院外常见急症处理思路与方法.ppt

院外常见急症处理思路与方法 开封市中医院急诊科张胜强 前言 院外急救的工作性质是将急诊室前移至发病现场 在任何时间 地点 任何情况下 一切工作都应以保证病人的生命体征平稳为原则 由于院前工作受到环境 急救人员少 辅助检查手段比较匮乏等的影响 不能要求医生在很短时间内做出正确的诊断 所以 处理方法主要是针对 症状 而不是针对 疾病 主要目的不是为了 治病 而是为了 救命 一 建立正确的诊断思路1 将分析和思考的起始点放在病人的主诉上获得正确的主诉是从问诊开始的 应尽早开始 见病人之前 现场情况紧急 应该边问诊 边检查 边抢救 问诊不要带有倾向性 避免诱导性询问 2 运用基本分析方法 1 全面收集 是指医生通过询问病史和体检 尽可能多地采纳有助于诊断的信息 2 医学解释 通过对病人的任何一种临床表现 用基本的医学原理加以解释 3 总结归纳 将患者的各种信息加以分析和总结 去伪存真 4 运用概率 概率是事件可能性大小的量化指标 判断一种疾病应从常见病 多发病入手 而不是先考虑罕见疾病 尤其我们院外急救 保命不治病 5 充分验证 确立了诊断方向后 再通过进一步询问病史和体格检查充分加以验证 6 果断排除 当我们考虑是某种疾病时 用排除法从反方向证明不是拟诊疾病 二 病情的评估和处理原则院前急救医生在短时间内迅速接近病情实质 然后做出正确的治疗决策 要练就一种技能 就是第一眼就能够看出来患者病情的轻或重 患者有没有生命危险 会不会很快死亡 我们通过分析患者的临床表现 把其病情分为如下等级 1级 病情极为严重 患者已经发生心脏骤停 必须立即展开心肺复苏 2级 病情严重 有合并症的心肌梗死 恶性心律失常 急性左心衰竭 急性呼吸道异物堵塞 大面积脑梗死 患者随时有发生心跳呼吸停止 3级 病情较重 但在数小时内不会危及生命 应该在现场对症治疗后尽快送往医院 如果不送医院 可能因病情进展而发生严重后果 如急性脑血管病 严重高血压 癫痫大发作 各种急腹症 4级 病情较轻 不会对生命构成威胁 急性胃肠炎 上感 软组织损伤 病历 患者 男 23岁 呼吸困难 胸闷30分钟 无胸痛 心悸 黑蒙 意识障碍等症状 平素身体建康 查体 血压125 80mmHg 神志清 营养中等 双肺呼吸清淅 对称 未闻及干湿性罗音 心率80次 分 节律整齐上 未闻及杂音 腹软 无压痛 肝脾未触及 莫菲氏征阴性 马氏点压痛阴性 肠鸣音正常 双下肢无水肿 心电图 正常 我们如何处理 考虑什么病 做什么检查 约20分钟后患者出现意识不清 血压120 80mmHg 瞳孔约1mm 对光反射迟钝 呼吸8次 分 双肺呼吸对称 未闻及干湿性罗音 心率真80次 分 节律整齐 反复追问病史 否认口服药物史 我们如何处理 约20分钟后患者出现呼吸停止 我们怎么办 意识障碍是指人体对外界环境的知觉发生障碍 可以分为嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 一旦遇到意识障碍的病人 我们先要想到一些常见疾病 一 中枢神经系统疾病急性脑血管病 脑出血 为急性脑实质内动脉出血 绝大多数因高血压病所致 80 发生于大脑半球 20 发生于脑干和小脑 发病年龄以50 60岁为高峰 50 发病前有头痛 眩晕症状 出血原因多为情绪激动 过度疲劳 多在活动中发病 起病急骤 因大量血液突然破入脑实质 引起颅内压升高 头痛 呕吐 意识障碍 蛛网膜下腔出血 为颅内近脑表面的血管破裂 血液流入蛛网膜下腔所致 常见于先天性血管瘤 血管畸形 起病急骤 剧烈头痛 喷射性呕吐 意识障碍和脑膜刺激征 脑梗死 年龄60岁以上多见 动脉硬化症 高血压病 糖尿病 多在安静 睡眠中发病 失语 偏瘫 视梗塞部位也可有意识障碍 脑栓塞 由于栓子随血液进入供应脑的颈内动脉或椎动脉 造成血流阻塞 起病急 常于数秒钟内症状达高峰 多有身体其它动脉栓塞的证据 一般栓子主要来源为心脏附壁血栓 房颤 处理 1 吸氧 保持呼吸道通畅必要时气管插管 2 颅压高或脑疝者给予降颅压药物如20 甘露醇 速尿等3 控制高血压 收缩压大于180mmHg才考虑用降压药物 4 终止抽搐用安定 鲁米那等 二 全身性感染性疾病 各种脑炎 有季节性 脑膜炎 有感染的原因 发热 脑膜刺激征 中毒性肺炎 发热 咳嗽 肺部罗音 中毒性菌痢 发热 呕吐 腹痛 腹泻 血压 收缩压 70mmHg 即可出现神志的变化 组织和细胞缺氧 脑组织的灌注不足 三 脑外伤 有外伤病史 脑挫裂伤 不要大意 处理 一定把后果讲一下 建议上医院 四 糖尿病糖尿病酮症酸中毒 易在患各种感染时或突然中止糖尿病治疗时发生 嗜睡 意识障碍 呼吸深大 呼气中有烂苹果味 血糖增高处理 建立静脉通道 有条件用胰岛素 低血糖症 降糖药使用不当 进食少但仍服用相同药量 血糖低于2 8mmol L 临床表现多种多样 大致可分为两类 1 急性低血糖 血糖迅速下降 心悸 多汗 震颤 面色苍白 饥饿感 2 亚急性低血糖 血糖缓慢下降 表现为精神紊乱 行为异常或性格改变 严重者低血糖昏迷 呼之不应 周身发凉 出冷汗 但没有发现明显的生命体征的不正常 处理 静脉注射50 的葡萄糖20 40ML 10 葡萄糖250ML 最好送医院 六 中毒 一 一氧化碳中毒 环境 炉火 通风 煤气热水器 土暖气 头痛 头晕 恶心 呕吐 樱桃红色口唇 步态不稳 意识障碍 处理 吸氧 通风 关注其他情况 二 有机磷农药中毒 环境 误服 自服 污染 大蒜味 瞳孔针尖样 肌颤 肺水肿 昏迷 处理 1 如果经皮肤接触中毒 要立即脱去中毒者被污染的衣服 及时清洗皮肤 2 如果经口吞入中毒 并及时送医院进行洗胃和药物治疗 3 特效解毒药 阿托品 解磷定 三 酒精中毒 饮酒史 口中气味 意识障碍 四 安眠药中毒 精神病用药史 近期情绪 药瓶等 步态 意识障碍等处理 开放静脉 送往医院 五 亚硝酸盐中毒 明显紫绀 处理 静脉点滴 美兰 1 2mg kg 六 阿片类中毒 重者有三大特征 昏迷 瞳孔针尖样大小 高度呼吸抑制 体检时注意观察身体体表有无针眼 穷困潦倒 环境 人物 处理 纳洛酮0 8mg静脉推注 起效很快 起死回生的效果 六 其他尿毒症 既往有慢性肾脏疾病史 面色苍白 贫血貌 肝性脑病 肝炎 肝硬化病史 肝病面容等 肺性脑病 慢喘支 肺心病病史 感染加重病情 中暑 身体状况 高温 湿度大 低风速的环境 等处理 对症处理 保证生命体征稳定 送院 胸痛当病人感到胸痛时 应留意胸痛的特点 如疼痛部位 发作方式 时间 放射部位等 一 冠心病胸痛 一 心绞痛 疼痛感 阻塞感 压迫感 大多数疼痛部位在胸骨后 但有人表现在肩胛骨区 心前区 手臂 肩部 颈部 下颌部 放射向左臂的尺侧面多见 可在饱餐 受凉 迎风行走时 情绪激动时 持续2 5分钟 休息后可缓解 含服硝酸甘油片迅速缓解 处理 做12导联或18导联心电图 吸氧 无禁忌症静点硝酸甘油 尽量不让病人行走 二 心肌梗死 心肌缺血超过一定时间就会引起心肌坏死 胸痛持续时间长 半小时以上 伴恶心 大汗 胸痛的程度往往重于以往所经历的任何心绞痛发作 重压感 濒死感 原则 OMNA O 吸氧 M 止痛 杜冷丁或吗啡 N 无禁忌症静点硝酸甘油 A 嚼服阿司匹林300mg 绝对别让病人行走 监护下送院 二 其它心血管病胸痛 一 主动脉夹层动脉瘤 胸痛常突然出现 疼痛剧烈 难以忍受 撕裂感 往往都有高血压病史 二 肺动脉栓塞 胸痛常随呼吸而加重 有较固定部位 多位于胸壁某一部位而不是胸骨后或心前区 往往憋气重于胸痛 有长期卧床史或手术史 三 非心血管病胸痛 一 食道憩室 返流性食道炎 二 胸壁疼痛 触及疼痛部位的胸壁时疼痛加重 肋间神经痛 三 胃部疾病 胆囊炎 有病史 消化道溃疡 与进食有关 四 气胸 多见于20 40岁的男性无力体型者 诱因多为咳嗽 喷嚏 屏气 或突然用力 起病突然 胸痛呈刀割样 程度较剧烈 多数有呼吸困难及刺激性干咳 随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重 患侧叩诊过清音或鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 气管移位等 处理 张力性气胸 粗针头患侧第二肋间胸腔减压 呼吸困难呼吸困难亦称为气急或气短 指患者主观上的一种 感到呼吸吃力 或 空气不够用 的痛苦感觉 临床上轻症患者表现为胸闷 气短 重症患者可出现用力呼吸 张口呼吸 耸肩呼吸 端坐呼吸及喘息 并伴随呼吸频率 节律及深度的变化 部分患者同时伴有紫绀等缺氧表现 急性肺水肿 病因 多见于急性左心衰竭 急性有机磷和肺毒性气体中毒的 起病急骤 多在夜间睡眠时或大量 快速输液后发生 剧烈呼吸困难 常有端坐呼吸 严重时咳粉红色或白色泡沫痰 双肺湿罗音 其程度与病情成正比 即罗音越多 病情越重 2 支气管哮喘 好发季节 春 夏季 患者多有既往发作史 起病较急 常有咳嗽 流涕 喷嚏等前驱状 呼气性呼吸困难 哮鸣音 处理 吸氧 在分不清楚是心源性还是肺源性的情况下 选择中性药物 吗啡问题 速尿问题 3 急性呼吸道异物堵塞 易患人群 幼儿 儿童 其堵塞物多为果冻 花生米 瓜子 弹球 硬币等 老年人 特别是患过脑血管病的老年人 其堵塞物多为块儿状食物如元宵 丸子等 起病急骤 多在玩耍或进食时发生 吸气性呼吸困难 三凹征 呼吸困难的严重程度视堵塞的程度而定 窒息痛苦面容 见于严重堵塞的患者 表现为面色青紫 双手掐喉 烦躁不安 剧烈咳嗽 恶心呕吐 处理 海姆立克手法 气管插管 吸引 急性腹痛腹痛是一种常见的主诉 可以由腹部或腹外器官疾病引起 但临床上病人往往表现为不同的疼痛形式 病变可为器质型的 也可为功能性的 一 上腹痛 急性胰腺炎 暴饮暴食 胆石症最多见 剑下疼痛 起病急骤 多为中上腹偏左持续性刀割样剧痛 伴有阵发加剧 疼痛可呈束带状并向左侧或两侧腰背部放射 恶心 呕吐及腹胀 中上腹及左上腹有轻度腹膜刺激征群 急性出血坏死型胰腺炎可有休克 甚至猝死 芬兰59例尸解61 是非心脏原因 主动脉夹层破裂和肺栓塞占了54 我国6年间只有318例尸解病例 二 下腹痛 急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹有固定的压痛区 不同程度的腹膜刺激征 宫外孕 适龄停经妇女 下腹部一侧撕裂性疼痛 阴道出血 下腹部明显压痛 反跳痛 但无明显肌卫 叩诊移动性浊音 可有晕厥及内出血征群 胃或十二指肠穿孔 起病急骤 剧烈的持续性腹痛 强迫体位 恶心 呕吐等消化道症群 从局部到全腹的腹膜刺激征群 严重时可出现 板状腹 腹腔移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 叩诊肺肝界消失 易并发休克急性胆囊炎 常有吃油腻食物或饱餐史 起病较急 夜间发病较多 右上腹或中上腹部阵发性绞痛 后转为持续性痛伴阵发性增剧 痛可向右肩和右胸背放射 可伴畏寒 发热 恶心 呕吐 少数病人有黄疸 右上腹压痛 肌紧张和反跳痛 有时可触及有压痛的胆囊 Muphy s征阳性 心绞痛 心肌梗死 一定要做心电图 没事则以 不做出事就麻烦 急性肠炎 多有进食生冷及存放时间过长等不洁食物史 进食后数小时发病 表现为上腹部不适和消化道征群 由沙门氏菌感染引起者常有发热 常伴腹泻 呈水样便 上腹部或脐周有轻压痛 但无固定压痛点及反