浙江省高血压糖尿病社区综合防治工作规范试行介绍更新版PPT课件.ppt

浙江省高血压 糖尿病社区综合防治工作内容与要求 浙江省高血压 糖尿病社区综合防治工作规范 试行 介绍 背景 2012年卫生部等15部委联合制定并下发 中国慢性病防治工作规划 2012 2015年 卫疾控发 2012 34号 卫生部近期将出台一系列行动计划 包括心脑血管 糖尿病 肿瘤 COPD 口腔 全民健康生活方式行动等 积极推动慢性病综合防控工作 背景 到2015年达到以下具体目标 慢性病防控核心信息人群知晓率达50 以上35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70 和50 人均每日食盐摄入量下降到9克以下 成人吸烟率降低到25 以下 经常参加体育锻炼的人数比例达到32 以上高血压和糖尿病患者规范管理率达到40 管理人群血压 血糖控制率达到60 背景 2009年卫生厅组织省疾控中心 省心脑血管病防治研究中心制定下发 浙江省高血压社区综合防治工作规范 试行 浙卫发 2009 290号 2012年卫生厅组织制定 浙江省糖尿病社区综合防治工作规范 试行 浙卫发 2012 179号 工作规范突出基层实用性 指导性和可操作性 简化工作程序 明确相关部门工作职责与工作要求 指导城乡社区卫生服务机构规范开展高血压 糖尿病综合防治各项工作 工作规范主要内容 工作目标人群分类管理一般人群健康教育高危人群健康指导与干预患病人群分级随访管理非药物干预与药物治疗控制目标与评估危险因素 急性事件监测考核与评估 社区卫生服务机构职责 掌握本社区高血压 糖尿病及相关疾病 危险因素分布情况 制定工作计划 组织实施并进行质量控制和效果评价开展社区人群健康教育 为社区人群提供控制高血压 糖尿病危险因素的知识和技能 促进社区人群普遍掌握高血压 糖尿病防治知识 转变态度形成健康行为习惯实施35岁以上首诊病人测血压 通过居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度 提高高血压 糖尿病患者和高危人群发现率 社区卫生服务机构职责 对高血压 糖尿病高危人群进行针对性的生活方式指导 进行危险因素干预对高血压 糖尿病患者进行病情评估和分级随访管理 督促患者规律用药及采取合理膳食 运动等非药物治疗措施 发现异常情况及时转诊 提高规范管理率和控制率根据需求组织社区医生业务技术培训及时收集 整理和统计上报本社区高血压 糖尿病综合防治工作情况 工作目标 以城乡社区 街道 乡镇 为单位常住人群健康教育覆盖率达到95 以上35岁以上常住人群管理率达到60 血压知晓率达到70 血糖知晓率达到50 高血压患者发现率达8 糖尿病患者发现率城市 农村分别达到2 0 和1 5 管理患者规范管理率达到60 药物治疗率达到60 血压 血糖控制率分别达到30 和50 脑卒中 冠心病死亡率下降 人群分类管理 实行全人群分类管理患者 既往确诊和新确诊的患者高危人群一般人群 高血压诊断标准 高血压定义为 在未服用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 按血压水平将高血压分为1 2 3级收缩压与舒张压分属不同级别 则以较高分级为准收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg单列为单纯收缩期高血压 按照收缩压水平分级 高血压诊断标准 18岁以上成人血压水平的定义和分类 高血压诊断工作要求 采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值对首次发现血压 140 90mmHg者须至少非同日三次反复测量血压 三次血压均达到诊断标准可诊断为高血压患者既往有高血压史 目前血压水平控制在正常范围者 亦应诊断为高血压诊断时注意排除继发性高血压 必要时转至上级医院检查确诊 糖尿病的诊断标准 糖尿病诊断依据空腹 葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值 有糖尿病症状 随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 或空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 或葡萄糖负荷后2小时血糖 11 lmmol L 200mg dl 无糖尿病症状者 需另日重复测定以明确诊断 糖尿病症状 高血糖所导致的多饮 多食 多尿 体重下降 皮肤瘙痒 视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖 不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖空腹 至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷 以75克无水葡萄糖 如含1分子水的葡萄糖则为82 5克 为负荷量 溶于水内口服 糖尿病的诊断标准 糖代谢分类标准 WHO 1999 糖尿病诊断工作要求 采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖 7 0mmol L和 或负荷后2小时 任意血糖 11 1moml L而无糖尿病症状者 需在不同日复查明确诊断 并做糖化血红蛋白测定既往有糖尿病史 目前血糖水平控制在正常范围者 亦应诊断为糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区 应尽早将患者转至上级医院检查确诊对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查 高血压高危人群判定标准 正常高值血压 收缩压介于120 139mmHg和 或舒张压介于80 89mmHg 同时伴有下列一项及以上危险因素者 高龄 男性 55周岁 女性 65周岁超重或肥胖 体重指数BMI 24kg m2和 或腰围男性 85cm 女性 80cm体重指数BMI 体重 kg 身高 m 2有高血压家族史 一 二级亲属是高血压患者一级亲属 父母 子女和兄弟姐妹二级亲属 外 祖父母 外 孙子女和堂 表 兄弟姐妹吸烟 累积6个月以上且每日吸烟支数 1支 高血压高危人群判定标准 长期过量饮酒 每日饮白酒 100m1且每周饮酒 4次长期膳食高盐 平均食盐摄入量 10克 日缺乏体力活动 包括职业 出行和业余时间血脂异常 胆固醇 5 18mmol L 200mg dl 或低密度脂蛋白胆固醇 3 37mmol L 130mg dl 或高密度脂蛋白胆固醇 1 04mmol L 40mg dl 或甘油三酯 1 70mmol L 150mg dl 糖调节异常 空腹血糖 6 1mmol L 110mg dl 或餐后2小时血糖 7 8mmol L 140mg dl 糖尿病高危人群判定标准 具有下列一项及以上危险因素者 有糖调节受损史 空腹血糖受损史 空腹血糖6 1 7 0mmol L 糖耐量异常史 负荷后2小时血糖7 8 11 1mmol L 超重或肥胖 体重指数BMI 24kg m2和 或腰围男性 90cm 女性 85cm高血压患者 血压 140 90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常 高密度脂蛋白胆固醇HDL C 0 91mmol L和 或甘油三酯TG 2 22mmol L 或正在接受调脂治疗静态生活方式 缺乏体力活动 包括职业 出行和业余时间心脑血管疾病患者 脑卒中 冠心病等 糖尿病高危人群判定标准 有2型糖尿病家族史 2型糖尿病患者的一级亲属 父母 子女 兄弟姐妹 有妊娠糖尿病史或巨大儿 出生体重 4kg 分娩史年龄 45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数 28kg m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和 或长期接受抑郁症药物治疗患者 建议有糖调节受损史或超重 肥胖者优先纳入管理 不同人群识别与检出 建立健康档案 通过社区建立人群健康档案时的血压 血糖测量和病史询问 发现高危人群和患者健康体检 利用居民健康体检 就业体检和职工体检等途径 识别一般人群和高危人群 检出患者特别是无症状患者机会性筛查 通过日常诊疗 社区测量站点 家庭访视等识别一般人群和高危人群 发现或确诊患者重点人群筛查 通过对35岁以上首诊病人测量血压 识别一般人群和高危人群 检出高血压患者 通过社区登记高危人群的随访监测 早期发现和确诊患者其他途径 结合社区诊断 各类慢性病调查等途径识别 一般人群管理要求 以35岁以上常住人口为重点管理对象组织开展多种形式的群体健康教育社区橱窗 板报等专栏宣传 每季更新不少于1次举办知识讲座 知识竞赛或咨询 每季不少于1次发放健康教育资料 每户家庭不少于1份结合社区门诊 家庭访视等机会进行口头宣传教育 一般人群管理要求 规范开展健康档案建档工作 动态掌握健康信息至少每两年更新1次健康档案信息 重点包括基本信息 主要慢性病患病与治疗 慢性病危险因素 如膳食 运动 吸烟 饮酒等 近期健康体检结果 如身高 体重 腰围 血压 血糖 血脂 等建议至少每两年测量1次血压和1次空腹血糖 高危人群管理要求 对检出的高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册 包括姓名 性别 出生年月 联系电话 家庭住址 主要危险因素等核心信息建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库 动态掌握高危人群危险因素变化情况 给予健康干预与指导 高危人群管理要求 对高危人群进行健康干预与指导利用社区门诊 讲座咨询 上门随访等多种形式对高危人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导重点针对存在的危险因素 包括合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡等 进行干预指导 增强定期监测血压 血糖意识 开具 高血压 糖尿病健康教育处方 定期开展危险因素评估 建议高血压高危人群每半年至少测量1次血压 糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖 有条件的每3年做1次OGTT要求高危人群健康干预与指导率 60 患者建档管理要求 建档管理对象 各级医疗机构确诊的新发患者各种途径检出的既往确诊患者患者建档内容 全面收集患者一般情况 性别 年龄 住址 电话等 患病与治疗情况 行为与生活习惯 主要控制指标等信息高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别糖尿病患者根据血糖控制与并发症 合并症情况确定管理级别 高血压危险分层 根据高血压患者的血压分级 结合心血管病的危险因素 靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定高血压危险分层 将危险量化为低危 中危 高危和很高危低危层 高血压1级无其他危险因素者中危层 高血压1级伴有1 2个危险因素者高血压2级伴有0 2个危险因素者高危 很高危层 高血压1 2级同时有3个及以上危险因素或靶器官损害或伴临床疾患 或高血压3级者 高血压危险分层 影响高血压患者心血管预后的重要因素 注 TC 总胆固醇 LDC C 低密度脂蛋白胆固醇 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 LVMI 左室质量指数 IMT 颈动脉内膜中层厚度 BMI 体重指数 来源于 中国高血压防治指南 2010年修订版 高血压患者心血管风险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级高血压2级高血压3级高血压和病史SBP140 159SBP160 179SBP 180或DBP90 99或BP100 109或DBP 110无低危中危高危1 2个其它危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 来源于 中国高血压防治指南 2010年修订版 高血压危险分层 糖尿病相关并发症 合并症 来源于 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 患者建档管理要求 对各种途径检出的患者应在1周内完成建档工作患者建档信息应尽量收集准确 完整 辅助检查 如心电图 超声 X线 CT等 和实验室检查可参照患者近期临床检验结果 患者随访管理要求 管理对象 社区所有建档的新发和既往患者以常住人口为重点 不包括死亡 迁出病例管理内容 了解患者自觉症状 监测病情控制情况定期监测血压 血糖 体重 腰围 血脂等健康教育 非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求 高血压患者分一 二 三级管理糖尿病患者分强化和常规管理 高血压患者一级管理 管理对象 心血管风险水平低危的高血压患者管理频度 至少3个月随访1次管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 以健康教育和非药物干预为主 如3 6个月无效再进行药物治疗 高血压患者二级管理 管理对象 心血管风险水平中危的高血压患者管理频度 至少2个月随访1次管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 以健康教育和用药指导为重点 有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 高血压患者三级管理 管理对象 心血管风险水平高危 很高危的高血压患者管理频度 至少1个月随访1次管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 重点是加强规律降压治疗 注意药物疗效和副作用 提出靶器官损害的预警与评价 有针对性健康教育和行为干预技能指导 使血压降至目标水平 高血压患者分级管理随访内容和频度表 糖尿病患者常规管理 管理对象 血糖控制达标 无并发症 合并症患者血糖控制达标 并发症 合并症稳定患者管理频度 至少3个月随访1次管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 和治疗情况 开展健康教育 非药物治疗 药物治疗和自我管理技能指导 糖尿病患者强化管理 管理对象 血糖控制不达标患者并发症 合并症不稳定患者管理频度 至少1个月随访1次管理内容 严密监测病情控制情况 有针对性健康教育 行为干预和自我管理技能指导 督促规范用药 注意疗效和副作用 提出并发症预警与评价 糖尿病患者分级管理随访内容和频度表 患者随访管理要求 管理级别调整 对初次纳入管理的新发或既往确诊患者 根据目前血压 血糖水平 预后的危险分层 并发症 合并症情况确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次 如无特殊情况 不建议根据随访血压 血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化 出现心 脑 肾 神经等高血压 糖尿病相关疾病时 应根据患者病情及时调整管理级别 按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的患者 应请上级医院专家会诊 协助确定管理级别 患者分级管理要求 管理形式 患者随访管理可采用门诊 社区设点 上门服务 患者俱乐部 自我管理小组等多种形式相结合 有条件的地区也可通过电话 网络协助等形式随访患者血压 血糖监测可采取多种形式 可由社区医生随访时测量 也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录 建议不同级别患者血压 血糖监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估 危险因素和管理级别 制定个体化干预方案 开具 健康教育处方 患者分级管理要求 档案管理 规范填写患者随访记录 要求内容准确 完整 提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理及时掌握死亡 迁出等失访管理患者信息 记录失访时间和原因 分类存放档案要求患者规范管理率 60 非药物干预原则 非药物干预应终身进行 循序渐进 持之以恒除高血压 糖尿病急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外 应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用非药物干预措施应具体化 量化和个体化 并与日常生活相结合 促使个体逐渐养成健康的行为习惯针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预 高血压非药物干预内容 合理膳食 低盐 不超过6克 日 低脂 饱和脂肪供能 10 和高膳食纤维限制酒精摄入 注意热量平衡适量运动 运动形式包括有氧运动 伸展运动和肌力练习运动强度建议达到中等或中高强度运动频度以每周3 5次 每次20 60分钟为宜控制体重 体重指数控制在18 5 23 9kg m2正常范围戒烟缓解精神压力 保持心理平衡 糖尿病非药物干预内容 合理膳食 控制总热量摄入是基础低脂 饱和脂肪供能 10 和高膳食纤维低糖 低盐饮食 限制酒精摄入适量运动 运动形式包括有氧运动和肌力练习运动强度建议达到中等或中高强度运动频度以每周3 5次 累计不少于150分钟控制体重 体重指数控制在18 5 23 9kg m2正常范围建议超重 肥胖者在3 6个月内减重5 10 戒烟 非药物干预方法步骤 推荐采用行为干预 5A 法评价 Access 了解知识 态度和行为 确定主要危险因素建议 Advice 针对性提出生活方式干预建议 制定个体化的目标和计划患者的认同 Agree 赢得个体配合 提高参与度和依从性支持 Assist 创造支持环境 提供咨询和指导计划 Arrange 具体实施和随访评估 行为干预 5A 法 评价 Access 知识 信念和行为 计划 Arrange 制定随访计划 如家庭访视 电话随访或信函通知等 支持 Assist 制定解决障碍的策略和方法 提供环境支持 个体认同 Agree 根据个体兴趣和改变行为信心 共同制定目标 建议 Advice 提出有针对性的建议 降低行为危险因素水平 个体化的行动计划明确有针对性的行为改变目标明确主要问题和解决策略措施制定随访计划医务人员和家属等社会支持共同参与计划 高血压药物治疗的原则 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小 如效果不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 争取3个月内血压达标为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗个体化治疗 兼顾相关疾病及其它危险因素 糖尿病药物治疗的原则 1型糖尿病规范用药主要是选择合适的胰岛素 同时避免发生低血糖2型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标 避免低血糖发生 掌握个体化的治疗原则 2型糖尿病高血糖治疗路径 控制效果评估 群体评估 时点评估 根据管理患者年度未次