英尺易消化无刺激性食物，不暴饮暴食，进食后不做剧烈运动。（二）对于手术后患者，如病情允许应早日下床活动，促使肠蠕动恢复，避免肠粘连。（三）保持大便通畅老年肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓泻剂，必要时灌肠，促进排便。如有腹痛消化道出血护理常规疾病概述消化道出血是临床常见严重的症状。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠回肠盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段控场以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。大量出血一般指数分钟或数小时内的失血量超过1000ml或占循环血容量的20%及以上者。上消化道大量出血为临床常见的急重症，其主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的机型在周围循环衰竭。一般护理（一）卧床休息，保持病室安静，整洁。去枕平卧，头侧向一侧；立即建立有效的静脉通道，紧急备血、输血，尽快补充血容量；备好吸引器，保持呼吸道通畅，给养，安定患者情绪。准备床边急诊内镜、三腔二囊管抢救物品。（二）饮食遵医嘱严格控制，向患者解释控制饮食的目的及饮食对疾病的影响，出血活动期禁食。（三）准确记录24h出入量。（四）有引流管的患者，要观察引流物的颜色、性质并记录。（五）保证静脉输液通畅，监测生命体征。如患者出现烦躁不安、出冷汗、四肢凉、血压下降、脉快而弱、肠鸣音活跃，则为活动性出血的指征，应通知医生，并保持静脉通路通畅。（六）卧床期间注意皮肤护理。（七）遵医嘱使用止血药，并严密观察用药效果。 专科护理（一）观察呕吐及便血量、颜色、性质。发现出血，立即通知医生，并及时抽血送血型鉴定及做交叉配血实验。备好急救药品及物品，如氧气、双气囊三腔管及吸引设备。（二）如患者出血减少，出血颜色由鲜血转为暗红色，生命体征趋于平稳，则提示病情好转。（三）观察每小时的尿量，周围静脉尤其是颈静脉的充盈情况，皮肤和甲床的色泽、肢体温湿度。（四）出血活动期有剧烈呕吐应禁食，溃疡病出血可予温凉的清流质饮食，以中和胃酸。大便转黄后予以少渣半流质饮食。（五）密切观察病情变化及生命体征变化。发现患者面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降等，应立即通知医生，并迅速采取以下急救措施。1、取平卧位，头及双下肢太高15度-30度，以增高加回心血量。2、保持呼吸道通畅，注意保暖。3、保持静脉输液通畅，必要时行静脉切开。4、 每小时记录血压、脉搏、呼吸、输入液量、出血量及尿量。（一）遵医嘱输入血浆代用品、中分子右旋糖酐或新鲜血液，以补充血容量。（二）严密观察出血量、出血速度及大便的颜色、性质和量，并留取标本送检。（三） 做好特别记录，为了解病情和制订治疗方案提供依据。（四） 反复大量出血难以止血者需要做手术治疗时，应做好术前准备。（五）三腔二囊管压迫止血的护理。1、插管前准备 检查胃囊及食管有无漏气，充气是否均匀，胃囊、食管囊做好标记，用石蜡油润滑官腔及气囊，并做好患者的心理护理。2、插管时 嘱患者口服石蜡油10-20ml后从鼻腔下管，插管15cm做吞咽动作以免损伤咽部黏膜或误入气管，插到55-65cm时抽取胃内容物，确保在胃内后给胃气囊充气150-200ml，压力6.5KPa，缓慢牵拉至床尾牵引架上，连接一个500ml生理盐水瓶，食管囊充气100ml，压力位5.3KPa。3、插管后 每间隔2h测力，如有变化，考虑气囊漏气。应拔管重新置管，每隔2h放气观察，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死，取下重物时，先放食管囊再放胃囊，以免管腔脱出引起窒息。经常巡视患者，如有呼吸困难、胸前区不适、窒息感，应立即放气观察，必要时，剪断管腔。4、拔管前 放气管插12h，无出血，口服石蜡油20ml防止气囊与粘膜粘连。5、拔管后 给与营养丰富、易消化、无刺激流食，少食多餐，限制钠的摄入。健康教育（一） 保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病。（二） 注意饮食卫生、合理安排作息时间（三） 适当的体育锻炼、增强体质（四） 禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物（五） 在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合（六）忌用可诱发或加重溃疡症状，甚至引起并发症的药物如水杨酸类、；利血平、保泰松等。 狂躁症护理常规疾病概述躁狂症是躁狂抑郁症的一种发作形式。遗传因素、体质因素、中枢神经介质的功能及代谢异常、精神因素都是躁狂症的诱发因素，躁狂症是一种情感性精神障碍，多发生在20岁左右的青春期，躁狂症的发病通常急骤起病，病程短，而且预后良好，基本都能恢复到原先的正常状态。一般护理 （一）提供安全和安静和环境 患者很易受到环境方面的影响，而更加躁动不安。提供一个较宽大的空间，室内物品要求简化以避免患者兴奋毁物。同时注意室内的物品颜色淡雅。整洁，常具有镇静作用，以保证患者安全和情绪稳定。（二）.接触注意方法 在与精神狂躁症患者接触、交谈时，要讲究方式方法，态度要和蔼、亲切、有耐心，对话多的病人尽量不要与病人过多地交谈或争论，更不能因病人有夸大言语而讽刺、嘲笑他。（三）注意饮食调节 兴奋、躁动的患者常因“忙忙碌碌”而“废寝忘食”，饥饿过度时又会出现暴食暴饮，不注意饮食卫生。所以，尤其要做好精神狂躁症患者的饮食护理，督促病人按时进餐。专科护理（一）营造良好氛围 精神狂躁症患者的房间色彩宜用冷色调，如绿、蓝色为好，房间布置也以简单、清雅为好，听音乐时也应尽量放一些节奏舒缓的小夜曲或轻音乐，不宜放节奏过于激烈的乐曲，以免引起患者兴奋。（二）适度娱乐活动 对一般程度的兴奋性较高的精神狂躁症患者，不必限制其活动，如在家里搞清洁卫生、整理内务、洗衣服、种花、种菜等，使病人的精力和体力得到一定的宣泄和消耗，并在药物配合下，增加睡眠时间。（三）防范冲动行为 精神狂躁症患者由于情绪不稳、激惹性高，容易出现冲动行为，家属必须做好防范工作。一方面要避免激惹患者，以免引起冲动、伤人行为;另一方面尽量不让患者外出，以免提高兴奋程度。（四）在个人卫生方面，如协助洗漱、洗澡、洗头等，督促更洗衣服，保持床铺干净，女病人月经期应协助护理。 健康教育1、维持适当的营养、休息和个人卫生 患者由于过度忙碌于他认为有意义的活动，而忽略了最基本的生理上的需求。高营养、容易携带进食的食物，并以少量多餐的方式维持所需的营养与水分。同时合理地安排活动、休息和睡眠的时间。维持适当的穿着及个人卫生。 2、参与建设性活动，以发泄过剩的精力。往往自觉精力旺盛，加之急躁不安、自控力差、易激惹、容易使精力发泄变成破坏性行为。正面引导做不需要专心，又无竞争性的活动，如参加工娱治疗、打球、跑步、拔河比赛、擦地板等活动并加以鼓励和肯定。增加自我控制能力，方能达到治疗效果。3、认识自己的疾病，同时学习新的应对技巧。4、对一般兴奋性较高的病人，不必限制其活动，如在家里搞清洁卫生、整理内务、洗衣服、种花、种菜等，使病人的精力和体力得到一定的宣泄和消耗，并在药物的配合下，增加睡眠时间。另外，也可根据病人的爱好，引导做一些文娱活动，如下棋、绘画、书法、唱歌。注意事项当心情感到烦躁时，少吃容易上火的食物，保持乐观向上的心情，必须要发泄时，及时大喊几声或者摔几个破罐子、打几拳沙袋，这样对调节心情很有好处。肩周炎中医护理常规疾病概述肩周炎是由于肩关节周围的筋膜发生病变或损伤而引起的一种病症，以肩关节疼痛、功能障碍、肌肉萎缩为临床特点。一般护理1、按中医骨伤科一般护理常规进行。2、保持病房整洁、安静、空气清新，温湿度适宜。专科护理1.骨膜压揉（1） 做好心理护理，讲解治疗原则和方法，消除患者紧张情绪，取得配合。（2）手法治疗后应卧床休息，24小时内避免进行热疗。（3）避免久坐久站，避免负重，注意休息。2.小针刀（1）操作前做好解释工作，介绍针刀的治疗原则及注意事项。消除患者紧张情绪，配合治疗。选择合理体位，方便操作，注意保暖。（2）严格无菌技术操作，以防感染。（3）治疗完毕后保持伤口处清洁干燥，观察伤口有无渗血，渗液，及时更换创可贴。（4）密切观察患者反映，若出现头晕目眩，面色苍白等情况，应立即停止操作，平卧休息，给予相应处理。（5）疲劳或未进食者应休息或进食后再治疗。3.辩证选择口服中药汤剂或中成药、口服前向患者讲解中药汤剂的作用，说明用 法=及注意事项。 、药液温度不宜过低，宜温服，根据病情和药物性质选择餐前或餐用，避免因此带来的胃部不适。、服药期间禁辛辣油腻之食，禁烟酒。保持心情愉快。4.中药熏蒸 选择好治疗部位，向患者讲解治疗原理及目的，能够活血化瘀，通络止痛。 根据熏蒸的部位选择合适的体位，暴露局部皮肤，观察患者的反应，及时询问患者主观感觉，避免烫伤，注意保暖。 熏蒸一般每日一次，每次2030分钟，也可视病情每日两次。 避免弄脏患者衣物及床单。5.针灸治疗。 操作前向患者说明针刺的目的及注意事项，取得患者的配合。 一般取坐位，暴露患肩及上肢皮肤。初次针灸者可取侧卧位，患肢朝上。 用止血钳夹一消毒棉球，逐个消毒要针刺的穴位。取肩髃、肩髎、肩井、肩贞、阿是穴、曲池、合谷、条口透承山穴。 告知患者留针期间避免更换体位，以免出现滞针、弯针、折针等情况。 留针30min左右后出针，用干棉球按压每个穴位数秒。 治疗时间每天或隔天一次，以10次为一疗程，共23个疗程。6.肩关节臭氧注射治疗（1）不适及操作前向患者讲解治疗的目的及注意事项，做好心理护理，消除其恐惧心理，积极的配合治疗。（2）根据治疗部位选择合理的体位，注意保暖。（3）治疗后卧床休息半小时，注意观察伤口部位的情况，有无红肿等，及时更换创可贴。（4）询问患者的主观感觉，如有不适及时处理。7.物理疗法（红外、中频、神灯）（1）使用理疗仪器前向患者说明其原理与功效，注意事项。选择舒适的体位，注意保暖。（2）治疗过程中询问患者感觉，避免烫伤。并嘱其不可随意调节机器工作时间及状态。（3）治疗完毕后多休息，多饮温开水。健康指导（1）消除恐惧，告诉病人肩周炎是可防可治，树立战胜疾病的信心。（2）注意肩关节局部保暖，随气候变化随时增减衣服，避免受寒受风及久居潮湿之地。（3）避免过度劳累及提重物。（4）要加强身体各关节的活动和户外锻炼，注意安全，防止意外损伤。（5）要加强营养，可适当多吃富含钙、磷，具有补益肝肾、滋养筋脉之食物，饮食调养以补肝肾、养筋脉为根本，做到合理搭配、对症进食，饮食有度、防止偏食。根据病情的需要还可选用药膳、药酒等进行调治。 （6）加强功能锻炼，如：划圈法、爬墙摸高、体后拉手等。应以持之以恒、循序渐进、量力而行为原则。腰椎间盘突出症护理常规疾病概述 腰椎间盘突出症因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫脊神经根所致。以腰腿痛为 主要临床表现。好发部位为腰4、腰5、骶1等椎间盘。 一般护理 1.按中医骨伤科一般护理常规进行。 2.病情观察，做好护理记录 （1）对急性发作期的患者，观察疼痛的部位、性质、与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等情况。 （2） 推拿前嘱患者排空大小便。 （3）推拿后即用腰围固定腰部，平卧硬板床；观察腰腿疼痛情况。 （4）症状缓解后应坚持腰背肌锻炼。 （5）注意患者有无二便功能障碍，做好皮肤护理，防止湿疹、压疮的发生。 3.用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情。 4.饮食宜营养丰富，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。 5.关注患者情绪变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。专科护理 1. 非手术疗法治疗急性期患者时，应绝对平卧硬板床休息，包括饮食、大小便等均不能起床，可缓解髓核对神经根的压迫，以缓解疼痛。13周后，如症状缓解，可戴护腰下地活动。 2.手术治疗时，按骨伤科手术护理常规进行。术后遵医嘱翻身，预防并发症。 3.翻身时须保持躯干上下一致，切忌脊柱扭转或屈曲。 4.术后指导并帮助患者锻炼下肢肌肉收缩、足趾的屈伸和直腿抬高活动，防止术后神经根粘连。 健康指导 1. 宜睡硬板床。 2.注意腰背部保暖，避免因受风寒湿冷的刺激而诱发。 3. 腰围不可长期使用，通过功能锻炼来加强腰背肌的力量，以免肌肉退化、萎缩。 4. 腰部不可过度负重，取物时应避免大幅度的弯腰和旋转。骨质疏松症护理常规疾病概述 骨质疏松症(osteoporosis)是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏,表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。骨质疏松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生之前，通常无特殊临床表现。该病女性多于男性，常见于绝经后妇女和老年人。原发性骨质疏松是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨胳疾病。一般护理1饮食护理 提倡食用钙和维生素D丰富的食物，如乳制品、豆制品、虾米、鱼肝油、蛋、肝等；避免进食含磷高的食物，如红烧肉、软饮料及含磷酸盐的食物添加剂，减少烟酒和咖啡的摄入。 2休息与运动 1）增加户外活动和适当负重锻炼，如跑步、散步、网球、爬山、举重等负重锻炼可减少骨质丢失预防骨质疏松症。 2）明确诊断骨质疏松症的病人，应在医生指导下进行活动，必要时使用弹性的钢片腰托保护腰椎，有利于预防腰椎骨折的发生。专科护理1）钙剂 晚餐后或睡前服用，注意不可与绿叶蔬菜一起服用，以利充分吸收和利用；增加饮水量以减少泌尿系结石形成的机会，并防止便秘。注意定期检查血钙，根据血钙调整药量，以免形成高血钙症。 2）钙调节剂 包括降钙素、维生素D和雌激素，使用降钙素时要观察有无低血钙和甲状腺功能亢进的表现，使用雌激素时，严密监测子宫内膜的变化，注意阴道出血情况。3）性激素 停药后会出现月经样出血，此为正常现象，告诉病人不要惊慌。4）改变不良生活、饮食习惯 研究显示，OP的发生和发展与人们的生活方式有着密切的关系，不良的生活方式能加速其发生与发展，对年轻人尤其是年轻的女士，特别需注意纠正偏食、挑食、节食等不良习惯，做到营养搭配合理；避免酗酒、嗜烟、饮过量的浓茶、浓咖啡及碳酸饮料；保证充足的睡眠；增加户外活动，适当日晒。OP是一种常见的代谢性骨病，适量规律的运动、适当补充钙及维生素D营养、饮食调节等良好的生活方式是预防OP5）由于治疗时间长、收效慢、生活自理能力受到影响，因而有情绪低沉、悲观或烦躁、易激怒等负面心理。护士应与患者交朋友，应理解尊重他们，做到关心、耐心、细心，与他们建立良好的护患关系。认真倾听患者的感受，了解他们的心理活动和生活情况，对有心理问题的患者给以开导，帮助他们纠正心理失衡状态，鼓励他们参加社交活动，适当娱乐、听音乐、冥想，使情绪放松以减轻疼痛。这样不仅有利于消除患者的心理压力，减轻症状，提高疗效，促进康复，还有利于改善患者的生命质量。 健康教育 1.根据患者的文化层次，不同年龄、爱好、生活习惯等人群，做好针对性的心理疏导。帮助他们从生理、病理等角度了解OP的预防，发病机制和康复等问题，有利于保持健康的心理状态，调动机体内在的抵抗力，积极配合治疗。2.对骨质疏松患者健康教育和护理干预，选择有一定临床经验，并且熟练掌握骨质疏松症相关医学知识及健康教育方法的护理人员担当护理干预。在治疗过程中，观察并记录患者的病情变化，心理变化，知识掌握情况，并定期随访。从而有效的预防骨质疏松的发生，促进健康，提高生活质量。 股骨头坏死护理常规疾病概述股骨头坏死，是各种病变导致人体股骨头血液供应障碍，是故骨头组织里的骨细胞、骨组织发生坏死的病变，以髋关键节疼痛和跛行为主要特点。医生采用微创技术，将股骨头里面的坏死骨清除，把骨髓中分离出干细胞吸附在支架载体上，植入骨坏死区，直达股骨头软骨下。让植入的干细胞分化为成骨细胞，承担起修复骨坏死、重建股骨头结构工作的新技术，适用于股骨头坏死I、II期。一般护理（一） 按骨科疾病手术前后一般护理常规护理。（二） 评估患者手术前疼痛情况及双下肢长度。（三） 评估患者的身体状况，尤其是白蛋白、血红蛋白的水平。（四） 讲解疾病和手术的相关知识，做好术前准备及心理疏导。（五） 观察患者手术后伤口敷料渗血、渗液情况。（六）评估患者伤口疼痛情况。专科护理（一） 针对不同个体做好患者伤口疼痛护理（二）观察和记录患者肢血运情况，尤其是足背动脉搏动不过、足趾背伸趾屈活动及患肢肿胀情况。（三）抬高患肢15-30cm（四）密切观察患者有无伤口渗血、渗液情况，伤口局部有无肿胀。（五）指导患者卧床休息休息时进行踝部运动及股四头肌舒缩运动。（六）评估患者情况，指导并协助患者患肢免负重下地行走。健康教育（一） 指导患者正确使用拐杖。（二） 加强患肢肌肉功能锻炼。（三） 指导患者3个月内患肢免负重下地行走。（四）指导患者避免酗酒及定期复查。下肢深静脉血栓护理常规疾病概述下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis， DVT）是指下肢静脉内血液发生不正常的凝固，阻塞官腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，好发于下肢深静脉。若为及时治疗，将造成程度不一的慢性肾静脉功能不全。其主要发病原因有血管内壁损伤、血流缓慢、血液呈高凝状态。临床主要表现为小腿肿胀、疼痛、浅静脉扩张、Homans征阳性、患肢皮温增高、感染、溃烂。主要并发症是发生肺栓塞。一般护理（一） 按周围血管疾病一般护理常规护理（二） 多吃蔬菜、水果等富有纤维食物，保持大便通畅。（三） 避免血脂增高，忌吃高脂食物，如动物内脏、肥肉等。（四）做好心理护理患者往往担心今后不能行走而产生焦虑情绪。护士首先安慰患者，告知患者只要配合治疗和护理，就不会危及生命，并列举类成功病例，可安排与康复的患者交谈，使其安心配合治疗护理。专科护理（一）非手术治疗的护理要点 1.密切观察患肢周径及颜色的变化 如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻；颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处理。2.卧床 急性期嘱患者卧床休息10-14d，并抬高患肢，高于心脏20-30cm，以利静脉回流，减轻水肿。床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以免血栓脱落，发生肺动脉栓撒。3.避免碰撞伤肢 在护理过程中患者注意安全，严防再次碰撞伤。4.加强静脉血管的保护 急性期患者需要大量静脉扩血管，、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺2次预防浅静脉炎的发生。5.预防并发症 高热患者应加强口腔护理，黏膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石蜡油。保持皮肤清洁，经常更换体位，防止压疮发生。6.饮食护理 应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。7.逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和建立侧枝循环。8.鼓励尽早活动，以免血栓再次形成，延伸而并发肺栓塞。9.观察有无出血倾向。（二）手术治疗护理要点1.术前准备1）严格备皮，术前应沐浴，修剪趾甲。2）告诫患者戒烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩。3）予低脂、含丰富纤维素饮食，以保持大便通畅，减少因大便困难引起腹压增加，影响下肢静脉回流。4）术前应训练患者卧床排大、小便的习惯。2.术后护理1）体位，静脉手术后需抬高患肢，高于心脏20-30cm，膝关节微屈，行足背伸屈运动。2）深静脉血栓取栓术后，鼓励尽早活动，以免血栓再次形成、延伸而并发肺栓塞。3）需观察患肢远端的皮温、色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况。 4）术后继续应用抗生素，预防感染。5）应用抗凝治疗期间，除定时检测凝血时间及凝血酶原时间外，应密切观察切口、穿刺点，鼻、牙龈部有无出血及有无血尿、黑便等，必要时做尿、大便潜血检查，发现异常报告医生并及时护理6）鼓励恢复期患者逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢的活动量。健康教育（一） 戒烟（二）予低脂、多纤维的饮食、保持大便通畅，避免大便困难，造成腹压增高，影响下肢静脉血液回流（三）严格按医嘱口服抗凝药物，用药时间观察大小便颜色、皮肤黏膜情况，每周重复检查1次血常规及出凝血时间。（四）术后早期避免站立及体力劳动，卧床时仍需抬高患肢，离床活动时最好除按弹力袜，其目的是促进静脉回流，减轻下肢肿胀。康复后鼓励患者加强日常锻炼，参加适当运动，预防静脉血栓形成。（五）复查知道出院后3-6个月门诊复查，告知患者本病有后遗静脉瓣膜功能不全部的可能，若出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。股性关节炎护理常规疾病概述股性关节炎（osteoarlthritis，OA），是以关节软骨进行性消失，骨质过度增生的一种疾病。关节劳损是OA发病的基础，与创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传因素有关。临床表现为慢性关节痛、僵硬。本病好发于50岁以上的中老年人，其患病率随着年龄而增加，女性发病率高于男性。一般护理（一） 按风湿内科护理常规护理。（二） 注意关节保暖，避免关节过度劳累、负重。（三） 做好心理护理剂卫生宣教，使其配合治疗。专科护理（一） 急性期护理 减少运动，适当休息，保持良好的睡眠，按医嘱使用止痛药并观察疗效，协助生活护理。（二） 晨僵护理，详见类风湿关节炎晨僵护理措施。（三） 慢性或恢复期护理 以主动运动为主，依病情制定活动计划，以改善或防止关节功能不全和残疾，经常变换体位，做一些不是关节肿痛加剧的活动，防止关节挛缩、强直和肌肉萎缩，活动量由小到大，以次日清晨关节肿痛、乏力消失为度。（四） 物理治理护理 理疗前应检查患者皮肤情况，对有皮肤损伤的患者不宜施行理疗；不宜空腹进行理疗，防止虚脱；理疗过程中随时观察患者的反应；理疗电刺激的强度及温度应以患者感觉舒适为最佳，防止引起不良反应及皮肤损伤；中药蒸疗法应防止烫伤皮肤。健康教育（一） 注意关节保暖，每天可定时进行关节热敷、按摩或家庭理疗（二）避免关节过度劳累、负重，少爬楼梯、爬山等引起膝关节骨膜磨损的运动，可进行散步、做操等柔和于东，避免剧烈运动。（三）身体过于肥胖者应减轻体重，以免加重关节负担。（四）多吃含钙量高的食物如奶、虾皮，多晒太阳，以防止骨质疏松的发生。胃炎护理常规疾病概述胃炎是指不同病因所致胃黏膜炎症的统称，是一种常见病，可分为急性和慢性两类。急性胃炎常见的为单纯性和糜烂性两种，前者表现为上腹不适、疼痛、厌食和恶心、呕吐；后者以上消化道出血为主要表现，有呕血和黑粪。慢性胃炎通常又可分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎和肥厚性胃炎。一般护理注意休息、情绪、减少活动、对急性应激造成应卧床休息，做好患者的心理疏导，解除其精神紧张，保证身心两方面得以充分的休息。专科护理（一）饮食 给以温凉流食、半流质饮食，少量多餐，病情好转给予软饭，急性大出血或呕吐频繁时予禁食。（二）心里 关心患者，做好检查、治疗的解释工作，嘱患者密切配合。（三）病情 观察腹痛部位、性质、持续时间、伴随症状，呕泻物的量、颜色等，必要时监测生命体征。（四）用药 进食少、呕吐、腹泻、禁食者，给予输液，做好用要选交际疗效、副作用观察。（五）输血 出血量多、血红蛋白低于60g/l者，做好配血。健康教育（一） 向患者及家属介绍胃炎的知识、预防方法和自我保护措施。（二） 根据患者的病因、具体情况进行指导，如避免使用对胃黏膜刺激的药物，必须使用时应同时服用制酸药。（三） 进食要有规律，避免过冷、过热、过硬、辛辣等刺激食物及浓茶、咖啡等饮料。（四） 嗜酒者应戒酒，防止乙醇损伤胃黏膜。（五） 注意饮食卫生，生活有规律，保持轻松愉快的心情。急性心肌梗死护理常规疾病概述急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指持续严重的心肌缺血所致心脏的部分心肌性坏死。临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常，以及反映心急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性心电图改变。根据目前临床实用的原则分为ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗。一般护理（一） 按循环系统疾病护理常规护理。（二） 休息与活动 急性心梗早期患者应绝对卧床休息，限制探视，由护士协助进食、洗漱和床上大小便。低危患者可鼓励早活动。（三） 做好健康宣教 在患者在院过程中应根据不同病情，有计划地对患者及其家属进行入院宣教和健康教育，使之了解有关住院制度、探视时间和相关疾病知识。（四） 严密监护，密切注意患者心率、心律、呼吸和血压的变化，并做好详细记录。AMI心律失常在最初24h发生率最高，可持续心电监护3-5d。（五） 密切观察病情，病情稳定者可每小时记录生命体征一次。病情发生变化者应随时准确记录病情、治疗护理措施和出入量。（六） 吸氧 发病早期用鼻导管吸氧持续或间歇给养2-3d，两流量2-4ml/min。并发急性左心衰或者休克者，或肺部部疾病患者，根据动脉血氧分压处理。（七） 快速建立静脉通道，按医嘱使用硝酸甘油或消心痛等硝酸酯类药物减轻心肌缺血和缩小心肌梗死范围。对AMI合并心律失常或心愿新休克或心力衰竭者应立即按医嘱给予对症处理。必要时停留两条静脉通道，一为补液通道，另一为抽血通道。入院后立即做肌钙蛋白定性或定量测试和急查血常规、心肌酶、生化、凝血指标等相关实验室检查。（八） 注意观察胸痛的诱因、程度、性质、时间、部位，有无反射及疼痛时的伴随症状。按医嘱给予吗啡静脉推注缓解疼痛，使用后注意密切观察吗啡的副作用如恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制等。（九） 保持电解质平衡 密切观察患者尿量，保持出入量平衡。积极纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。注意输液速度和量，输液速度一般为每分钟15-30滴，24h输液总量应视病情而定。（十） 饮食护理 应给予低盐、低脂、第胆固醇、高纤维、高纤维素膳食。选择清淡、易消化的食物，少量多餐忌过饱。戒烟、酒。（十一）保持大便通畅，以免大便用力过度加重心脏负担。对有便意但排便困难者给予开塞露。对便秘者可按医嘱口服缓泻药。专科护理（一） 心电图机酶学的监测新入院患者第一次应常规做18导联心电图，并做好胸前导联部位标识，以便此后复查心电图，遵医嘱按时抽血查心肌酶。（二） 溶栓的护理溶栓前应做心电图检查、心肌酶、凝血时间、血常规等检查。严格执行三查七对，正确执行医嘱。溶栓药物应按要求在0.5-1h内滴完。溶栓后要定时抽血查心肌酶，做床边心电图。注意观察溶栓效果，溶栓的效果指征为胸痛缓解、酶峰提前、ST段下降，心肌再灌注的心律失常。溶栓后的并发症有低血压、出血和过敏反应，应观察有无血尿、皮肤黏膜出血、牙龈出血、颅内出血等出血症状及发热、寒战、皮肤过敏、过敏性休克等过敏反应。溶栓后应避免肌内注射，防止穿刺部位血肿。（三） 急诊PCI的护理术前应按医嘱做好术前准备，如备皮、左手留置静脉留置针等。遵医嘱口服肠溶阿司匹林和波立维等抗血小板聚集剂。术后密切观察生命征，注意观察术前侧支血运情况、动脉搏动情况和穿刺伤口有无出血，气囊止血带要定时定量放气。术后指导患者多饮水，促进造影剂排出体外；指导饮食和术肢活动度。（四） 抗凝药物的护理术后根据医嘱进行抗凝药物的治疗。使用中注意保护血管，注射后穿刺处应延长按压时间，防止皮下出血和深部组织血肿。观察皮肤黏膜及牙龈有无出血、黑便、血尿、咯血等出血倾向，发现问题及时报告医生，调整抗凝药物用量。（五） 行冠脉搭桥术后的护理1.了解患者术前情况、术式及术中情况。2.保持各管道的通畅，准确记录胸液量、颜色、性质等，了解使用药物的作用与副作用。3.严密监测生命体征、神志，术后当日及术后第1天做12导联心电图，并进行对比。4.监测动脉血气氧分压的变化及经皮血氧饱和度。5注意观察（1）患者四肢的活动情况。（2）取血管一侧肢体的血循环（3）绷带的松紧程度（4）肢体是否肿胀，如有肿胀要适当的抬高（5）手术切口有无渗血6.加强呼吸道的管理 辅助呼吸的患者，按需吸痰，保持呼吸道的通畅；拔除气管插管后，加强翻身拍背，鼓励做有效的咳嗽、咳痰，增加肺活量。7.准确记录每小时尿量、尿液的颜色和性质。8.了解话只能和各项检查的结果9.密切监测测血糖的变化。按医嘱给饮食10加强心理护理。鼓励患者术后早期床上四肢功锻炼。11.做好基础护理和生活护理。健康教育（一）指导患者调整和改变不良生活方式，包括饮食、活动、戒烟、避免情绪激动、防止便秘、规律按医嘱服药、定期复查。（二）遵医嘱服用抗血小板聚集药，饭后服用，不能擅自停药，支架植入术患者按医嘱服用波立维和肠溶阿司匹林，注意有无皮肤、黏膜出血或黑便、血尿现象，如有不适，随时就诊。（三）若胸痛发作频繁、程度较重、持续时间长、服用硝酸脂制剂疗效差时，应及时就医。（四）无并发症的低为患者，一个月后可恢复低至中等强度的活动。中、高危患者则应根据病情医师制定运动处方进行康复活动。（五）教会患者测量脉搏、了解异常症状和体征。活动中出现心前区不适、气促、心悸等不适应立即停止活动。（六）积极治疗高血压、糖尿病、高血脂症等与冠心病有关的疾病。高血压危象护理常规疾病概述高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，也可见于症状性高血压。它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。可发生在缓进型高血压病的各期(尤其是第一、二期)，亦可见于急进型高血压病。 高血压危象是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到200/120mmHg以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。病人感到突然头痛、头晕、视物不清或失明；恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则抽搐、昏迷。一般护理 1.急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。 2.高血压急症时给予吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通道。 3.多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺激的食物为宜，忌烟酒。适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。专科护理1.出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，头部稍抬高，减少搬动，教会病人缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。 2.有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。合并高血压危象时要做到： （1）密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时立即报告医师。 （2）使用硝普钠者，每72小时监测一次氰化物浓度。 （3）遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。 （4）有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西伴（安定）、巴比妥类药物，水含氯醛保留灌肠。 （5）为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。 （6）预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。 3.合并主动脉夹层动脉瘤时要做到： （1）胸痛发作时应及时有效止痛。 （2）详细记录疼痛的特征、部位、形式、强度、性质、持续时间等。 （3）指导病人减轻疼痛的方法（如嘱病人放松、深呼吸）。 （4）血压升高时应遵医嘱选用降压药，指导病人按时服药，生活规律，保证充足睡眠，消除紧张心理。 3.合并脑出血时要做到： （1）监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。 （2）记出人量，保证出人量平衡。 （3）去除造成血压升高的因素（紧张、焦虑。兴奋、疼痛、劳累等）。健康教育1.高血压危象，是一种有高度危险性的心血管急危重症。须立即得到及时、有效的治疗。凡高血压患者一旦出现血压急骤升高且伴有心、脑、肾等重要器官功能障碍者应即刻到医院就诊，接受专科治疗，防止严重并发症的发生。系统降压治疗、避免过度劳累及精神刺激等预防措施有助于大大减少高血压危象的发生。病情稳定后应逐步过度至常规抗高血压治疗并长期坚持之。 2.高血压危象急救 病人先出现剧烈头痛、眩晕、视力模糊，如不及时处理，病情将进一步恶化，进而发生神志改变、恶心、呕吐、腹痛、呕吐、腹痛、呼吸困难、心悸等。重症者又出现抽搐、昏迷、心绞痛、心衰、肾衰、脑出血等严重后果。当高血压病患者出现上述症状后要立即绝对卧床休息，并服用心痛定、降压乐、利血平等快速降压药，及安定10毫克。严禁服用氨茶碱、麻黄素等兴奋剂或血管扩张剂。同时呼叫救护车，尽快送往就近医院系统治疗。 3.预防：高血压病人应坚持服药治疗，并经常到医院监测血压变化，及时调整药物剂量。平常应合理安排工作和休息，不宜过劳，保证充足睡眠。戒除烟、酒及高脂饮食，避免情绪产生较大的波动。 呼吸衰竭护理常规疾病概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合佂。在海平面大气压下，于静息条件呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于60.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。按动脉气血分析有以下两种类型：I型呼吸衰竭：静息状态下单纯动脉血氧分压降低则为I型呼衰，缺氧五CO2潴留，或伴CO2降低（I型）见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动脉-静脉分流）的病例。氧疗有效是其指征。II型呼吸衰竭：静息状态吸空气时动脉血氧分压（PaO2）8.0kPa（60mmHg）、动脉血CO2（PaCO2）6.7kPa（50mmHg）为II型呼衰，确O2伴CO2潴留（II型）系肺泡通气不足所致。若单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。一般护理（一）按呼吸系统疾病一般护理常规护理（二）保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视（三）做好心理护理，避免患者激动和烦躁，保证足够的睡眠（四）休息及卧位呼吸衰竭患者结对卧床休息，予半坐卧位，予低流量吸氧（五）饮食护理宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激性食物（六）排泄护理 长期卧床患者鼓励多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日街边习惯，按摩腹部，必要时可给予缓泻剂（七）密切监测呼吸频率、节律，必要时使用呼吸兴奋剂（八）做好皮肤护理，以防压疮 （九）准备好抢救物品和药品专科护理（一）嘱患者结对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐位，以利呼吸。（二）给氧I型呼吸衰竭患者需吸入胶浓度（FiO235%）的氧气，使PaO290%。II型呼吸衰竭的患者一般在PaO260mmHg时才开始氧疗，应予低浓度（35%）持续给氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。（三）保持呼吸道通畅，促进痰液引流呼吸衰竭患者的呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增加，痰液粘稠，引起肺泡通气不足。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。并注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验检查结果。（四）用药护理1. 按医嘱及时准备用药，并观察疗效及不良反应。2. 患者使用呼吸兴奋剂时保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率