剖宫产腹部切口愈合不良持续改进.doc

. 剖宫产腹部切口愈合不良持续改进 黄小芸，朱进峰，邵军晖，廖子瑜1、 目的：，回顾性分析12例切口愈合不良病例，发现与腹部切口不良的相关因素，以进行持续改进。2、 方法：2016年2月1日到2016年5月31日，我院产科剖宫产手术537例，其中切口愈合不良病例12例，回顾分析其临床经过，包括入院时一般情况，有无贫血，低蛋白血症，有无妊娠合并症的并发症，手术指征，手术经过，术中情况，缝合使用材料，腹部切口缝合方法，术后抗生素的使用情况，临床表现，治疗方法，住院时间和费用等。医务科和院感对同期手术腹部切口清洁，备皮进行调查，对手术室空气，无菌物品，外科洗手后进行抽样调查。结果：本组病例存在有肥胖、糖尿病，胎膜早破，阴道炎，上呼道感染，反复阴道操作等高危病史，一例孕妇有轻度贫血同时合并上呼吸道感染，4例为妊娠期糖尿病A1，胎膜早破4例，同时其中一例术前已诊断发绒毛膜羊膜炎，合并有细菌性阴道病的2例，单纯肥胖的1例。手术指征：择期手术的5例，其中2例手术指征为巨大儿，1例为疤痕子宫，1例为羊水过少，1例为社会因素。7例试产失败（5例为头盆不称2例为胎儿宫内窘迫），12例手术经过均顺利。11例皮下脂肪均采用的连续褥式缝合，材料为强生公司的2-0可吸收缝合线，皮内使用的为强生公司的4-0可吸收缝合线。1例为丝线的间断缝合。术后抗生素使用有头孢唑啉、头孢硫咪、头孢噻肟。临床表现，切口渗液发生时间分别为3例发生在术后3天，4例发生在术后第4天，4例发生在术后第5天，还有一例为第八天：切口红肿热痛6例，血象和cRp升高10例,切口分泌物培养大肠埃希菌2例细菌，加得纳氏菌一例，阴道分泌物培养结果为真菌感染一例，解脲尿原体阳性一例。治疗方法，根据培养结果选择抗生素，切口抽吸或换药引流，二期缝合三例。住院时间(225)天，平均为13.9天（同期剖宫产为（56）平均为5.25天，费用9952.3元（同期为5877.62元）。院感调查未发现异常。3、 讨论4.1切口愈合不良，有感染因素和非感染因素，本组病例有六例明确为切口感染，诊断依据1.局部有红肿热痛；切口渗液；分泌物培养阳性。该六例病例中有胎膜早破，静点催产素三天的，有经水囊助产的，有术前诊断为绒毛膜羊膜炎，细菌性阴道炎的，从病例经过，以及培养出的细菌来看，考虑为内源性性感染，细菌的来源为阴道或肠道。这些病原菌可通过反复的侵入性操作，如反复的内诊，放置水囊，进入宫旁血液，经血液循环感染切口。或上行进入宫腔，经医生的手术操作直接种植在切口部位引起感染。要减少内源性感染，首先，对于阴道分泌物多的围生期孕妇要做好筛查，尽早的发现和治疗阴道炎症，反复治疗效果不好的可考虑行分泌物的细菌培养，宫颈分泌物多的同时做支衣原体培养。其次严格掌握水囊引产的指征，对有阴道炎症禁止使用，对宫颈评分较低的病人，可探讨进行非侵入性手段促宫颈成熟，如小剂量催产素，乳头刺激等方法。严格头盆评分，合理选择分娩方式，尽量减少阴道内诊的次数。4.2本组病例中有4例合并有妊娠期糖尿病。糖尿病患者切口愈合不良可能因素有1，血糖过高有利于细菌的生长2糖尿病患者未梢循环不良，创伤部位易坏死液化3糖尿病患者肥胖的较多，脂肪容易液化。4糖尿病患者代谢紊乱，合成代谢差，容易出现低蛋白血症不利于切口的愈合。过去我们认为妊娠期糖尿病血糖控制不好，容易切口感染，本组资料中，4例孕妇均为血糖控制后正常的孕妇。GDMA1孕妇是否仍然感染率高，还需大样本资料观察。我院妊娠期糖尿病的筛查工作开展的很好，但大部分医生不知道管理和监测，且掌握医学营养的专业人员很少，建议普通门诊医生可请高危门诊医生会诊，对有严重并发症的可请内科医生会诊。4.3抗菌素的使用是预防感染的最后一关，对于产科医生来说如何选择抗菌药物，仍然是一个难点。2015抗菌药物使用指南，对于清洁切口围手术期可选择头孢一代，头孢二代，加甲硝唑。对于术前有高危因素（GDM，胎膜早破，绒毛膜羊膜炎，反复内诊，宫口开全的手术），仍建议根据妇产科病原菌感染分布特点，选择主要为革兰氏阴性茵特别是大肠埃希菌，同时兼顾革兰氏阳性的头孢二代或头孢子三代抗菌素，参考医院的细菌培养和耐药季度调查。4.4对于非感染的因素，应包括改善患者的一般情况，减少手术损伤，止血彻底组织对合良好等，值得一提是缝合方式，缝合线的问题，我院大部分腹部切口选择可吸收线的皮内缝合，如皮内和皮下间的腔隙太大，腹部纵切口存在一定的张力，腔隙间容易出现贮留液化组织，可能是腹部切口液化较多的一个原因。但是否与全层丝线缝合有显著差异