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肺炎基础知识 CompanyLogo 基本资料 肺炎 pneumonia 的概念指包括终末气道 肺泡腔及肺间质的炎症病因 以感染最常见 如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 理化因素 免疫损伤 过敏等等 临床表现1 病前常有受凉淋雨 疲劳 醉酒 病毒感染史 大多有数日上呼吸道感染的前驱症状 2 起病多急骤 高热 寒战 体温通常在数小时内升至39 40 高峰在下午或傍晚3 全身肌肉酸痛 患侧胸部疼痛 可放射到肩部或腹部 咳嗽或深呼吸时加剧 4 痰少 可带血或呈铁锈色 胃纳锐减 偶有恶心 呕吐 腹痛或腹泻5 感染严重时可伴发休克 急性呼吸窘迫综合征及神经症状 表现为神志模糊 烦躁 呼吸困难 嗜睡 谵妄 昏迷等 CompanyLogo 基本资料 肺炎的分类按发生场所社区获得性肺炎医院获得性肺炎按疾病分类细菌性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎寄生虫肺炎按解剖分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 CompanyLogo 基本资料 社区获得性肺炎 CompanyLogo 基本资料 定义 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁 即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎 HAP CompanyLogo 基本资料 流行病学1 CAP病原学分布有明显的地区差异 在国外肺炎链球菌 肺炎支 衣原体 流感嗜血杆菌等感染以及混合感染 2 在我国我肺炎链球菌是常见的病原体3 重症监护病房 ICU 的重症CAP患者死亡率高达50 居所有疾病死因的第6位 CompanyLogo 基本资料 CompanyLogo 诊断标准 1 新近出现咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 闻及湿性哕音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴细胞核左移5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一项加第5项 可建立临床诊断 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 1 住院治疗标准 满足下列标准之一 尤其是两种或两种以上条件并存时 建议住院治疗 1 年龄 65岁 2 存在以下基础疾病或相关 1 慢性阻塞性肺疾病 2 糖尿病 3 慢性心 肾功能不全 4 恶性实体肿瘤或血液病 5 获得性免疫缺陷综合征 AIDS 6 吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素 7 近 年内曾因CAP住院 8 精神状态异常 9 脾切除术后 10 器官移植术后 11 慢性酗酒或营养不良 12 长期应用免疫抑制剂 CompanyLogo 铁锈色痰 黄性脓性痰 砖红色粘冻样 淡绿色 黏液性痰 常伴臭味 肺炎 金葡菌肺炎 肺炎链球菌肺炎 肺炎杆菌肺炎 绿脓杆菌肺炎 厌氧菌感染 早期肺炎 CompanyLogo 临床表现 1 咳嗽 咳痰或原有的呼吸道症状加重 并出现脓性痰或血痰 伴或不伴胸痛 病变范围大者可呼吸困难 呼吸窘迫 2 大多数患者有发热 3 早期肺部体征无明显异常 重症患者可有呼吸频率增快 鼻翼煽动 发绀等 4 肺实变时有典型的体征 如叩诊浊音 语颤增强和支气管呼吸音 湿性口罗音 并发胸腔积液者 患侧胸部叩诊浊音 语颤减弱 呼吸音减弱 CompanyLogo 治疗原则 抗生素 对症治疗 支持治疗 早期治疗 首选青霉素治疗 卧床休息 保证热量 维生素及蛋白摄入量 水电解质 治疗抑郁 抗感染 高热 疼痛 出院 CompanyLogo 护理诊断与护理问题 与患者发生胸痛有关 体温过高 清理呼吸道低效 皮肤完整受损性 疼痛 气体交换受阻 与肺泡低通气有关 与细菌引起肺部感染有关 与体温过高 机体抵抗力下降有关 与肺部感染 气道分泌物增多和分泌物粘稠有关 CompanyLogo 护理诊断与护理问题 与濒死感和心理 社会完整性改变有关 焦虑 与患者或家属缺乏有关该疾病的知识有关 感染性休克 肺不张 肺脓肿等 知识缺乏 潜在并并发症 与感染导致机体消耗增多有关 营养失调 低于机体需要量 CompanyLogo 护理措施 1 呼吸道护理 帮助患者有效清除口腔分泌物 增加肺通气量 减轻呼吸困难 氧气吸入4 6L MIN药物治疗 协助患者半卧位 低血氧症者胸痛者 保持呼吸道通畅 CompanyLogo 护理措施 翻身 扣背 雾化吸入 应用祛痰剂等协助排痰 观察痰液的性状 颜色 量 合理应用祛痰剂等 机械通气的护理 痰液的护理 协助患者有效咳嗽 必要时 CompanyLogo 护理措施 2 高热护理 CompanyLogo 护理措施 3 密切监测生命体征 严密观察病情变化 CompanyLogo 护理措施 4 一般护理 CompanyLogo 护理措施 机械通气是用血气分析来调节呼吸机参数 患者脱机后用低流量比导管吸氧 以免纠氧过快引起呼吸抑制 口腔 CompanyLogo 护理措施 5 心理护理 CompanyLogo 护理目标及措施 一 气体交换受阻与肺泡低通气有关护理目标 患者呼吸困难状况有所改善护理措施 1 环境与休息 头胸部抬高 以利于呼吸 2 病情观察 观察呼吸状况 判断呼吸困难类型 监测血氧饱和度和动脉血气变化 3 心理护理4 保持呼吸道通畅 及时清理口鼻分泌物 建立人工气道 机械通气 行机械吸痰5 给予吸氧 改善缺氧状况 提高动脉血氧浓度 CompanyLogo 护理目标及措施 二 清理呼吸道低效与肺部感染 气道分泌物增多和分泌物粘稠有关护理目标 一周内掌握有效的咳嗽方法 咳出痰液 痰液逐渐减少 没有因痰液阻塞而发生窒息 护理措施 1 指导病人有效的咳嗽方法2 保持病室清洁 创造舒适的休养环境 维持室温18 20 C 温度50 60 每日通风2 3次 每次30分钟3 促进分泌物的清除 协助患者排痰 CompanyLogo 护理目标及措施 三 体温过高与细菌引起肺部感染有关 护理目标 病人体温逐渐降至正常范围 护理措施 1 降低体温 可选用物理降温或药物降温法 物理降温法可选用局部冰袋降温等 2 抗感染 先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物 再根据药敏实验结果 调整为敏感的窄谱抗生素 3 加强病情观察 观察生命体征 测体温 并注意呼吸脉搏和血压的变化 观察有无伴随症状的出现 准确记录24小时出入量 做好交接班 4 促进患者舒适 充分休息 做好口腔护理和皮肤护理 CompanyLogo 护理目标及措施 四 皮肤完整性受损与体温过高 机体抵抗力下降有关 护理目标 皮肤完整 未发生压疮 护理措施 1 Q2h翻身 避免局部组织长期受压 2 加用气垫床 3 大便后及时清洗臀部 避免长期受刺激 保持臀部清洁干燥 4 加强营养支持 进行肠内外营养 5 翻身避免拖 拉 拽 减少摩擦力和剪切力 CompanyLogo 护理措施 五 其他护理措施饮食皮肤用药休息 CompanyLogo 护理措施 健康教育帮助患者及家属对造成肺炎的病因和诱因 指导患者有规律的生活 尽量控制烟酒 注意休息 避免过度劳累 预防受凉 防止淋雨 适当进行体育锻炼 从而使体质增强 抵抗力进一步提高 指导家属对卧床患者勤翻身 帮助患者进行有效咳嗽 叮嘱患者遵医嘱按时服药 若出现不适 需要立即就诊 CompanyLogo 基本资料 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎 HAP HAP指患者入院时不存在 也不处于感染的潜伏期 而于入院48h后在医院发生的肺实质感染 入院24h内出现的肺炎 不属HAP 而病人出院时正值感染潜伏期 出院后发生的肺炎 仍应考虑HAP 一般HAP均发生在入院72h之后 机械通气相关性肺炎 VAP 指气管插管 切开 机械通气48 72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎 部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理 医疗护理相关性肺炎 HCAP 感染前90天内曾住院 住院时间 2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗 化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析 2005年ATS指南 HAP的流行病学 发病率 国外 0 5 1 0 最高5 0 占普通病房院内感染的第二位 15 20 ICU的第一位 25 机械通气者高达18 60 增6 20倍 国内 1 3 3 4 院内感染第一位 占29 5 40 7 全国医院感染监控管理基地 2001 2005年100余所医院院内感染总现患率5 22 4 77 HAP则1 8 1 94 HAP的流行病学 病死率 美国HAP18 8 HCAP19 8 VAP29 3 为院内感染的首要死因 2006ATS年会 HAP全因死亡率达30 70 国内 24 1 51篇4468例 不仅增加患者的身心痛苦 也造成社会巨大的经济负担 美国每例HAP住院延长7 9天 多花费4万美元 每年为此花费12 20亿美元 国内延长31天 每例多花费万余元 HAP的发病机制 1 呼吸道防御功能受损 气道纤毛粘液清除系统受损 上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏 受体暴露 细菌易于黏附 气管插管使咳嗽 咳痰及吞咽机制受抑等 口咽部病原体的定植 住院 5d口咽部及上呼吸道为正常菌群或院外肺炎病原菌 5d 尤其住ICU G 杆菌和金葡菌定植 我国HAP诊断标准 1新出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸疾病症状加重 并出现咳脓痰 伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征或 和湿罗音 4白细胞 10 109 L 或 4 109 L 伴或不伴核左移 5胸片示片状浸润影或间质改变 伴或不伴胸腔积液 6起病时间 地点符合院内感染 以上1 4项任一项加第5 6项 并除外肺不张 心力衰竭和肺水肿 肺血栓栓塞症 ARDS等疾病者 可临床诊断HAP 中华医学会呼吸分会1999年制定 总结 HAP是我国最常见的院内感染 有很高的病死率 呼吸科医师应熟知HAP VAP 的诊断标准及严重度分级 早期 起病12h内 适当的经验治疗是影响HAP预后最重要的因素 细菌耐药是不适当治疗的严重不良后果 对晚发性重症HAP 应采用全面覆盖 降阶梯治疗的方针 酌情覆盖一般G G 菌 绿脓杆菌 MRSA 不动杆菌 厌氧菌等 必要时真菌 降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力 病原菌明确后及时进行目标治疗 降阶梯治疗不可行时 重新制定治疗方案 重视对HAP的预防 预防比治疗更重要 HAP的预防 预防比治疗更重要提高医务人员预防HAP的意识 制定洗手 无菌操作制度并严格执行 缩短住院日监测高危病人 住ICU者 HAP的发生率及时脱呼吸机 每4 7天更换管道 冷凝水弃远离病人处呼吸器械的清洗消毒尽量减少侵入性管道的留置患者取半卧位或侧卧位 尽量减少误吸的危险机械通气者尽量清除声门下 气囊上分泌物 防止流如下呼吸道术前术后深吸气及有效咳嗽练习不提倡预防用抗生素 支持疗法 1 饮食注意 进食高热量 高蛋白 富含维生素 易消化饮食 一般取半流食 如牛奶 蛋羹类 细软面条 肉粥等 多饮水 应在3000ml以上 忌食温热生痰食物 如白果 柑 胡椒 龙眼肉 高热时还要注意保持口腔清洁 湿润 防止细菌由口腔进入肺部加重感染 缓解期可普通饮食 2 休息 发热时应卧床休息 高热或有中毒性休克者应绝对卧床休息 呼吸困难者采取半卧位 咳嗽 胸痛者取侧卧位 卧向患侧 以减轻疼痛 退热后 要增加活动和呼吸运动 促进痰液排出 减少并发症 痊愈后便可正常工作生活 3 监测病情包括神智 呼吸 脉搏 血压及尿量等 注意防止休克 4 鼓励饮水每日1 2L 轻症患者不需常规静脉输液 确有失水者可输液 5 中等或重症患者 PaO2 60mmHg或有发钳 应给氧 6 腹胀 鼓肠可用腹部热敷及肛管排气 若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张 应暂时禁食 禁饮 胃肠减压 直至恢复肠蠕动 有效咳嗽 每1 2h进行一次