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血气分析与酸碱平衡2 东阿县人民医院王际孟 1 认识血气 顾名思义是指血内的氧气及二氧化碳 因大气中的氮气入体内为惰性气体 在血中仅有物理溶解 无交换过程 故不在分析范围之内 所以传统血气分析就是对血 含动脉及静脉血 中的氧气及二氧化碳通过血气分析仪检测出数据并通过分析主要对呼吸系统功能状态及疾病分类做出诊断及评估 2 认识血气 3 认识现在血气 随着医疗技术的提高揭示了血气与酸碱及电解质密不可分 现在的血气分析仪检测内容就包括了以上三方面检测参数 所以现在的血气分析是对这三方面检测数据综合分析 从而对机体内环境和疾病分类严重程度病人预后等做出综合分析及评估 4 认识现在血气 5 6 7 认识现在血气 8 学习目的 1掌握血气分析检测参数概念正常值及临床意义2学会依据血气分析参数数据分析较为简单的酸碱平 失 衡3了解酸碱失衡时电解质的变化规律 9 动脉血氧分压 1概念 PaO2 是溶解在动脉血中的氧分压 正常值为80 100mmHg 0 6 13 3kpa 2相关因素 年龄 动脉氧饱和度 吸入氧浓度 动静脉氧分压差 血氧含量 肺泡动脉氧分压等 10 动脉血氧分压与年龄 随着年龄增长 在正常情况下血中的PaO2随着年龄增长而减低 依据Marshall公式 年龄与PaO2的关系为 PaO2 mmHg 102 0 33 年龄新生儿为40 70mmHg 老年人PaO2允许范围为60岁 80mmHg 70岁 70mmHg 80岁 60mmHg 90岁 50mmHg 11 血氧含量 血氧含量是指100ml血液中所含氧的含量 包括与Hb结合及溶解的氧 计算方法如下 动脉血氧含量 CaO2 1 34 Hb g dl 氧饱和度 0 003 PaO2 mmHg 正常值为19 20ml dl 静脉血氧含量 CvO2 14 16ml dl 动静脉氧含量差 Ca Vo2 为4 6ml dl 如动脉血氧饱和度正常 引起血液携氧能力 氧含量 降低的最常见的原因 是贫血和失血后血液稀释 12 血氧饱和度 血氧饱和度是指实际与血红蛋白结合的氧含量与血红蛋白完全氧含量之比 SaO2 氧含量 氧容量 100 SaO2的大小与PaO2及Hb质与量有关 正常值为 动脉血95 100 静脉血60 88 现在检测的氧饱和度为脉搏血氧饱和度是动脉血氧饱和度 13 动脉血氧分压与动脉血氧饱和度 PaO2与SaO2的关系并不平行 而是呈 S 型曲线关系 这个曲线也称为氧解离曲线 只要大于70mmHg SaO2即可达到90 以上 这样有利于Hb与氧结合 在曲线的陡部 PaO2稍有下降 SaO2即可大幅度下降 这样有利于氧在组织中释放 14 动脉血氧分压与动脉血氧饱和度 在正常人 若血红蛋白为15g dl 吸入空气中的氧为21 SaO2与PaO2及动脉O2含量的关系见表 15 动脉血氧分压与动脉血氧饱和度 SaO2与PaO2及动脉血O2含量的关系 16 PaO2 mmHg O2饱和度 O2含量 dl ml 10097 420ml9096 98095 97094 119ml6085508240752550203210 ml109 6 动脉血氧分压与动脉血氧饱和度 17 P50与O2解离曲线的关系 P50是指在体温37 血Ph7 4 PaCO240mmHg BE为0 SaO2为50 的PaO2 P50可表示O2解离曲线的位置 反映血液输送氧的能力和Hb对氧的亲和力 正常人P50为26 6mmHg 大于26 6mmHg时 O2解离曲线右移 Hb与氧的结合力降低 O2易释放 有利于组织利用氧 反之则不利于组织利用氧影响P50所处的位置因素有 1Ph降低 体温升高 PaCO2升高 P50升高 2Ph升高 体温降低 PaCO2降低 P50降低 18 氧解离曲线和P50 19 动脉血氧分压与吸入氧浓度 PaO2和FIO2的关系 正常时PaO2随FIO2的增加而升高 肺功能正常时FIO2每增加0 1 氧分压上升约50mmHg PaO2 FIO2 500 如FIO20 4时 PaO2 200mmHg FIO20 6时 PaO2 300mmHg 若PaO2不能达到上述预计值 提示有肺功能受损 PaO2 FIO2为氧合指数 正常 300mmHg 300mmHg提示急性肺损伤 200mmHg应给予呼吸机治疗 A aDO2 PaO2为呼吸指数 正常值为0 1 0 37 若大于1表明弥散障碍 V Q失调 当呼吸指数 2时 存活率达95 当呼吸指数 6时死亡率达95 20 混合静脉血氧分压与静脉血氧饱和幅度 混合静脉血氧分压 PVO2 和静脉血氧饱和度 正常值PVO240 60mmHg SVO268 80 平均为75 PVO2反映细胞呼吸功能 PVO240mmHg提示组织摄取氧增加 PVO2 30mmHg为细胞缺氧 21 动静脉氧分压差 动静脉氧分压差 Pa vO2 反映组织对氧的利用能力 正常情况下 Pao2 PvO2 100mmHg 40mmHg 60mmHg如果PaO2 PvO2的数值变小 说明组织摄氧能力受到损害 差值大说明组织摄氧能力增加 22 肺泡 动脉血氧分压 A aDO2 肺泡 动脉血氧分压 是判断肺弥散功能及肺内分流量的重要指标 正常呼吸时 A aDO2 20mmHg 吸纯氧15min A aDO2可达50mmHg 严重肺功能不全 肺水肿A aDO2 100mmHg 提示换气功能受损 23 动脉血二氧化碳分压 概念 PaCO2指动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力 正常值为35 45mmHg 4 7 5 8kPa 24 动脉血二氧化碳分压 由于CO2弥散能力很强 正常值动脉血与肺泡中的CO2几乎完全平衡 即PaCO2 PACO2 PaCO2是反映呼吸酸碱平衡的重要指标 PaCO2 35mmHg 为低碳酸血症 45mmHg为高碳酸血症 术中PaCO2保持30 35mmHg为宜 不宜 25mmHg 否则氧解离曲线左称 影响氧的释放和利用 静脉血氧二氧化碳分压 PvCO2 正常值为45 48mmHg 25 二氧化碳结合力 CO2CP 此及血浆中NaHCO3及H2CO3中 HCO3 的总量 因其为主要血中的缓冲碱 故又称 碱储备 正常值为24 27mmol L 57 60 26 二氧化碳总量 TCO2 TCO2是指在37 38 和大气隔离的条件下 所测得的二氧化碳在血中含量 正常值为24 31mmol L 27 二氧化碳临床意义 1PaCO2的高低与血液中溶解的CO2的浓度成直线关系 2CO2的扩散能力强 大于O2的扩散能力20倍 在正常情况下 肺泡气的二氧化碳分压 PACO2 与动脉二氧化碳分压 PaCO2 相等 3PaCO2是衡量肺泡通气量好坏的指标 是呼吸性酸碱平衡是否发生失调的标志 4PaO2降低 PaCO2正常时为 型呼衰 PaO2降低 PaCO2升高为 型呼衰 28 酸碱度 PH值 是血浆中氢离子浓度的负对数值 它受呼吸和代谢双重影响 是酸碱平衡测定中最重要的参数 动脉血中它的正常范围是7 35 7 45 大于此值为碱血症 小于此值为酸血症 既使在此范围内 也不可排除存在酸碱失衡 29 酸碱度 PH值 30 酸碱度 PH值 31 理解PH值 PaCO2为呼吸分量 其增加或减少即为呼吸性酸中毒或碱中毒 主要通过肾的代偿和呼吸 肺 纠正 HCO3 为代谢分量 其值增加或减少即为代谢性碱中毒或酸中毒 主要通过肺的代偿和肾来纠正 急性呼酸PaCO2升高 肾代偿肺HCO3 但不会超过32mmol L 若大于32mmol L则有代碱 急性呼碱PaCO2 肾代偿肺HCO3 但不会 17mmol L 若 17mmol L则合并有代酸 代酸HCO3 降低 肺代偿肾 PaCO2 PaCO215 20mmHg为肺代偿的极限 代碱HCO3 升高 肺代偿肾 PaCO2 但不会超过55mmHg 若 60mmHg则合并有呼酸 32 真实 标准 碳酸氢盐 真实碳酸氢盐 AB 是指在隔离空气的血液标本 在实际条件下所测得的HCO3 含量 AB受代谢及呼吸的影响 AB正常值为22 28mmol L标准碳酸氢盐 SB 是指在隔离空气的血液标本 在37 SaO2为100 PaCO2为40mmHg 的标准条件下所测得的HCO3 含量SB不受呼吸因素的影响 为代表酸碱是否失衡的重要标志之一 SB正常值为22 27mmol L 33 AB与SB意义 在正常情况下AB SBAB SB 提示呼吸性酸中毒 AB SB 提示呼吸性碱中毒 AB SB 正常 提示代谢性碱中毒 AB SB 正常 提示酸碱平衡正常 AB SB 正常 提示代谢性酸中毒 34 剩余碱 BE BE是指用酸或碱滴定血浆到PH7 4时 消耗的酸或碱的量 BE为正值 说明需要酸滴定才能使血浆中的PH为7 4 表明血浆中的固定碱增加 BE为负值 说明需要碱滴定才能使血浆中的PH为7 4 表明血浆中的固定酸增加 BE为反应代谢性酸碱平衡失调的有参考意义的指标BE正常值为 3mmol L 35 阴离子间隙 AG AG Na K HCO3 CL 均以mmol L为单位 阳离子与阴离子皆以mmol L为单位表示时 其总量在血中相等 以保持电的中性 在实验室测定的血浆中阳离子主要是NA 及K 而阴离子主要为HCO3 及 Cl Na 及K 占血浆中阳离子的95 145及 155 而HCO3 及Cl 占阴离子的85 134 155 因此在细胞外液中测定的阳离子与阴离子不平衡 其间的相差即为阴离子间隙 AG Na K HCO3 Cl 36 阴离子间隙 因K 在血浆中浓度很低 对AG影响较小 故可用下式表示 AG NA Cl HCO3 未测定的阴离子 未测定的阳离子国外作者测定正常人的AG为11 0 2 5mmol L 国内作者多主张AG 16mmol L为异常 AG最有诊断意义之处 在于决定是否有代谢性酸中毒 不论PH是正常还是高于正常 只要AG 16mmol L就可以诊断为代谢性酸中毒 所以AG增加是代谢性酸中毒的同义语 37 正常异常 38 乳酸 Lac 糖代谢的产物之一 当组织缺氧导致无氧代谢时 丙酮酸转化为乳酸 使血乳酸水平升高 血乳酸的正常值为0 5 1 5mmol L 2 5mmol L时为高乳酸血症 超过5mmol L时为乳酸酸中毒 39 Lac酸中毒分型 A型乳酸酸中毒 严重组织缺氧时发生 常见原因有休克 严重哮喘 一氧化碳中毒 心衰 局域性血流灌注不足B型乳酸酸中毒 可伴有组织缺氧但组织缺氧不明显 常见原因有药物 酒精中毒 阿司匹林 氰化物 双呱类 或疾病 糖尿病 恶性肿瘤 肝脏疾病 遗传性代谢疾病 引 40 Lac临床意义 乳酸测定对指导重症患者的救治有非常重要的作用 尤其是心功能不全 血流不足引起的组织缺氧 当大于4 0mmol L时需积极救治 大于9 0mmol L时提示病人预后极差 积极治疗原发病 改善组织缺氧状态 41 酸碱失衡分析方法 根据pH决定有无酸碱中毒或酸碱血症 PH 7 45为碱中毒或碱血症 PH 7 35为酸中毒或酸血症 42 酸碱失衡分析方法 43 酸碱失衡分析方法 44 酸碱失衡分析方法 45 酸碱失衡分析方法 血气和电解质同时测定并计算AG比价Na 与Cl 的浓度Na 与Cl 之比为1 4 1 Na 变化与水有关 Cl 变化与pH和水有关 Cl Na 提示代碱 反之 Cl Na 提示代酸 46 47 48 总结 49 总结 50 总结 51 总结 52 酸碱紊乱时血中电解质的变化 酸中毒 H 碱中毒 HCO3