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基础护理学 第三章舒适与安全 学习目标 1 掌握常用卧位的适用范围 疼痛病人的护理措施 医院常见安全意外的防护措施 2 熟悉不舒适病人的护理原则 疼痛的性质 病人安全意外的一般处置原则 3 了解舒适卧位的基本要求 疼痛的原因及影响因素 病人安全防护的基本原则 4 能正确实施协助病人翻身侧卧及移向床头法 能熟练使用常用保护具 5 具有爱伤观念 做到护理操作过程中语言亲切 态度和蔼 保证病人舒适与安全 重点难点 重点 常用卧位的适用范围疼痛病人的护理措施医院常见安全意外的防护措施协助病人翻身侧卧 移向床头法常用保护具的使用法 难点 疼痛的机制疼痛的类型疼痛病人的护理措施 本章主要内容 第一节舒适第二节卧位第三节疼痛第四节安全 第一节舒适 第一节舒适 一 舒适与不舒适的概念 二 不舒适的原因 三 不舒适病人的护理原则 一 舒适与不舒适的概念 舒适 comfort 个体身心处于轻松自在 满意 没有焦虑 没有疼痛的健康和安宁状态的一种自我感觉 不舒适 discomfort 个体身心处于不健全或有缺陷 周围环境有不良刺激 对生活不满 负荷极重的一种自我感觉 二 不舒适的原因 不适宜的物理环境 不适宜的社会环境 三 不舒适病人的护理原则 一 细致观察 去除诱因 二 心理支持 三 角色尊重 四 加强生活护理 五 创造良好环境 舒适 不舒适的概念不舒适的原因 不舒适病人的护理原则 课后小结 导入情景 夜间急诊科接收了一名主诉剧烈腹痛1小时 同时伴有频繁的恶心呕吐的30岁男性病人 经过医生的查体以及一些辅助检查 诊断为 急性阑尾炎合并穿孔 随即在硬膜外麻醉下行阑尾切除术 手术顺利 术后回普外科病房 请问 1 术后病人采取哪种卧位 为什么 2 手术后第二天病人主诉切口疼痛 体温为38 2 此时护士为病人安置的卧位 为什么 第二节卧位 第二节卧位 一 概述 二 常用卧位 三 卧位的变换 一 概述 卧位姿势 2 体位变换 4 受压部位 3 身体活动 5 保护隐私 一 舒适卧位的基本要求 一 概述 二 卧位的分类 稳定性卧位 不稳定性卧位 二 常用卧位 一 仰卧位 1 去枕仰卧位 2 适用范围 昏迷或全身麻醉未清醒的病人 腰椎穿刺术或椎管内麻醉后6 8小时的病人 1 姿势 2 中凹卧位 一 仰卧位 2 适用范围 休克病人 1 姿势 3 屈膝仰卧位 一 仰卧位 1 姿势 1 姿势 1 姿势 2 适用范围 腹部检查 导尿和会阴冲洗 二 侧卧位 1 姿势 2 适用范围 检查 灌肠 臀部肌内注射 预防压疮 三 半坐卧位 1 姿势 2 适用范围 颜面部及颈部手术后的病人 心肺疾病引起呼吸困难的病人 腹腔 盆腔手术后或有炎症的病人 恢复期体质虚弱的病人 半坐卧位 摇床法 四 端坐位 1 姿势 2 适用范围 左心衰竭 心包积液 支气管哮喘发作的病人 五 俯卧位 1 姿势 2 适用范围 腰背部检查或配合胰胆管造影检查时 脊椎手术或腰背臀部有伤口 不能平卧或侧卧的病人 胃肠胀气导致腹痛时 六 头低足高位 1 姿势 2 适用范围 体位引流 十二指肠引流 妊娠时胎膜早破 跟骨牵引或胫骨结节牵引 七 头高足低位 1 姿势 2 适用范围 颅骨牵引 颅脑疾病或颅脑手术后病人 八 膝胸卧位 1 姿势 2 适用范围 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及相应的治疗 矫正胎位不正或子宫后倾 促进产后子宫复原 九 截石位 1 姿势 2 适用范围 会阴 肛门部位的检查 治疗或手术 产妇分娩 三 卧位的变换 一 协助病人移向床头 协助病人移向床头 目的 协助滑向床尾而不能自行移动的病人移向床头 增进病人舒适 一 协助病人移向床头 评估 病人年龄 体重 健康状况 需要变换体位原因 病人的神志 生命体征 躯体和四肢的活动度 伤口及引流情况等 病人的心理状态及合作程度 一 协助病人移向床头 计划 明确操作目的 了解操作过程 能配合操作 病人准备 护士准备 用物准备 环境准备 着装整洁 洗手 视情况准备软枕 整洁 安静 室温适宜 光线充足 必要时进行遮挡 一 协助病人移向床头 实施 核对解释 安置导管 协助移位 整理洗手 1 注意保护头部 防止头部碰撞床头栏杆而受伤 2 如病人身上带有各种导管时 应先将导管安置妥当 翻身后检查导管有无脱落 移位 扭曲 受压 保持通畅 3 两人协助移向床头时 动作应协调 用力要平稳 一 协助病人移向床头 注意事项 三 卧位的变换 二 协助病人翻身侧卧 协助病人翻身侧卧 目的 变换姿势 增进舒适 满足治疗护理需要 如背部皮肤护理 更换床单 预防并发症 如压疮 坠积性肺炎 二 协助病人翻身侧卧 评估 病人体重 年龄 目前的健康状况 需要更换卧位原因 病人的生命体征 意识状况 躯体 四肢活动能力 局部皮肤受压情况 手术部位 伤口及引流 有无骨折牵引等情况 病人及其家属对更换卧位的操作方法及作用的了解程度 配合能力等 二 协助病人翻身侧卧 计划 了解更换卧位的目的 过程及配合要点 愿意配合 病人准备 护士准备 用物准备 环境准备 着装整洁 洗手 根据病情准备好枕头 床档等物品 整洁 安静 室温适宜 光线充足 必要时进行遮挡 二 协助病人翻身侧卧 实施 洗手记录 1 根据病人的病情和皮肤受压情况确定翻身间隔时间 如发现病人皮肤有红肿或破损 应及时处理 并酌情增加翻身次数 记录于翻身卡上 同时做好交接班工作 2 应先将病人身体抬离床面后再行进一步操作 切忌拖 拉 推 拽等动作 以免造成人为的皮肤擦伤 若为两人协助翻身 应注意动作的协调 轻稳 二 协助病人翻身侧卧 注意事项 3 特殊病人应特殊处理 若病人身上带有各种导管 应先将管道妥善安置 变换体位后仔细检查 以保持管道通畅 为手术后病人翻身前 应先检查伤口敷料是否干燥 有无脱落 翻身后注意伤口不可受压 颅脑手术后的病人 取健侧卧位或平卧位 翻身时注意不可剧烈翻转头部以免引起脑疝 导致病人突然死亡 牵引的病人 翻身时不可放松牵引 石膏固定或有较大伤口的病人 翻身后应使用软垫支撑 防止肢体或伤口的受压 4 护士应注意节力原则 使重力线通过支撑面来保持平衡 同时缩短重力臂而起到安全 省力的作用 二 协助病人翻身侧卧 注意事项 主动卧位 被动卧位 被迫卧位的概念 舒适卧位的基本要求 九种常用卧位的适用范围 协助病人翻身侧卧的注意事项 课后小结 呼吸内科病房有一位 肺癌晚期 病人 是75岁的男性退休教师 今日为入院第2天 病人时常主诉疼痛难忍 今天主管护士小刘作晨间护理时发现病人沉默寡言 眉头紧锁 咳嗽频繁并有气喘 难以交流 请问 1 小刘如何评估其疼痛程度 2 小刘应采取哪些护理措施缓解病人的疼痛 3 小刘应向病人和家属进行哪些健康教育 导入情景 第三节疼痛 第三节疼痛 一 概述 二 护理评估 三 护理措施 四 护理评价 一 概述 一 定义是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受和情绪体验 二 性质1 疼痛是一种主观感受 难以评估 2 疼痛常表示存在组织损伤 提示有治疗的必要 3 相同的疼痛 因个人的耐受力不同 出现的反应也不同 4 疼痛随诱因或侵犯器官系统的不同而不同 5 疼痛存在一个明确的强度界限 即存在最大限度 6 疼痛一般可以被治疗和治愈 7 疼痛是一种身体保护机制 是重要的预警信号 三 机制 一 概述 伤害性刺激 机体 致痛物质 组胺 缓激肽 5 羟色胺 乙酰胆碱 氢离子 钾离子 前列腺素等 痛觉感受器 痛觉冲动 传入神经 脊髓 丘脑 大脑皮质 疼痛 四 疼痛的类型 一 概述 躯体性疼痛 神经性疼痛 一 概述 五 疼痛的原因及影响因素 一 概述 五 疼痛的原因及影响因素 二 护理评估 一 一般状况的评估 二 疼痛程度的评估 1 WHO四级疼痛分级法 2 评分法测量1 文字描述评分法2 数字评分法3 视觉模拟评分法4 面部表情量表法 一 寻找原因 对症处理 二 给予止痛措施1 药物止痛 1 三阶梯疗法 2 病人自控镇痛法2 物理止痛3 针灸止痛 三 护理措施 三 护理措施 三 采取认知行为疗法1 松弛术2 引导想象3 分散注意力4 音乐疗法5 生物反馈 四 促进舒适 五 健康教育 四 护理评价 1 病人重返正常的日常生活 与他人正常交往 2 病人感觉疼痛减轻 身体状况和功能得到改善 自我感觉舒适 3 病人的焦虑情绪得到减轻 休息与睡眠质量良好 4 病人一些疼痛的征象减轻或消失 5 经过护理后 病人对疼痛的适应能力增强 疼痛的定义疼痛的原因及影响因素 疼痛的护理措施 课后小结 病人安全定义是将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程 第四节安全 第四节安全 一 概述 二 病人安全的评估与防护 三 保护具的运用 一 基本概念1 病人安全2 病人安全的相关概念 1 医疗相关损害 指在制定医疗服务计划或提供医疗服务期间发生的由医疗服务直接引起或间接相关的损害 2 损害 指机体结构不完整或功能不正常和 或 疾病 损伤 不适 残障或死亡等导致的对个体生理 心理和社会的有害影响 一 概述 3 意外 指引起或可能引起对病人的不必要伤害的事件或情境 意外可源于医院设施 医疗仪器设备 临床管理 临床医疗护理实践 文书记录 医院内感染 药物或输液 血制品 医患双方行为等 4 失误 指未能执行事先计划的正确的救治措施 或者执行了错误的措施 导致病人受伤害的风险增加 一 概述 二 病人安全的发展1991年 美国哈佛大学的 哈佛医学实践研究 1999年 美国医学研究所的报告 犯错的是人 构建一个更安全的卫生体系 2004年 成立 病人安全世界联盟 一 概述 一 概述 卫生系统因素 2 医院管理因素 病人安全文化 卫生产品 设备安全 医院工作环境设置 4 病人因素 3 医护人员因素 5 社会和文化因素 三 影响病人安全的因素 一 病人安全评估1 个体危险因素的评估 1 个人特点 2 身心健康状态 3 疾病诊治 4 对环境的熟悉度 5 既往就医经历2 环境危险因素的评估 二 病人安全的评估与防护 二 病人安全防护1 医院常见不安全因素 1 物理性损伤 2 化学性损伤 3 生物性损伤 4 心理性损伤 5 医源性损伤 二 病人安全的评估与防护 2 病人安全防护的基本原则 1 常规开展病人安全危险性评估 2 采取有效措施保护病人安全 3 妥善保管 规范使用各种医疗设备 仪器和器械 4 制定常见安全问题的应急预案 5 加强对病人和家属的安全教育 鼓励病人参与安全防护 6 创建积极 开放的病人安全文化 二 病人安全的评估与防护 二 病人安全的评估与防护 3 病人安全意外的一般处置原则 1 损失抑制优先原则 2 沟通互动为重原则 3 学习警示为主原则 4 医院常见安全意外的防护 1 跌倒和坠床 2 用药错误 3 病人身份辨识错误 4 病人转运意外 5 导管意外 三 保护具的运用 一 适用范围 儿科病人 坠床高危病人 某些术后病人 精神疾病病人 皮肤瘙痒病人 长期卧床 极度消瘦 虚弱及其他易发生压疮者 知情同意原则 2 短期使用原则 4 记录原则 3 随时评价原则 二 使用原则 三 保护具的运用 三 保护具的运用 三 常用保护具的使用方法 注意事项 1 严格掌握保护具的使用指征 维护病人的自尊 2 使用时应将病人肢体置于功能位 协助病人定时更换体位 以保证病人的安全和舒适 3 使用约束带时 必须放置衬垫 约束期间 随时观察受约束部位的皮肤和血液循环 4 使用保护具过程中确保病人能随时与医务人员取得联系 保障病人的安全 5 病人使用保护具的原因 使用过程中的情况等应及时记录 三 保护具的运用 1 医院常见不安全因素有哪些 2 病人安全防护的基本原则是什么 3 医院常见安全意外的防护有哪些 4 保护具的使用原则有哪些 课后小结 思考题 1 李某 男 26岁 因支气管哮喘急性发作 呼吸极度困难不能平卧 焦虑不安 请问 1 应为该病人安排何卧位 2 阐明采用此卧位的原因及方法 2