普外胆囊结石教学查房PPT课件.pptVIP

教学查房 淮南市第一人民医院普外二病区 1 第一阶段 2 查房疾病及目的 查房疾病 急性胆囊炎查房目的 掌握急性胆囊炎的临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗原则 掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意义 3 病史简介 姓名 鲍XX性别 男年龄 69岁入院日期 2018年10月15日入院诊断 急性胆囊炎伴胆囊结石主诉 右上腹疼痛不适4小时现病史 患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适 呈持续性胀痛 感右侧肩背部酸胀不适 无呕吐腹泻 无畏寒高热 未予特殊治疗 现腹痛持续存在未见好转 病程中患者精神可 未进食 小便基本正常 未解大便 4 既往史 既往有脑梗病史 无明显后遗症 有高血压病史 有2型糖尿病病史 个人史 无吸烟 饮酒史 无疫区居住史 婚育史 适龄结婚 配偶 子女体健 家族史 否认家族肿瘤及遗传性疾病史 体格检查 生命体征 T37 4 P90次 分 R20次 分 BP150 90mmHg 一般情况 营养良好 自主体位 查体合作 皮肤粘膜 皮肤巩膜无黄染 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结 未扪及明显肿大 头 颈部 颈软 气管居中 甲状腺不大 胸部 胸廓对称无畸形 双肺呼吸音清 未及明显干湿性啰音 心率90次 分 律尚齐 5 腹部 腹略膨 未见胃 肠型及蠕动波 未见腹壁静脉曲张 右上腹腹肌略紧张 压痛 反跳痛 Murphy征 全腹未触及明显肿块 无移动性浊音 肠鸣音4 5次 分 腹股沟区淋巴结 未触及明显肿大 其他 四肢 脊柱及神经系统未见明显异常 6 辅助检查 2018 10 15急诊检查 血常规 WBC15 52 10 9 LNEUT 92 8 血淀粉酶未见明显异常 心电图 全胸片未见明显异常 上腹部CT 胆囊饱满 体部及颈部多发大小不等的高密度结石影 2018 10 16住院检查 肝功能 TBIL45umol LDBIL25umol LAST985u LALT1373u L GGT430u L肾功能 电解质 血凝未见明显异常 7 腹部CT 8 床位规培学员汇报病史 姓名 鲍XX性别 男年龄 69岁入院日期 2018年10月15日入院诊断 急性胆囊炎伴胆囊结石主诉 右上腹疼痛不适4小时现病史 患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适 呈持续性胀痛 感右侧肩背部酸胀不适 无呕吐腹泻 无畏寒高热 未予特殊治疗 现腹痛持续存在未见好转 病程中患者精神可 未进食 小便基本正常 未解大便 既往史 既往有脑梗病史 无明显后遗症 有高血压病史 有2型糖尿病病史 个人史 无吸烟 饮酒史 无疫区居住史 婚育史 适龄结婚 配偶 子女体健 家族史 否认家族肿瘤及遗传性疾病史 9 体格检查生命体征 T37 4 P90次 分 R20次 分 BP150 90mmHg 一般情况 营养良好 自主体位 查体合作 皮肤粘膜 皮肤巩膜无黄染 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结 未扪及明显肿大 头 颈部 颈软 气管居中 甲状腺不大 胸部 胸廓对称无畸形 双肺呼吸音清 未及明显干湿性啰音 心率90次 分 律尚齐 腹部 腹略膨 未见胃 肠型及蠕动波 未见腹壁静脉曲张 右上腹腹肌略紧张 压痛 反跳痛 Murphy征 全腹未触及明显肿块 无移动性浊音 肠鸣音4 5次 分 腹股沟区淋巴结 未触及明显肿大 其他 四肢 脊柱及神经系统未见明显异常 10 2018 10 15急诊检查 血常规 WBC15 52 10 9 LNEUT 92 8 血淀粉酶未见明显异常 心电图 全胸片未见明显异常 上腹部CT 胆囊饱满 体部及颈部多发大小不等的高密度结石影 2018 10 16住院检查 肝功能 TBIL45umol LDBIL25umol LAST985u LALT1373u L GGT430u L肾功能 电解质 血凝未见明显异常 辅检 11 其他规培医师补充 患者发病前晚饭进食大量油腻食物 12 床位主治医师补充 患者入院后再次复查血淀粉提示 血淀粉酶367u L 13 第二阶段 14 查房站位 床位患者 1 主持人 2 经管规培医师 5 其他规培医师 7 其他医师 4 责任护士 3 经治医生 6 护士长 进房顺序 1 2 3 4 5 6 7 出房顺序 7 6 4 1 3 2 5 15 主查医师纠正病史 既往史 患者既往有无类似发作史 是否正规治疗 患者既往有高血压 2型糖尿病病史 是否正规使用药物控制血压 血糖 平素血压 血糖水平 16 床边体检 规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部压痛 反跳痛 Murphy征 主查医师规范演示Murphy征体检 17 床边提问 急性胆囊炎鉴别诊断 1 十二指肠溃疡穿孔2 急性胰腺炎3 高位急性阑尾炎4 急性肠梗阻5 右肾结石6 右侧大叶性肺炎和胸膜炎7 冠状动脉病变 18 第三阶段 19 小结病史 患者 男 69岁 主诉 右上腹疼痛不适4小时 入院 病史 1 既往5年前有类似发作 未正规诊疗 2 此次发作前进食油腻饮食 体检 一般情况可 右上腹腹肌略紧张 压痛 反跳痛 murphy征 余 辅检 WBC NEUT TBIL DBIL AST ALT GGT 血淀粉酶有异常升高趋势 上腹部CT提示急性胆囊炎 胆囊结石 现行治疗 禁食水 抗感染 保肝 营养支持 20 向规培医师提问1 诊治是否完善与补充 分析讨论 21 1 急性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确 2 根据病史 辅检不排除胆总管结石 胆源性胰腺炎可能 3 应当完善MRCP 尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断 复查腹部CT 监测血尿淀粉酶水平变化 22 向规培医师提问2 急性胆囊炎手术治疗的指征 23 急性胆囊炎在无手术禁忌情况下拟进行急诊手术 其手术指征有以下几种情况 胆囊的坏疽 穿孔并发急性腹膜炎 急性胆囊炎反复急性发作 急性胆囊炎发作后经过积极保守治疗病情进展恶化 24 向规培医师提问3 该患者目前诊断考虑 胆源性胰腺炎 可能 胰腺炎 血尿淀粉酶水平的变化规律 25 引导规培医师向主查医师提问 手术时机及手术方式的选择 26 手术时机的选择一般认为应采用早期手术 一般指在发病时间不超过72小时的前提下进行手术 早期手术并不增加手术的死亡率和并发症 对非手术治疗有效的患者可采用延期手术 一般在6 8周之后进行 急性期可以采用急诊胆囊造口术 27 诊疗方案 1 完善MRCP 尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断 复查腹部CT 监测血尿淀粉酶水平变化 2 患者经治后腹痛减轻 暂予以继续禁食水 抗感染 保肝 营养支持 3 密切关注腹部体征 积极完善术前准备 必要时急诊手术治疗 28 归纳总结 1 本次教学查房希望诸位可以掌握急性胆囊炎的临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗原则