脏病伴高血压患者的优选方案PPT课件.pptx

I级高血压合并CKD患者storyline 治疗需求 高血压与CKD并存比例高 且24小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾脏损害风险 因此需要平稳降压高血压增加蛋白尿发生风险 需要降低蛋白尿 延缓肾病进展 降低心血管事件缬沙坦24小时平稳降压 降压疗效与氨氯地平相当 更平稳控制24小时血压平滑指数优于奥美沙坦 氯沙坦 替米沙坦缬沙坦降低蛋白尿 全程保护心血管和肾脏预防蛋白尿发生 降低微量和大量蛋白尿较安慰剂延缓肾病患者eGFR下降心血管保护证据丰富缬沙坦有效平稳控制血压 降低蛋白尿 延缓肾病进展 请您为下一个新诊断的高血压合并蛋白尿的患者处方缬沙坦 代文 平稳降压全程保护慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案 我国高血压与CKD并存比例高 ChinaStatus 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查 对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查 以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素 胡大一等 中华心血管病杂志 2010 38 3 230 41 ZhangLX etal Lancet2012 379 815 822 合并比例 eGFR 60ml min 1 732 n 1185 白蛋白尿 n 3517 通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本 进行横断面研究 所有47204例入选人群完成问卷调查 包括生活方式 病史等 血压测定 血清及尿液标本采集 应用Logistic回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素 慢性肾病 CKD 定义 eGFR 60ml min 1 732和 或 蛋白尿 我国高血压患者合并CKD比例高达18 4 我国CKD患者合并高血压比例高 高血压增加CKD患者肾脏和心血管损害风险 来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据 共30657名40 89岁之前无CVD或肾衰的受试者 平均随访7 4年 评估GFR下降与CVD风险之间的相关性 上图为肌酐清除率 GFR 60ml min 1 732的心血管风险 ZhangLX etal NephrolDialTransplant2007 22 1093 9 NinomiyaT etal Circulation 2008 118 2694 701 研究纳入2353例北京社区人群 调查CKD的流行情况和相关危险因素 随着血压升高 蛋白尿发生的风险增加 P 0 000 P 0 000 随着血压升高 CKD患者心血管疾病发生风险增加 CKD患者24小时血压变异性增加 纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者 30mg 24h 尿白蛋白排泄率 300mg 24h 评估动态血压是否是糖尿病肾病的预测因子 JianG etal JIntegrNephrolAndrol 2014 1 29 32 高血压存在RAS激活促进蛋白尿的发生发展导致心血管和肾脏疾病 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 微量白蛋白尿和全身血管内皮病变同步 预示全身血管病变 高血压 24小时血压变异性升高 导致心血管及肾脏疾病 24小时血压变异性 心血管事件增加 心肌梗死心衰住院心血管死亡 全因死亡 肾脏事件增加微量白蛋白尿进展 蛋白尿肌酐清除率 eGFR 下降进展为终末期肾病 ESRD 心脏 血管 肾脏亚临床损伤 Parati G etal Nat Rev Cardiol 2013 10 143 155 亚临床靶器官损害 高血压合并CKD患者的治疗需求 高血压合并CKD患者特点 并存比例高高血压增加CKD患者心血管和肾脏损害风险24h血压变异性预测心血管和肾脏疾病风险 权威指南推荐 RASI为高血压合并CKD 蛋白尿患者首选降压药物 中国高血压防治指南修订委员会 中华高血压杂志 2011 19 8 701 743ManciaG etal EuropeanHeartJournal 2013 34 2159 2219Ryd nL etal EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 中华医学会糖尿病分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2014 37 Supplement1 S14 S80KDIGO KidneyIntSuppl2012 2 337 414 RAS抑制剂的杰出代表 缬沙坦 高选择性阻断AT1受体 强效抑制RAS FerrarioCM JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2006 7 1 3 14 SiragyHM AmJHypertens 2002 15 11 1006 14 对AT1 AT2受体的选择性 平稳降压 以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血压 缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当 以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳 长效控制24小时血压 1 Palatinietal JHypertens2001 19 9 1691 1696 2 Palatini etal EurJClinPharmacol2002 57 11 765 70 多中心 双盲 随机 对照研究 纳入690例轻至中度高血压患者 随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周 如果控制不佳 缬沙坦可联合氢氯噻嗪12 5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周 上图为治疗4周后结果 随机 双盲 对照 平行组研究 纳入310例轻中度原发性高血压患者 随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周 如果血压未获得治疗反应 则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周 此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行 治疗12周后 在总体和获得治疗反应的人群中 以缬沙坦为基础的治疗T P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗 尤其是获得治疗反应的人更明显 平稳降压 缬沙坦T P比值优于奥美沙坦 氯沙坦 替米沙坦 DestroM etal AdvancesinTherapy 2005 22 1 32 43Fogarietal CurrTherapeutRes 2002 63 1 1 14 P 05 P 01vs奥美沙坦 治疗4周的T P比值 随机 双盲 安慰剂和活性药物对照 交叉研究 30例门诊轻至中度高血压患者 经4周的安慰剂洗脱后 随机接受缬沙坦 80mg 氯沙坦 50mg 替米沙坦 40mg 或安慰剂治疗 每个治疗期为4周 然后经2周的安慰剂洗脱后 换用另1种药物或安慰剂再治疗4周 为期26周 前瞻性 随机 开放 盲终点 平行组研究 107例轻中度原发性高血压患者 舒张压 95且 110mmHg 年龄35 70岁 随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周 治疗2周的T P比值 平稳降压 缬沙坦平滑指数高于奥美沙坦 氯沙坦 替米沙坦 更平稳降压 P 0 001vs氯沙坦和替米沙坦 给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值 是平稳降压的指标 随机 双盲 安慰剂和活性药物对照 交叉研究 30例门诊轻至中度高血压患者 经4周的安慰剂洗脱后 随机接受缬沙坦 80mg 氯沙坦 50mg 替米沙坦 40mg 或安慰剂治疗 每个治疗期为4周 然后经2周的安慰剂洗脱后 换用另1种药物或安慰剂再治疗4周 为期26周 前瞻性 随机 开放 盲终点 平行组研究 107例轻中度原发性高血压患者 舒张压 95且 110mmHg 年龄35 70岁 随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周 Destroetal AdvTher2005 22 1 32 43Fogarietal CurrTherapeutRes 2002 63 1 1 14 平稳降压 P 0 001vs氯沙坦和替米沙坦 DzauV JHypertensSuppl 2005 23 1 S9 17 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 LocatelliF etal CurrMedResOpin2009 25 12 2933 49 缬沙坦降低白蛋白尿 全程保护肾脏 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 KVT 多国 多中心 随机双盲 安慰剂对照 2x2析因设计研究 9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者 糖尿病终点随访5年 排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者 所有患者接受生活方式干预 缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 Vibertietal Circulation2002 106 672 8 缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿 MARVAL研究 多中心 随机 双盲 活性药物对照 平行组研究 291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿 20 200 g min 患者 伴或不伴高血压 平均58岁 随机接受缬沙坦80 160mg或氨氯地平5 10mg治疗 随访24周 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 HollenbergNK etal JHypertens2007 25 1921 6 较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿 DROP研究 随机 双盲 平行组研究 纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者 尿蛋白20 700 g min 平均57 6岁 经安慰剂导入3周后 接受缬沙坦160mg治疗4周 第5 30周患者随机接受缬沙坦160mg 320mg或640mg治疗 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病 非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平 多中心 前瞻性 开放性观察研究 纳入1180例意向治疗 合并白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 30mg 24h且 1000mg 24h 或尿白蛋白肌酐比男性 22mg gCr或女性 31mg gCr且 1000mg gCr 的中国高血压患者 采用缬沙坦80或160mg治疗 随访12周 白蛋白尿水平恢复正常 白蛋白尿降低 50 大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿 患者比例 与非糖尿病患者相比 P 0 01 P 0 05 ZhangX etal CurrMedResOpin 2012 28 10 1677 84 保护肾脏 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 LiPK etal AmJKidneyDis2006 47 751 760 缬沙坦降低IgA肾病患者尿蛋白水平 109例IgA肾病患者 存在 1 尿蛋白 1g d且血清肌酐 2 8mg dL或 2 血清肌酐1 4 2 8mg dL而不考虑尿蛋白水平 患者随机接受缬沙坦80mg d或安慰剂治疗104周 两组患者基线特征相似 研究过程中缬沙坦组平均血压为92 7mmHg 安慰剂组为100 9mmHg 组间P 0 001 3 53 02 52 01 51 00 5 HKVIN研究 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 缬沙坦延缓IgA肾病患者eGFR下降 缬沙坦 安慰剂 eGFR水平 缬沙坦组和安慰剂组在整个研究过程中eGFR分别下降5 62和6 98mL min y 线性混合模型分析显示 校正平均血压和蛋白尿等因素后 两组间eGFR下降速率具有显著性差异 P 0 014 缬沙坦可延缓IgA肾病患者eGFR下降 LiPK etal AmJKidneyDis2006 47 751 760 HKVIN研究 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 P 0 014 缬沙坦降低高血压合并CKD患者肌酐倍增或ESRD发生率42 6 YasudaT etal HypertensionResearch 2013 36 240 246 肌酐倍增或ESRD KVT研究 多中心 前瞻 随机 开放研究 纳入293例日本高血压 130 85mmHg 合并晚期CKD 血肌酐 2 0mg dl 患者 停止以前服用的ARB 根据情况换用其他降压药物 经过4周导入期后 随机分为常规治疗 n 144 或常规治疗 缬沙坦 n 149 治疗36个月 排除肾囊肿 终末期肾病 ESRD 肾肿瘤 恶性高血压 常规治疗包括生活方式调整 饮食疗法包括盐和蛋白质摄入限制 糖尿病患者降糖治疗 血脂异常患者降脂治疗 控制贫血和血清钾 钙和磷水平及血压控制 标题需要数字化 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 42 6 保护肾脏 缬沙坦可逆转透析患者的左室肥厚 双盲 安慰剂对照研究 研究纳入24例行连续不卧床腹膜透析伴左室肥厚的患者 分别服用缬沙坦 40mg 80mg 或安慰剂 安慰剂组患者如果收缩压 140mmHg 则加用氨氯地平 治疗1年 研究过程中缬沙坦组和安慰剂组血压控制相当 P 0 01 SuzukiH etal AdvPeritDial 20031959 66 较基线左室肥厚指数变化 g m2 可服用氨氯地平 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护心血管 Val HeFT研究二次分析 缬沙坦降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率 AnandIS etal Circulation2009 120 16 1577 84 注 首发事件 联合死亡率和发病率 定义为死亡 猝死复苏 因心衰住院 院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上 CKD定义 eGFR 60ml min 1 73m2 Cox模型的变量包括 蛋白尿 CKD 男性 65岁 种族 缺血性心脏病 血红蛋白 房颤 糖尿病 收缩压 脉搏 LVEF 生化参数等 为两组总体CV事件发生率 Val HeFT研究事后分析 对2916例基线合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析 1009080706050 HR 0 86 95 CI0 74 0 99 p 0 01 缬沙坦 33 8 安慰剂组 38 1 月 累计生存率 14 P 0 01 061218243036 保护心血管 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 缬沙坦心血管保护证据更加丰富 全程干预心血管事件链 第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB 在标准抗心衰基础上加用缬沙坦较安慰剂降低心衰患者联合死亡率和发病率13 2 3 目前唯一被证实可降低心梗后高危患者死亡率的ARB 非劣效于卡托普利 降低心梗后死亡率25 2 1 JuliusS etal Hypertension 2006 48 3 385 91 2 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 3 CohnJN etal NEnglJMed 2001 345 23 1667 75 4 Dahl fB etal Lancet2002 359 9311 995 1003 5 DicksteinK etal Lancet 2002 360 9335 752 60 6 PittB etal Lancet 2000 355 1582 1587 7 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 851 60 8 MassieBM etal NEnglJMed 2008 359 23 2456 679 TRANSCENDInvestigators Lancet2008 372 9644 1174 8310 ONTARGETInvestigators NEnglJMed20083581547 59 高危高血压 较氨氯地平降低初发心衰风险37 1 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 保护心血管 总结 高血压与CKD并存比例高 24小时血压变异性升高增加导致心血管和肾脏疾病众多指南一致推荐RASI为高血压合并CKD 蛋白尿患者的首选降压药物缬沙坦 平稳降压 降低蛋白尿 保护心肾平滑指数优于氯沙坦 替米沙坦和奥美沙坦 更平稳降压 更好降低血压变异性缬沙坦降低高血压合并肾病患者蛋白尿 全程肾脏保护缬沙坦心血管保护证据更加丰富 全程干预心血管事件链 backup 针对高血压合并CKD患者的异议处理 CCB也能用于此类患者其他ARB有糖尿病肾病适应症 更适合此类患者其他ARB也降低蛋白尿 保护肾脏 同样适合此类患者 异议处理 1 CCB也能用于此类患者 仅供内部使用 KDIGOCKD血压管理指南和 欧美和中国高血压指南都将ACEI ARB作为合并CKD 蛋白尿患者的首选 而CCB未获推荐 我们需要给医生强化的核心信息 3 荟萃分析显示ACEI ARB较其他降压药更有利于CKD患者的CV预后 2 荟萃分析显示 ARB降低尿蛋白与ACEI相当 且优于CCB 异议处理 2 其他ARB有糖尿病肾病适应症 更适合此类患者 仅供内部使用 仅供内部使用 糖尿病患者的糖尿病肾病只是一个损害 而更多的糖尿病患者死于心衰 心梗等心脏并发症 而代文 是ARB中拥有心脏保护证据最多的药物 是唯一拥有心梗证据的ARB代文 唯一拥有FDA心梗后 心衰适应症的ARB VALIANT Val HeFT研究 VALIANT研究归因分析显示 缬沙坦降低心梗后高危患者全因死亡风险25 Val HeFT研究显示 缬沙坦降低心衰患者联合死亡率和发病率13 2 OPTIMAAL研究显示 氯沙坦组全因死亡率与心血管死亡率均较高于卡托普利ELITEII研究显示 氯沙坦在降低全因死亡或心源性死亡方面的疗效并不优于卡托普利I PRESERVE研究证实 厄贝沙坦未较安慰剂显著降低全因死亡和心血