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老年烧伤 大头医生 编辑整理 2020 3 20 1 英文名称 Burninolderpeople 2020 3 20 2 类别 烧伤 2020 3 20 3 ICD号 T20 T32 2020 3 20 4 概述 随着生活水平的提高和医药保健事业的发展 老年人队伍日益壮大 高龄化是一个社会性问题 据2005年调查表明 中国65岁以上老年人已超过1亿人 随着我国进入社会的老龄化 这个比例会有所增加 以往统计资料显示 老年烧伤约占烧伤总数的30 因老年人的生理特点和伤前常伴有其他疾病 给烧伤治疗增加了不小的困难 所以 必须充分了解老年烧伤的特殊性 才能取得更好的治疗效果 挽救更多的严重老年烧伤患者 2020 3 20 5 概述 老年人的脏器功能有不同程度的衰退 老年人随着年龄的增长 脏器功能不断减退 常伴有多种疾病 主要脏器功能病变 国外曾统计1000例烧伤老人手术麻醉前合并的疾病 表1 发现大多数患者术前已患有严重的心血管 肾 肺等疾病 1 心血管系统老年心血管疾病发病率 死亡率较高 65岁以上老人患心脏病的男性占55 女性占45 在英国75岁以上的老人中56 的男性和51 的女性 有明确的心脏病史 美国 1984 75岁老人死亡中44 的男性和46 的女性死于心脏病 我国60 99岁老人尸解表明有19 16 死于心血管疾病 2020 3 20 6 概述 随着年龄的老化 心肌纤维逐渐萎缩并被纤维组织所取代 当其发生于窦房结附近心肌处 可影响心率 心内膜逐渐纤维化可使心腔和瓣膜增厚 变硬而影响心脏功能 动脉弹性丧失则使左心室输出受阻 逐渐形成心肌供血不足 1 血管弹性减退和血压增高 许多老年人动脉弹性减退 动脉壁变硬 故每次心脏收缩射血阻力增加 结果使血压增高 左心室代偿性肥大 当舒张压大于13 3 14 6kPa时 血浆容积也会相应减少 故未经治疗的老年高血压病人在创伤 手术的影响下血压波动 对于体位或胸膜腔内压的突然改变以及失血 休克等耐受性都较差 2020 3 20 7 概述 由于老人活动较少 大隐静脉易发生血栓的几率增高 淋巴管的慢性纤维化老年人也常有发生 2 冠状动脉疾患 冠状动脉硬化可使冠状血流减少 虽然尸体解剖可见老年人冠状动脉狭窄的很多 但临床上发生心绞痛和心肌梗死却不多 即在静息状态下的心电图也正常 故许多老年人常存在隐匿的冠状动脉疾患 一般而言 70岁以上老人不论有无症状 50 以上均存在有明显冠心病 3 心输出量下降 30岁后 每增加1岁 心输出量可以减少1 但活动较多的健康人不一定按此规律减少 2020 3 20 8 概述 心输出量的减少和循环时间延长的结果 易导致组织缺血 缺氧性损害 亦易并发血管内凝血和栓塞 4 储备量减少 老年人心储备量减少 耐缺氧能力降低 对付应激反应的能力也较差 一般最高心率 220 年龄 岁 故20岁青年人最高心率可达200次 min 射血分数 ejectionfraction 不增甚至可减少 老年人不易耐受输液负荷 如输液过多过快 容易发生心功能不全 短期内心脏负荷突然增加 便可引起异常反应 易致充血性心力衰竭 2020 3 20 9 概述 老年人血管壁常有硬化 弹性明显降低 如血压突然升高 24 0kPa 180mmHg 很容易引起心力衰竭和脑缺血 2 呼吸系统老年引起的肺实质改变类似于肺气肿 引起肺泡和细小支气管扩张和肺泡隔缺失的改变 弹性蛋白酶的缺乏使肺弹性回缩力下降 肺泡表面积减少 肺毛细血管床密度降低 支气管腺体增加 肺泡上皮增生 肺毛细血管壁增厚 肺间质纤维化等 老年人肺功能减低 肺通气和换气功能减弱 85岁老年气道关闭可发生于坐位 而60岁时发生于卧位 2020 3 20 10 概述 这些因素使PaO2下降 一般PaO2与年龄的关系可由公式表示 PaO2 kPa 13 8 0 036 年龄 岁 不但如此 老年人对缺氧和二氧化碳蓄积的反应能力很差 仅为青年人的一半左右 极易引起缺氧 用麻醉镇痛药后更差 加之术前PaO2低 故术后应严密观察 注意供氧吸入 如有麻醉药或肌松药的残留作用 术前呼吸道感染 上腹部手术伤口疼痛及术后因体位低颤抖等 都易致术后呼吸衰竭 因此老年人术后需要呼吸支持的较多 老年人咽喉部和下呼吸道反射明显减弱 有人用刺激性氨蒸汽给受试者吸入 证明老年人需吸入较青年人大得多的量才能引起屏气等保护性反射 2020 3 20 11 概述 老年人气管黏膜纤毛清除功能受损和保护性反射迟钝 易发生吸入性损害 误吸 窒息等严重伤害 气管导管拔除的时间尽可能的延迟 至呼吸道反射能恢复至接近正常时才拔除 3 中枢神经系统老年人中枢神经系统呈退行性改变 随年龄增长脑血管硬化 脑血流和脑代谢减少 脑重量几乎成直线下降 多数70岁以上老年人有明显脑萎缩 脑灰质变窄 脑膜变厚 脑室扩大 大脑皮质细胞仅为年轻人的80 伴有神经介质合成减少和破坏增加 皮质神经元和突触数量减少以及髓鞘脱失 老年人脊髓神经节细胞也减少30 使感觉神经的传导速度减慢 2020 3 20 12 概述 自主神经功能降低 导致对寒冷的血管收缩反应减弱 体位改变对血容量改变的耐受能力差 老年人神经细胞核常偏位 尼氏小体溶解 核萎缩等 故老年人记忆力减退 反射迟钝 耳目失聪 感觉失灵 10 的老年人有智力障碍 其中二分之一出现老年性痴呆 老年人对麻醉药较敏感 这主要因神经元数目减少 引起药效动力学的改变 使用吸入性麻药如氟烷 异氟醚等时 其最大容许浓度降低 对局麻药 麻醉性镇痛药 苯二氮 2020 3 20 13 概述 4 脂肪和体液比例的变化老年人机体总水量减少约15 尤其是细胞内液减少 而细胞外液体量相对增加 细胞内液是细胞外液及体内电解质改变的缓冲系统 当细胞内液减少时 必然使机体对水与电解质平衡的调节能力降低 老年人肌肉组织大量减少而脂肪组织增加 使一些水溶性的主要由肾脏清除的药物 如地高辛 分布容量下降 而使那些分布在脂肪组织的 主要由肝脏清除的药物 如利多卡因 哌唑嗪 的分布容量则增加 随着年龄的老化 2020 3 20 14 概述 骨骼肌逐渐减少 肌松药用量可减少 但亦有人认为老年人能与肌松药结合的受体减少 对肌松药不甚敏感 两者抵消 但作用时间延长 脂肪百分比增加 故脂溶性麻醉药易在体内蓄积 细胞内脱水 血容量减少 于75岁时血量减少20 30 因此静注药物可使开始时血中药物浓度比预料要高 老年人血清白蛋白减少15 20 蛋白结合力降低可改变呋塞米 速尿 等药物短期使用的游离药物浓度 但老年人对利多卡因的蛋白结合力增加 2020 3 20 15 概述 5 肾功能肾小球和肾小管功能亦随年龄增加而降低 70岁老人比20岁青年的肾小球滤过率 GFR 减少35 50 每增加1岁GFR减少1 1 5 30岁以后肾肌酐清除率每年下降0 5 1 肾小管吸收和排泄功能减弱 尿浓缩和稀释功能减退 烧伤后很容易发生高张性脱水 老年人肾脏对内分泌因子反应性降低 排酸功能减退 容易发生酸中毒 电解质紊乱以及肾衰竭 因老年人体内磷酸肌酸贮量减少 血肌酐的来源减少 尽管尿肌酐清除率下降 但血清肌酐变化不大 故老年人血肌酐不是反映肾功能的良好指标 2020 3 20 16 概述 6 肝功能老年人肝脏和其他脏器一样 发生退行性改变 常有萎缩和硬化 肝体积缩小 肝细胞减少 肝脏实质重量减轻 如80岁时可丧失40 50 肝组织 老年人肝血流量减少40 45 随年龄增加肝脏的代谢功能和解毒功能明显减退 使毒物的代谢分解减慢 某些药物的半减期或半衰期延长 肝色素P450酶活性降低 使利多卡因 哌唑嗪和普萘洛尔 心得安 等药物的半衰期延长 故这些药的维持量应以体重 年龄 有无肝病和心衰等来决定 以免引起药物中毒 2020 3 20 17 概述 7 胃肠功能老年人口腔牙齿多不健全 65岁有50 的人牙齿不健全 75岁有80 的人牙齿全部脱落 严重影响咀嚼功能 吞咽功能也减退 老年人食管 胃的蠕动及输送食物的功能均减弱 小肠 大肠均萎缩 肌层变薄 收缩力降低 蠕动减退 直肠对内容物压力的感觉亦减退 致老年人消化功能减退 便秘等 老年人胃肠壁供血欠佳 老年人常有肠道血管粥样硬化或心脏疾患 使血流灌注不足 以及胃肠壁黏膜萎缩 胃酸及各种消化酶的分泌减少 小肠上皮细胞数量减少导致小肠对糖 脂肪 蛋白质 钙 铁 维生素B1 维生素B12 维生素A 胡萝卜素 叶酸等的吸收功能减退 2020 3 20 18 概述 同时 老年人胃肠道分泌功能减退 胃酸和各种消化酶的分泌量减少 酶的活性亦减低 导致老年人对食物的化学性消化功能减退 老年人合成激素和生长激素水平相对不足 对外源性生长激素反应降低 创伤后容易出现能量代谢障碍 延迟创面愈合 同时蛋白质合成降低导致抗感染所需要的免疫球蛋白和细胞因子合成降低 免疫状态受到抑制 在发生感染时 感染容易扩散 增加了患者的死亡率 8 胰岛功能老年糖尿病发病率随年龄而增加 非胰岛素依赖型糖尿病 在30 50岁人群中的发病率为3 60岁时至10 80岁以上可达20 成为老年常见病 2020 3 20 19 概述 老年人50岁开始胰岛素功能衰减 胰岛素分泌减少 胰高血糖素增加 以及肝糖原异生作用等使血糖升高 在创伤 烧伤后的应激反应易发生高糖血症 糖尿等 烧伤后糖尿病增加了创面和全身感染的几率 降低了机体的抵抗力和创面愈合的能力 给烧伤治疗增加困难 9 老年皮肤的变化老年人的皮肤萎缩 变薄 弹性降低 无光泽 常显得干燥 粗糙 皮下脂肪减少 静脉显露 烧伤后易波及深部组织 临床常见烧伤面积不大 但很深 常深达肌肉 骨骼 2020 3 20 20 概述 衰老引起皮肤组织学的病理变化有皮肤皱缩 突起的表皮消失而变得平坦 色素细胞形成减少 但部分老年色素斑却增多 皮肤附属器官也随之变化 虽然萎缩不明显 但汗腺 皮脂腺的分泌功能及活性均降低 皮肤老化以真皮结缔组织为主 胶原纤维 弹力纤维等支持组织发生退行改变 黏多糖 透明质酸减少 皮肤血管增厚 出现毛细血管扩张 老年人皮肤生理功能有变化 包括皮肤张力 感觉功能 对外保护功能 体温调节功能 分泌功能均有降低 2020 3 20 21 概述 表皮生长速度和增殖能力较差 烧伤创面愈合速度较慢 10 免疫系统老年人对外源性抗原的免疫反应性降低 由于细胞免疫功能下降 T细胞功能减弱 免疫监视功能减退 中性粒细胞吞噬功能和杀菌功能减弱 因此 对病原菌的易感性增加 从而使感染重症化 迁延化11 药物代谢变化由于老年人特殊的生理特点 药物的代谢比年轻人有较大的变化 表现在以下几个方面 吸收 主动转运吸收减少 如维生素B1 硫胺 钙 铁等 2020 3 20 22 概述 而被动扩散吸收的药物尚正常 分布 老年人药物分布容量减小 摄入同样剂量的药物 血液中浓度较高 由于老年人血浆蛋白相对较低 药物在体内与血浆蛋白结合率减少 因此 只有减少药物的剂量 才能得到合适的血浆药物浓度 排泄 老年人肾脏功能较差 因此经肾脏排泄的药物减少 所以 除减少药物的剂量外 还需延长给药时间 尤其是地高辛 普鲁卡因胺 西咪替丁 甲氰咪胍 等药物 其他 老年人对某些药物敏感性增强 如地西泮 利舍平 利血平 洋地黄 吲哚美辛和糖皮质激素等 2020 3 20 23 概述 而对另一些药耐受性增加 如普萘洛尔 异丙肾上腺素等 2020 3 20 24 流行病学 2020 3 20 25 发病机制 2020 3 20 26 临床表现 与一般成人烧伤相比 老年烧伤临床表现的特殊点有 1 休克发生率高老年人由于功能减退 可能存在心 肺 肾 内分泌等慢性和消耗性疾病 代偿能力差 对外界刺激的适应能力下降 内脏器官的应激能力降低 因而烧伤易并发休克 老年人10 的烧伤就有发生休克的可能 而且发生的时间较早 由于老年人调节水电平衡和血容量的能力减弱 对补液的耐受性差 休克过后也较多遗留缺氧性损害 容易发生烧伤后多脏器功障碍综合征 MODS 2020 3 20 27 临床表现 老年人休克的死亡率可高达50 2 感染发生率高老年人免疫功能低下 抵抗感染能力差 因此 感染是老年烧伤的重要死亡原因 由于免疫能力低下 老年烧伤败血败血症不同于一般成人 很不典型 体征不明显 体温不高 血象正常 常表现嗜睡以至昏迷 所以 在老年人烧伤治疗过程中 不能仅凭临床表现不典型 而轻易排除严重感染的可能性 3 内脏并发症多且严重 1 容易并发肺部感染 老年人烧伤前常有慢性肺部疾患 如慢性支气管炎和支气管扩张等 2020 3 20 28 临床表现 烧伤后休克期常伴有低氧血症和高碳酸血症 如果同时伴有心肾功能的减低 则对输液耐受性降低 容易引发肺水肿 又因老年人烧伤常容易并发肺炎和肺不张等 这些并发症均可作为影响肺功能的因素导致呼吸窘迫症 引起呼吸功能不全 甚至造成呼吸功能衰竭 2 心血管功能改变 正常情况下 老年人血压随年龄增长而增高 如60岁老年人的收缩压可在18 7kPa 140mmHg 以上 若低于18 7kPa 140mmHg 指原有高血压病史 可能出现休克症状 2020 3 20 29 临床表现 若血压下降至12 0kPa 90mmHg 表明已处于严重休克 由于老年人心功能较差 代偿功能不及青壮年 所以 老年人心率较少超过160次 min 老年人常见的心电图改变有心肌缺血 心肌损害 不完全束支传导阻滞 多发性室性期前收缩 心房纤维颤动 以及全心或左心肌肥大等 以上几个方面的变化虽然可以发生于大面积烧伤 但也可能发生于中小面积烧伤的老年患者 疼痛可诱发心脏病发生 由于老年人常有动脉粥样硬化 动脉壁弹性较低 耐受能力差 当收缩压超过24 0kPa 180mmHg 常可导致心力衰竭发生 2020 3 20 30 临床表现 3 胃肠功能减退 老年人胃肠功能本身比较差 某些老年人伤前可能已伴有不同程度的胃部疾病 如慢性胃炎 胃肠功能紊乱等 这类患者如发生烧伤 血容量不足 休克 组织缺氧 胃肠道缺血痉挛等 均可形成胃黏膜下层动静脉短路开放 胃黏膜缺血缺氧 引发腹痛 腹泻 便秘 急性胃溃疡出出血等 早期即可出现咖啡色呕吐物和柏油便 统计表明 老年烧伤休休克期和感染期急性胃肠溃疡出血的发生率约为17 8 4 肾功能损害明显 2020 3 20 31 临床表现 老年人烧伤后肾功能不全的发生率约为15 一方面因为老年人肾功能已减退 另一方面烧伤休休克期的有效血容量急剧减少 尤以延迟复苏为甚 而肾脏的代偿能力差 最终导致急性肾衰竭 4 创面愈合缓慢老年人组织再生能力减退 上皮生长速度减慢 烧伤创面愈合时间延长 浅二度创面修复需2周以上 深二度创面需4周 三度创面脱痂后创缘整齐 界线清楚 创面容易感染 若并有糖尿病者伤口愈合更慢 甚至烧伤创面长期不愈 2020 3 20 32 临床表现 由于老年人血浆蛋白偏低 肉芽创面常易出现水肿 植皮成活率较低 即使皮片成活 向周围扩展的速度也较慢 甚至形成久治不愈的残余创面 5 其他 1 低体温 指体温低于37 老年人新陈代谢率较低 产热相对较少 末梢循环缓慢 对周围环境和感染的反应能力较差 即使有明显感染 尤其是革兰阴性杆菌感染 也可能不出现高热 甚至体温低于正常 2 白细胞升高 老年人烧伤后白细胞升高 通常能反映休克 缺氧和炎症的严重程度 2020 3 20 33 临床表现 若感染伴有白细胞计数达20 109 L以上 表明感染较重 预后不良 白细胞杀菌能力和吞噬能力均减低 3 创面易偏深 老年人皮肤萎缩变薄 皮下脂肪含量减少 皮肤附件如毛囊 汗腺及皮脂腺衰退 烧伤后很容易波及深层组织 临床常见烧伤面积并不大 但创面却很深 甚至可达肌肉或骨骼 2020 3 20 34 并发症 2020 3 20 35 实验室检查 2020 3 20 36 其他辅助检查 2020 3 20 38 诊断 2020 3 20 39 鉴别诊断 2020 3 20 40 治疗 老年烧伤治疗和一般成年人烧伤治疗没有非常显著的差异 但一些学者提出 在老年烧伤治疗中往往出现矛盾的看法 一方面强调老年烧伤治疗中存在风险 特别是伤前疾病影响患者治疗的耐受力 另一方面强调通过积极但认为对机体生理状态有比较大的干扰的方法 如充分液体复苏和创面的手术治疗可以提高患者的生存率和缩短患者的住院天数 作者认为由于60 老年人伤前即患有各种内脏疾病 即使烧伤面积不大 如卧床过久 各种并发症就会出现 尤其是致命的肺部感染 肺炎 2020 3 20 41 治疗 所以应该在病人身体条件允许的情况之下 采取较积极的治疗手段 如果有面积不大的三度烧伤 应行切痂植皮手术 缩短疗程 使老年烧伤患者早日起床下地活动 进行康复功能锻炼 方能彻底挽救老年烧伤的生命 1 休克期治疗 1 早期补液 老年人烧伤面积 10 或三度烧伤面积 5 应予以复苏补液 以维持有效血容量 关于在老年烧伤休休克期补液治疗中 有关补液的质和量以及速度的问题有不同认识 存在争议 有主张用高张盐水治疗 理由是既可减少输液量和减少细胞水肿 又可维持有效血容量和充足尿量 2020 3 20 42 治疗 有人则主张用EVANS公式补充等渗胶晶体液 无论何种方法 输液过程中都应该严格控制单位时间液体输入量 补液速度要均匀 切忌快速补液或冲击试验 在能达到矫正休克的前提下 适当控制输液量 以免导致急性肺水肿和心力衰竭的发生 同时要密切观察全身情况 随时对输液速度 输液量和内容进行必要的调整 老年烧伤最好行ICU监护 尿量 老年人尿量通常应维持在20 30ml h 发生血红蛋白尿时 输液量应适当增加 同时碱化尿液 尿量应超过30ml h 2020 3 20 43 治疗 为纠正休克应用多巴胺时 尿量可超过30ml h 此时如果血压仍然偏低 不应因尿量过多而限制输液 在应用多巴胺时一定要及时测量血压 神志 相比之下 老年人反应较迟钝 若出现烦躁不安 提示液体输入不足 倘若转为抑制状态 则表明休克情况已较严重 脉搏 老年人脉搏较少随休克的严重程度而增快 一旦心率超过120次 min 表明可能发生较严重休克 此外心率如50 60次 min以下 也表示心脏功能不佳 2020 3 20 44 治疗 血压 以往有高血压病史者 收缩压应维持在18 7kPa 140mmHg 无高血压的患者 收缩压应维持在13 3kPa 100mmHg 以上 脉压在2 7 4 0kPa 20 30mmHg 血细胞比容 老年人多有贫血 血细胞比容偏低 如比容上升 常代表血液浓缩 血细胞比积一般维持在0 40 0 42 测尿液渗透压 血气分析和肾功能 以便及时调整酸碱平衡和机械通气 可给予毛花苷C 西地兰 多巴胺等积极支持心脏功能 2020 3 20 45 治疗 较早给予清除氧自由基的药物 如维生素E SOD 别嘌呤醇 人参皂甙 地塞米松等 2 保持呼吸道通畅老年人呼吸道黏膜逐渐萎缩 分泌功能下降 使呼吸功能减弱 体内吸入和排除的气体量相应减少 老年人全身免疫力降低 体温调节功能减弱 对外界环境的变化反应迟钝 也为细菌繁殖提供了有利条件 许多老年人伤前就有慢性肺部疾病或有吸烟等不良嗜好 烧伤后需要一定时间卧床 容易导致呼吸道感染 呼吸道感染正是老年烧伤最重要的死亡原因之一 2020 3 20 46 治疗 因此烧伤后即要鼓励患者深呼吸和咳嗽 定时翻身 拍打胸背部 帮助主动排痰 保持呼吸道通畅 若肺内分泌物多而稠 老人咳嗽无力 排痰不畅 应行插管或纤维支气管镜插管 吸引排痰 出现呼吸困难等肺功能衰竭症状和 或 肺内分泌物很多时 宜行气管切开 便于吸痰和应用机械辅助呼吸 又由于老年人PaO2偏低 故于烧伤早期和有心肺并发症时 均应给氧 当病程中发现呼吸困难 气管分泌物增多或出现支气管痉挛等症状时 应鉴别的是肺源性或输液引起 2020 3 20 47 治疗 若属于输液引起 应立即限制输液量 静脉给予毛花苷C 呋塞米以预防心力衰竭 毛花苷C首次剂量不超过0 4mg 以后用量0 3mg 隔6h1次 总量达1 1mg时为饱和量 以后每天给予0 3mg维持量 1周后停用 通常老年人对洋地黄类药物较敏感 应用时容易发生中毒 对患者有尿少和肾功能不全时 更易发生洋地黄中毒 应特别注意 以前许多医生对老年患者行气管切开心存顾虑 认为气管切开会增加呼吸道感染的机会 但现在呼吸道管理的制度和方法趋于成熟 无论是气管切开还是呼吸机应用技术日益普及 也成功地救治了大量老年烧伤患者 这时气管切开后严格无菌呼吸道护理和机械通气支持是挽救生命的重要措施 2020 3 20 48 治疗 3 保护心脏功能老年人心脏功能较弱 如有原发病存在 休克或感染均容易引发心力衰竭 一旦有迹象显示心力衰竭可能发生时 可予小剂量毛花苷C首次量0 4mg 以后每6小时0 2 0 3mg 总量1 1 2mg 血压不稳定时 可应用多巴胺或多巴酚丁胺 老年人常有不同程度的心肌缺血 烧伤引发的低血容量 疼痛 缺氧均可加重心脏负担 呈现心律失常 因此预防休克 早期供氧 控制感染 减轻疼痛和减少刺激是保护心脏功能的重要措施 2020 3 20 49 治疗 当出现心律失常时应立即处理 1 窦性 室性 室上性心动过速 可选用毛花苷C 普鲁卡因胺 苯妥英钠或 肾上腺受体阻断剂普萘洛尔 也可选用盐酸胺碘呋酮 对控制心律失常有良好的效果 2 心房颤动 可用洋地黄类药物 也可选用奎尼丁 如果是因疼痛刺激而诱发的房颤 则应首选盐酸哌替啶 地西泮等镇痛镇静剂 3 束支传导阻滞 多数是由于原发病所引起的 如果由高血压所致 应控制血压在安全范围内 2020 3 20 50 治疗 如果由于水 电解质平衡紊乱引起 则需纠正水 电解质紊乱 达到正常生理数值 如果由于感染引起 就需要积极控制感染 4 完全性传导阻滞 临床较为少见 如果心率过慢 每分钟在60次以下 可用阿托品治疗 如果是冠心病供血不足所致 应立即纠正休克和供氧 4 保护肾脏功能休克期输液量应按计划平均输入 保证肾脏有效血流量和一定的尿量 30ml h 为输液的主要依据 除进行有效合理补液外 可分次应用甘露醇 2020 3 20 51 治疗 甘露醇除有利尿作用外 还有抗氧自由基的作用 同时要测定尿的pH值 比重和常规项目 尿比重固定在1 010 1 020 尿中出现红细胞 特别是出现颗粒管型和红细胞管型时 应怀疑有急性肾功能不全的存在 内生肌酐清除率 钠滤过分数 血及尿渗透压以及自由水清除率等变化均可作为老年烧伤患者肾功能的监护指标 在治疗中应尽可能不使用对肾脏有损害的药物 如多黏菌素和氨基糖苷类抗生素 如庆大霉霉素 卡那霉素等 一定要使用时 应减少应用剂量和延长用药时间 2020 3 20 52 治疗 一般用量为成人用量的2 3 老年人肾上腺皮质功能也常有抑制 应激能力较差 因此在严重烧伤休休克或感染时 可考虑应用地塞米松等皮质激素 但此类药物降低抗感染能力 于老年人尤其如此 故只宜短期使用 不可长期应用 5 保护胃肠功能老年人胃肠功能本身较差 伤前可能已伴有不同程度的胃肠疾病 烧伤能使胃肠功能进一步受损 禁食虽然可以使胃肠道得到充分休息 起到保护作用 然而临床研究证明 除极少数特殊情况外 禁食 尤其是较长时间的禁食 对烧伤患者并无益处 甚至有害 2020 3 20 53 治疗 长时间的禁食 胃肠黏膜易遭受胃酸 蛋白酶等物质腐蚀 加重肠上皮细胞与肠绒毛萎缩 正确做法应该在有效复苏休克的条件下 积极地进食 具体做法宜做到 少量多餐 先流后干 早期高脂 逐渐增糖 蛋白量宽 该方法既方便 也有效 南京军区总医院近20年临床调查表明 非禁食的烧伤患者腹痛 腹泻 便秘等症状的发生率明显降低 采用以上方法进行早期胃肠道营养后 多年来未发生因消化道溃疡而引发的大出血 明显优于国内报道的老年烧伤急性胃肠溃疡出血17 8 的发生率 2020 3 20 54 治疗 除了鼓励早期进食和增进营养之外 还可根据具体情况 在有效补液的同时辅助应用某些药物 如组胺 H2 受体阻断剂西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 胃黏膜保护剂氢氧化化铝凝胶和氢离子泵抑制剂洛塞克等 6 老年人胰岛素有变化 有的伤前即有糖尿病 因此应常规检查血糖和尿糖 及时纠正高血糖 输注葡萄糖量大时 应主动加用小剂量胰岛素 以利于葡萄糖的利用和防止高血糖 7 创面处理老年人皮肤薄 皮肤附件萎缩 同样致伤原因和条件造成的烧伤 与青壮年人比较 损伤更为严重 2020 3 20 55 治疗 尤其是老年人四肢的深度烧伤 很容易伤及肌肉和骨膜等深部组织 老年人代谢率降低 组织更新减慢 创面修复过程延长 如合并有创面感染或患有糖尿病 贫血 外周神经血管病变等慢性疾病 创面愈合更困难 甚至经久不愈 和年轻人相比 65岁以上的老年患者上皮细胞从基底细胞向透明细胞和角质细胞转化率下降50 皮肤附属器减少 真皮层变薄 血管较少 成纤维细胞和单核细胞数量减少 导致老年患者上皮层变薄 若烧伤深度较深 则烧伤后创面不容易愈合 2020 3 20 56 治疗 过去由于麻醉和器官功能支持等技术原因 许多医生对老年烧伤手术有顾虑 现在大量实验室和临床研究已经表明 大多数老年患者可以耐受反复手术 且老年烧伤创面比较深 采用外科手术方法可以减少患者住院天数和减少死亡率 老年烧伤很容易加深 加以同一般烧伤早期烧伤深度的诊断标准 来判断老年烧伤 常常偏浅 因此对所有老年烧伤 都不宜低估其深度 需要严密观察其深度的变化 创面治疗的原则 基本上与成人烧伤相同 参见创面处理有关内容 但应更加精心治疗 使浅度烧伤按期愈合 深度烧伤争取早日愈合 避免出现严重的并发症 使老年患者早日康复 2020 3 20 57 治疗 浅度烧伤以包扎为宜 需暴露者 要注意保暖 并预防肺部并发症 浅度烧伤水泡皮完整者 应尽量保护 不宜撕除 创面裸露时 宜覆盖异体皮或人工敷料 减少蒸发 防止污染 深度烧伤 深二度 三度 创面一般宜用暴露疗法 涂布碘附 氟哌酸银 磺胺嘧嘧啶嘧啶银等有效抗菌外用药物 虽然有关老年深度烧伤创面切削痂的疗效 目前文献上报道结果有差异 因而对切削痂手术 尚存有争议 但是由于老年愈合能力差 保痂治疗 需要漫长时间 不但使创面加深 而且易发生严重并发症 疗效更不理想 2020 3 20 58 治疗 为此要提高老年烧伤的疗效 关键在于尽快消灭创面 切削痂手术仍应是一个值得采用的方法 在无手术禁忌的情况下 老年深度烧伤均可考虑行切痂手术 但需注意麻醉不宜深 一次切痂面积不宜大 以5 10 为宜 手术操作要迅速 细致 注意止血 手术时间以1 1 5h为宜 不可过长 由于老年皮肤变薄 削痂手术难度较大 往往削得过深 因此面积小的深二度创面 也可考虑切痂 切削痂后的创面 应用自体皮或异体皮严密覆盖 自体皮片厚度选择不必完全参照青壮年标准 可以表皮皮片为主 如果太厚 其结果是加大了供皮区的深度 等于加大了烧伤面积 给患者造成额外的损伤和负担 2020 3 20 59 治疗 老年人保住生命是第一位的 所以应用薄的皮片尽快消灭创面是首要目的 然后在此基础上才考虑最大限度地保护和恢复功能 术后加强护理 争取最好的植皮存活率 深度烧伤面积过大者 宜有计划地分期行切 削痂手术 两次手术间隔时间5 7d 这是由于老年人代偿能力差 术后恢复需要较长时间 对于小面积深度烧伤患者 由于老年皮肤松弛 可切痂后直接缝合皮肤全层使其成为外科切口而愈 无法完全缝合者 至少可以缩小需要施行游离皮片移植的范围 2020 3 20 60 治疗 对于不宜早期手术切痂的老年患者 保痂并有计划地去除焦痂十分重要 保痂治疗的创面早期应给予包扎 目的是防止早期液体丢失过多和减少创面污染的机会 48 72h后可暴露创面 悬浮床治疗的患者 伤后24 36h即可采用暴露治疗 待患者全身情况稳定后 可采用剥痂 蚕食脱痂 自然溶痂等方法进行处理 老年患者的溶痂过程较长 必要时可采用湿敷 局部加压方法加速溶痂 溶痂的过程中 创面分泌物和脱落的坏死组织多 感染机会增加 因此务必勤换敷料 及时引流出局部的坏死组织 2020 3 20 61 治疗 创面溶痂后形成肉芽 小面积的肉芽创面靠创面周围新生的上皮移行将创面封闭 绝大多数的肉芽仍然需要手术植皮封闭创面 8 残余创面的处理指创面灰暗无生机 肉芽低平 凹陷 边缘锐利 创基板样 刮之出血少 痛觉迟钝 长期换药无上皮生长 植皮不成活 久治不愈或反复破溃 对于难治性的残余创面 首先应查明有无全身因素 老年人常伴有如糖尿病 慢性贫血 低蛋白血症等疾病 应该积极进行治疗 以便改善全身情况 局部因素 如血管栓塞 下肢慢性溃疡 偏瘫患肢等也是造成残余创面的原因 2020 3 20 62 治疗 此外 某些特殊细菌感染 尤其是耐各种抗生素的菌株 如不能及时发现 创面将会反复破溃 极易形成残余创面 极少部分残余创面的形成与治疗不当有关 如植皮手术的时机选择不当 错过植皮存活的最佳时机 或反复植皮皮片不存活 最终形成残余创面 长期使用创面刺激性药物也是造成残余创面的原因之一 1 手术疗法 用刀片削除或用刮匙刮除水肿 苍老的不健康肉芽组织 然后用大量盐水冲洗及抗生素贴敷后 再用薄的自体皮片覆盖创面 2020 3 20 63 治疗 术后首次换药特别要细致小心 勿将所移植的自体皮片移动或撕脱 2 非手术疗法 增加换药次数 应用高渗盐水及针对性强的抗生素换药 以减轻水肿和感染 换药前可行局部或全身浸浴 局部可试用生长因子贝复济 成纤维细胞生长因子 依济福 表皮细胞生长因子 治疗 9 加强营养老年人伤前大多伴有不同程度的营养不足 缺乏足够的能源储备 烧伤后较长时间处于高代谢和负氮平衡 老年人伤后食欲缺乏 肠胃功能差 很难依靠进食来维持营养 从而使机体抵抗力下降 甚至发生衰竭 这也是老年烧伤易发生并发症的重要原因 因此加强营养也应成为其治疗的关键措施 2020 3 20 64 治疗 伤后经肠道补充要素饮食是目前补充营养最安全有效的办法 肠道营养不但能有效地补充营养 而且能保护肠道黏膜结构及功能的完成 有利于肠道功能和防止肠