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腹部闭合性损伤AbdominalBluntInjuries 中南大学湘雅二医院普外科制作 李云 1 第一节概论 腹部占体表面积大 无骨架保护故腹部损伤较为常见 尤其是现代交通日益发展 其损伤愈来愈多 其发生率占各种损伤的 Incidence0 4 1 8 Mortality10 20 2 本章的重点及难点 重点 1 掌握其急救 早期诊断方法和治疗原则 2 熟悉肝 脾和肠破裂的鉴别诊断 难点 如何判定有无内脏损伤 3 腹部损伤的分类 1 开放性腹部损伤 Opened 一般为锐器所致 有明显的伤道 伤性清楚 诊断容易明确 处理容易及时 治疗效果及予后较好 2 闭合性腹部损伤 Closed 一般为钝器所致 体表无伤痕 往往有内脏损伤 容易漏诊 因此更具有重要的临床意义 4 一 病因 Etiology 1 暴力 直接 间接 坠落 碰撞 冲击 挤压 拳打脚踢等 2 常见内脏损伤顺序依次是 脾 肠 肝 胰 12指肠损伤较少 3 损伤的严重程度与受伤机制和脏器的解剖 病理 功能状态有关 5 受伤机制 暴力的强度 暴力的大小 速度 方向暴力的作用部位 硬度 6 脏器的特点 生理因素 1 肝 脾质地脆弱 管道丰富 容易破裂出血 2 肠管固定处3 脊柱前方脏器病理因素 肝 脾原有病理情况功能状态 胃 膀胱充盈时 7 二 临床表现 Manifestation 单纯腹壁损伤 症状 体征轻 压痛局限范围不会扩大 没有胃肠道症状 腹内脏器挫伤 症状 体征轻 B超诊断腹内实质性脏器损伤 1 内出血为主可出现失血性休克 hemorrhagicshock 2 血性腹膜炎压痛 ST征都较轻 8 腹内空腔脏器损伤 1 弥漫性腹膜炎 peritonitis 为主 2 消化道症状 3 全身中毒症状可出现感染性休克 腹内混合性脏器损伤 内出血加腹膜炎 9 三 诊断 Diagnosis 1 有无内脏损伤 病情危重诊断和抢救应同时进行 可能因病情的早期 合并其他伤情 为了防止漏 必须注意 1 重视全身情况T P R BP及神智 2 详细了解受伤史尤其是致伤条件 3 全面而重点的体格检查肝浊 肠鸣 4 必要的化验血 尿常规 淀粉酶 10 下列情况之一考虑脏器损伤 1 早期出现休克 失血性 2 持续性的腹剧痛 伴有消化道症状 3 有明显的腹膜刺激征 4 有气腹表现者 5 有移动性浊音 6 便血 呕血 或血尿 7 直肠指诊前壁压痛 波动感 指带血 11 2 什么样的脏器损伤哪一类的脏器损伤 实质性的 休克为主空腔性的 腹膜炎为主消化道症状 气腹 空腔性排尿困难 血尿 泌尿系下位肋骨骨拆 肩痛 肝 脾破裂 12 3 是否为多发性损伤 应特别注意 包括 1 一脏器多处破裂 2 腹内一个以上脏器受损 3 腹内损伤合并腹外损伤 4 腹外损伤累及腹内脏器 13 4 遇到诊断困难采取的措施 1 进行其他的辅助检查 情况允许 A 诊断性腹穿或腹腔灌洗术90 比较理想 简单 不搬动 没有并发症 B X线检查 KUB 膈下游离气体胸片 肋骨骨拆选择性血管造影 CTC B超检查既方便 又可靠 14 2 进行严密的观查内容 A 每15 30分钟测定P R BPB 每30分钟检查腹部体征 ST C 每30 60分钟测HB RBC等D 必要时重复腹穿 15 严密观察时应做到 三不 1 不随意搬动 以免加重病情 2 不注射止痛剂以免掩盖伤情 3 不给饮食 以免加重污染三要 1 积极补液 防治休克 2 注射抗生素 防治感染 3 胃肠减压 16 3 剖腹探查 ExploratoryLaparotomy 通过上述方法未能确诊 又不能排除脏器损伤 观察时病情恶化 腹痛加重 腹胀加重 全身情况变差 且积极治疗不见好转 应立即剖腹探查 既使探查阴性也无可非议 17 四处理原则TreatmentPrinciples 外伤的总原则 先救命 后治伤 先处理对生命威胁最大的损伤 因此抢救顺序为 胸 大血管 腹 颅 骨腹内脏器损伤 实质性脏器在积极抗休克的同时手术治疗 空腔性脏器先抗休克后手术治疗 手术中 先止血 后探查 先污染重 后污染轻 全面探查 注意复合伤 18 腹部损伤临床思维路线图 腹部损伤 判定1 有无内脏损伤 无 对症处理疑 严密观察相应处理必要检查有 判定2 哪一类脏器损伤 实质性空腔性积极抗休克同时手术先抗休克后手术 19 第二节各论 1 脾破裂2 肝破裂3 小肠破裂4 大肠破裂 20 一 脾破裂Ruptureofthespleen 发病率占各种腹损伤的40 50 最易损伤 病理脾更容易破裂 分三种类型 1 被膜下破裂被膜未破 2 中央型破裂形成血肿 3 真性脾破裂占85 临床表现及诊断 典型失血性休克表现 21 22 特别要注意的情况及治疗 被膜下血肿 在某些微弱的外力下 突然转变为真性脾破裂 导致治疗中措手不及的局面 常发生在外伤后1 2周 应当给予高度警惕 称之为延迟型脾破裂 治疗 一经诊断 立即手术 通常行脾切除术 Splenctomy 儿童也采取脾修补术及脾移植 近几年来也有非手术保脾疗法 23 二 肝破裂Injuriesoftheliver 发病率占各种腹部损伤的15 20 右肝损伤比左肝多 肝硬化时 更易损伤 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔 因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显 可能有周期性胆道出血 因为破裂的血管与胆管沟通 中央型破裂形成肝脓肿 24 25 肝破裂治疗基本要求 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流 肝癌破裂最好一期切除 长 10厘米 深 3厘米 修补加引流 长10厘米 深3厘米 大网膜填塞加引流 多条裂口或星状破裂 不规则肝叶切除 伴随大血管损伤 直视下血管修补 26 三 小肠损伤Smallbowelinjuries 受伤的机会比较多 有明显的腹膜炎 一般出现较早 少数病人有气腹 有消化道症状 中毒症状 后期出现感染性休克 一经确诊 立即手术 修补和 或肠切