糖尿病课件2009-12-23.ppt

欢迎大家来到糖尿病大课堂 1 糖尿病的概念 胰岛素 脂肪蛋白质代谢紊乱 血糖 胰岛素相对或绝对不足 胰岛素敏感性 胰岛素抵抗 三多一少 分泌缺陷 作用缺陷 急性并发症 慢性并发症 2 糖尿病人数 百万 糖尿病患者人数最多的三个国家 3 糖尿病的分型 免疫介导 IAA ICA GAD Ab 特发性胰岛素抵抗 胰岛素不足 1 细胞遗传缺陷 MODY 2 胰岛素作用遗传缺陷3 胰腺疾病 如胰腺炎 胰腺切除 纤维钙化性胰腺病4 内分泌性疾病 如肢端肥大症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤等5 药物或化学因素诱致 如糖皮质激素 苯妥英钠 干扰素等6 感染 如先天性风疹 巨细胞病毒等7 少见的免疫介导性糖尿病 如抗胰岛素受体8 遗传性糖尿病综合症 如Klinefelter综合症 Turner综合症 1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型妊娠糖尿病 4 1型糖尿病 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 1型糖尿病 病毒感染 柯萨奇 某些食物 化学制剂 HLAII类基因 DR3和DR4DQA 52Arg DQB 57Asp 胰岛B细胞免疫性损害GAD ICA IAA等 胰岛B细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 5 2型糖尿病的发病机制 遗传 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 2型糖尿病 环境 肥胖饮食活动 糖尿病基因糖尿病相关基因 年龄 岁 2030405060 6 7 8 代谢紊乱症群 三多一少 临床表现 多食 多尿 多饮 消瘦 9 糖尿病并发症糖尿病急性并发症酮症酸中毒高渗昏迷乳酸性酸中慢性并发症糖尿病性心脏病糖尿病性血管病变糖尿病性肾脏病变神经病变眼部病变皮肤肌肉关节病感染疗痈癣糖尿病足肺结核 大血管病变微血管病变植物神经病变 肾小球硬化肾动脉硬化慢性肾盂肾炎 周围神经病变植物神经病变 视网膜病变白内障青光眼屈光不正 糖尿病足 周围神经病变 细菌感染 下肢供血不足 10 正常视网膜 非增生性糖尿病视网膜病变和视网膜出血 增生性糖尿病视网膜病变 增生性糖尿病视网膜病变 11 12 13 实验检查 1 尿糖 24h尿糖2 血糖糖尿病患者确诊指标 空腹血糖 FPG 3 9 6 1mmol L餐后2h血糖 2hPG 7 8mmol L随机血糖 7 8mmol L3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 适应 可疑糖尿病 空腹或餐后不高或轻度增高 方法 进食75g葡萄糖 250 300ml0h30min1h2h3h分别测血糖 4 血浆胰岛素 正常空腹5 2 mU L C肽正常0 56 0 29nmol L能反映胰岛B细胞分泌功能 可作为是否需胰岛素治疗及分型的参考指标 胰岛素 C肽释放试验1型DM低平曲线2型DM高峰延缓5 免疫指标IAA ICA GAD Ab6 糖化血红蛋白 HbA1c 正常4 6 反映近2 3月血糖平均水平 是病情长期控制的有效判断指标 14 15 WHO标准 1998 糖尿病诊断标准 随机血浆葡萄糖 11 1mmol L或FPG 7 0mmol L或OGTT2hPG 11 1mmol L 每种检查必须重复一次以确诊 IGT FPG6 1mmol L 7 0mmol L2hPG7 8mmol L 11 1mmol LIFG FPG6 1mmol L 7 0mmol LIGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段 是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子 糖耐量损害 IGT 空腹血糖损害 IFG 16 1型和2型糖尿病的区别 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫胰岛素抵抗发病年龄青少年中老年人肥胖少见多见临床症状明显不明显IAA ICA GAD Ab大多为阳性多为阴性胰岛素 C肽明显减少大多正常 增加自发酮症常见少见 17 内分泌疾病胰腺疾病颅脑疾病消化系统疾病药物性肾性糖尿 血糖正常尿糖阳性 皮质醇增多症肢端肥大症嗜铬细胞瘤甲亢 鉴别诊断 18 糖尿病综合治疗措施 宣传教育 饮食疗法 运动治疗 自我监测 药物治疗 强调早期 长期 综合 个体化的原则 19 饮食治疗1 总热量计算 根据身高 性别 年龄 查出标准体重根据标准体重 工作性质计算总热量 千卡 kg 日 成人 休息轻体中体重25 3030 3535 40 402 营养成份分配 蛋白质 0 8 1 2g kg 日 15 总热量 1g4kcal 脂肪 0 6 1 0g kg 日 30 35 总热量 1g9kcal 碳水化合物50 60 总热量 1g4kcal 其它 青菜 维生素 矿物质不限3 三餐分配 根据生活习惯的治疗需要 20 举例 病友A 50kg 35kcal 每日所需营养要素的比例 碳水化合物 1750 60 1050千卡 4 263克脂肪 1750 25 437 5千卡 9 49克蛋白质 1750 15 262 5千卡 4 65克每日所需摄入碳水化合物263克 脂肪49克 蛋白质65克 21 作用于ATP敏感型钾通道 促进胰岛素释放加强胰岛素与受体亲和力 改善受体和受体缺陷 增加胰岛素敏感性抑制肝糖原异生 减少肝糖输出增加外周组织对胰岛素的摄取和利用 作用机制 磺脲类 适应证 1 中年以上2型糖尿病经饮食 运动等基本治疗不能控制者 2 未用过胰岛素或胰岛素日用量在20 30U以下 3 体重正常或轻度肥胖的2型糖尿病 4 可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用 禁忌证 1 糖尿病酮症酸中毒 高渗昏迷2 严重感染 高热 大手术或创伤 妊娠 分娩 严重心 肝 肾 脑和血液等急 慢性病变者3 对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者4 1型糖尿病 不良反应 1 低血糖 2 消化道 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸 肝功能损害 3 皮肤瘙痒 皮疹 光敏性皮炎 4 血液系统 溶贫 再障 WBC减少 5 其他 22 2 双胍类 二甲双胍 作用 1 促进组织摄取葡萄糖 加速糖的无氧酵解2 抑制糖异生 糖原分解3 延缓葡萄糖在胃肠道吸收 对正常人无降糖作用 适应症 1 肥胖2型糖尿病2 与磺脲类 胰岛素合用增加疗效禁忌症 1 急性并发症2 合并心肝肾等重要脏器病变副作用 1 胃肠道反应 口苦2 过敏反应3 乳酸性酸中毒 多见于肝肾功能不全者 23 1型DM 与胰岛素合用 2型DM 单用或与其他降糖药合用 反应性低血糖 1 不能作为 型糖尿病的主要治疗 2 胃肠功能障碍者 3 孕妇 哺乳期妇女 4 严重肝 肾功能不全 抑制 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖 伏格列波糖 作用机制 适应证 禁忌证 不良反应 1 胃肠道反应 2 与磺脲类或胰岛素联用时致低血糖 24 作用于PPAR 从细胞转录水平增强胰岛素的作用 提高外周组织对胰岛素的敏感性 被视为胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类罗格列酮 吡格列酮 1 2型DM 尤肥胖和超重者 2 2型DM伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显者 3 与磺脲类 二甲双胍或胰岛素联合应用 作用机制适应证禁忌证不良反应 贫血 水肿 肝功能损害 对该药过敏者 糖尿病急性并发症 1型糖尿病 有明显肝功能损害 心功能不全者 孕妇 哺乳期妇女 18岁以下病人 25 作用机制 禁忌证 胰岛素促泌剂 与胰岛B细胞膜上36KD特异蛋白结合 促进胰岛素的分泌 与SU不同处在其不进入细胞内 口服后作用快 半衰期短 92 经粪胆途径排出 无肾毒性作用不易发生低血糖不加速B细胞功能衰竭亦称餐时血糖调节剂 不良反应 头昏头痛低血糖 2型糖尿病 孕妇 适应证 非磺脲类胰岛素促泌剂 26 常用的口服降糖药作用途径 27 1 1型糖尿病2 2型经饮食和口服药物控制不佳3 急性并发症 如DKA NHDC伴高血糖者4 合并重要脏器功能损害者5 伴有严重合并症如感染 创伤 大手术 妊娠等 诺和灵R30R 50R N 种类 胰岛素 适应证 1 动物胰岛素2 人胰岛素 3 胰岛素类似物 门冬胰岛素用法短效 餐前30分 3 4次 日中效 餐前或睡前 1 2次 日长效 餐前1h 1次 日胰岛素类似物 餐时用法 ihimivivdrip持续皮下注射 胰岛素泵 低血糖 注意 Somogyi现象与黎明现象鉴别 过敏反应红肿 结节 荨麻疹屈光变化水肿胰岛素抵抗脂肪营养不良 不良反应 28 血糖mmol L 晨间高血糖分析 黎明现象 前半夜血糖正常 凌晨开始血糖高处理 增加胰岛素用量或睡前加长效Somogyi效应 低血糖后反应性高血糖 29 30 32 胰岛移植示意图 微囊包裹胰岛移植细胞 33 治疗糖尿病药物 1磺脲类药口服2非磺脲类胰岛素促泌剂口服3双胍类口服4 糖苷酶抑制剂口服5噻唑烷二酮类口服6胰岛素注射 34 糖尿病酮症酸中毒 诱因 机理 临床表现 感染 创伤 麻醉 手术 饮食不当 妊娠 分娩 胰岛素治疗中断或不适当减量 胰岛素严重不足 糖代谢紊乱加重 脂肪分解 血酮体 高酮血症 酸中毒 拮抗胰岛素的激素 早期 糖尿病症状加重中期 酸中毒表现 消化道症状 体征晚期 脱水表现 神经症状 血糖 血 尿酮体阳性 血气分析 代酸HCO 3 PH BE负值 诊断 35 鉴别诊断 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖昏迷 血糖 33 3mmol L2血Na 150mmol L血渗透压 350mmol L4血尿酮体 三高一低高血糖 高Na 高渗 低酮渗透压 Na K 2 BUN PG 多见于心肝肾损害 应用双胍类者血浆乳酸 5mmol L或阴离子间隙 18mmol L阴离子间隙 Cl HCO 3 Na K 血糖 2 8mmol L 36 1 补液 3 纠正电解质紊乱 2 胰岛素 量 按体重10 估算速度 头2 4h补1000 2000ml 24h补3000 5000ml种类 先补生理盐水 后补糖 血糖 13 9mmo L时补糖 葡萄糖 胰岛素 3 4 1如5 GS500ml RI6U 小剂量胰岛素 0 1u h kg 静滴 一直用至血糖 13 9mmo L如一60kg患者 NS100ml RI6U1小时滴完 治疗前血钾下降或正常 尿量 40ml h 补钾 治疗前血钾增高 先补液 血钾降至正常即补钾 第一日补钾6 8g PH 7 1 补碱 补5 碳酸氢钠 PH 7 1 可暂不予补碱 注意 补碱不能过多过快 否则诱发 脑水肿 脑细胞酸中毒 加重低血钾 4 纠正酸中毒 5 诱因并发症治疗 抗感染 抗休克 心 肝 肾衰及脑水肿治疗等 37 糖尿病高渗昏迷 血糖 33 3mmol L血Na 150mmol L血渗透压 350mmol L尿酮体 三高一低 高血糖 高Na 高渗 低酮血渗透压 2 Na K 血糖 BUN治疗 主张先补等渗液体 生理盐水 血糖 13 9 16 7mmo L补糖 高渗液体使用 无休克或休克已纠正血Na 150mmol L 血渗透压 350mmol L 可用0 45 氯化钠血渗透压 350mmol L时 改用生理盐水注意 低渗液使用不当 易诱发脑水肿 溶血 38 39 40 41 42 胰岛素促泌剂 与胰岛B细胞膜上36KD特异蛋白结合 促进胰岛素的分泌 与SU不同处在其不进入细胞内 口服后作用快 半衰期短 92 经粪胆途径排出 无肾毒性作用不易发生低血糖不加速B细胞功能衰竭亦称餐时血糖调节剂 43 44 45 46 47 糖尿病酮症酸中毒 诱因 机理 临床表现 感染 创伤 麻醉 手术 饮食不当 妊娠 分娩 胰岛素治疗中断或不适当减量 胰岛素严重不足 糖代谢紊乱加重 脂肪分解 血酮体 高酮血症 酸中毒 拮抗胰岛素的激素 早期 糖尿病症状加重中期 酸中毒表现 消化道症状 体征晚期 脱水表现 神经症状 48 向右 随意饮食 胰岛素促泌剂 与胰岛B细胞膜上36KD特异蛋白结合 促进胰岛素的分泌 与SU不同处在其不进入细胞内 口服后作用快 半衰期短 92 经粪胆途径排出 无肾毒性作用不易发生低血糖不加速B细胞功能衰竭亦称餐时血糖调节剂 向右 随意饮食 向右 随意饮食 作用机制 49 饥饿的问题 50 喝 粥 的问题 煮熟 煮烂的食物以及含水多的食物容易消化吸收 血糖升高的速度也快 如进食稀饭后血糖升高速度快 而米饭 玉米饼消化慢 其碳水化合物释放葡萄糖的速度也慢 所以血糖升高的速度也慢 有人认为喝稀饭如同喝糖水 所以 血糖控制不好的糖尿病病友应改变喝稀饭的习惯 51 吃豆制品的问题 适量进食豆制品 豆汁 豆腐等 确实对健康大有好处 豆制品不含糖 并不是说他不会转化为糖 只是转化地较慢 大约需3小时 最终也转化为葡萄糖 导致血糖增高 特别是对于老年人和糖尿病病程长者 若不注意 大量食用过多地植物蛋白 会造成体内含氮废物过多 加重肾脏负担 使肾功能进一步减退 合并有蛋白尿者 最好禁食豆类 蛋白摄入尽量以鱼 擒等白色肉类为主 52 第二步确定各营养要素的比例 三大营养素所产生的热能及占总热量的比例营养素重量 克 热量 千卡 占总热量比 碳水化合物1450 60脂肪1920 30 每公斤0 6 1 0克 蛋白质1415 20 每公斤0 8 1 0克 碳水化合物 克 每天总热量 60 4蛋白质 克 每天总热量 15 4脂肪 克 每天总热量 25 9糖尿病病人的热量需要量取决于四种因素 身高 体型 年龄 劳动强度 53 1型DM 与胰岛素合用 2型DM 单用或与其他降糖药合用 反应性低血糖 1 不能作为 型糖尿病的主要治疗 2 胃肠功能障碍者 3 孕妇 哺乳期妇女 4 严重肝 肾功能不全 抑制 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖 伏格列波糖 作用机制 适应证 禁忌证 不良反应 1 胃肠道反应 2 与磺脲类或胰岛素联用时致低血糖 54 总结 合理膳食戒