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护理药品知识培训南通瑞慈医院药剂科张峰2017 07 1 本次讲座主题 输液配伍禁忌与安全输液注意事项 2 一 药品基础知识 3 药物与治疗 药物治疗是临床治疗的基本手段合理使用药物能正确发挥药物的治疗作用 减少药物不良反应影响合理用药的因素人的因素药物因素 4 用药错误的危害 哈佛医学实践研究项目表明 医院的致残事件有1 5左右是用药所致 其中45 为用药错误 是可以预防的 用药伤害的死亡率达30 美国住院病人死于药物不良反应的人数 平均值为10 6万 仅次于中风 心梗 癌症的死亡人数 而居社会人口死因的第4位 5 药品的概念及特点 药物 凡能用于防治疾病 诊断疾病 计划生育的物质都总称为药物药品 是指用于预防 治疗 诊断人的疾病 有目的地调节人的生理能并规定有适应症或者功能主治 用法和用量的物质处方药 必须凭医生 执业医师和执业助理医师 处方才可调配 购买和使用 由于患者无法正确了解自己的病情 患者只有就诊后医生开具处方才可获得处方药 并在医务人员指导和监控下使用 非处方药 不需要凭医生处方 消费者既可自行判断 购买 使用 OTC overthecounter 国外称为柜台销售药 6 质量是成功的基石服务是发展的源泉 阳光中天 药品的特殊性 1 专属性 对症治疗 患什么病用什么药 特殊的商品 2 两重性 防病治病 不良反应 3 质量的重要性 符合法定质量标准的合格药品才能保证疗效 4 限时性 先储备 药等病 不能病等药 有效期 宁报废要储备 7 质量是成功的基石服务是发展的源泉 阳光中天 药品标准 1 含义 药品标准是国家对药品质量规格及检查方法所做出的技术规定 是药品生产 经营 使用 检验和管理部门共同遵循的法定依据 2 主要类型 1 中华人民共和国药典 属于国家药品标准 是法定的 强制性标准 始自1930年出版的 中华药典 1949年中华人民共和国成立后 已编订了 中华人民共和国药典 简称 中国药典 1953 1963 1977 1985 1990 1995 2000 2005 2010年版共九个版次 每隔五年出版一次 分为一部 二部 三部 8 质量是成功的基石服务是发展的源泉 阳光中天 3 中国医院制剂规范 2 江苏省中药饮片标准 属于国家级标准 也是法定 强制性标准 9 质量是成功的基石服务是发展的源泉 阳光中天 西安藻露堂药业集团中天医药有限公司 药品的不良反应 1 含义 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应 2 类型 1 副作用 使用正常剂量药物时 伴随着治疗作用出现的与治疗目的无关的作用 原因 药物的选择性差 作用范围广 副作用治疗作用 例 盐酸小檗碱片作用 清热燥湿 泻火解毒 治腹泻 副作用 降血压 降血糖 抑制血小板聚集 改变用药目的 10 质量是成功的基石服务是发展的源泉 阳光中天 西安藻露堂药业集团中天医药有限公司 2 变态反应 指抗原 药品或其他致敏原 与抗体结合而形成的一种对机体有损害的病理性免疫反应 也叫过敏反应 如荨麻疹 药热 哮喘 血管神经性水肿 过敏性休克等 应做过敏性试验 3 特异质反应 由于用药者有先天性遗传异常 对于某些药物反应特别敏感 出现的反应性质可能与某些常人不同的反应 例如红细胞内缺乏葡萄糖 6 磷酸脱氢酶的患者 服用某些药物如伯氨喹 阿霉素和一些磺胺类药物 易引起溶血反应 11 质量是成功的基石服务是发展的源泉 阳光中天 西安藻露堂药业集团中天医药有限公司 4 药物依赖性 作用于中枢神经系统的药物连续使用可产生 分为精神依赖和躯体依赖 5 继发反应和后遗反应 前者是指由药物的治疗作用引发的不良后果 后者是指血药浓度已降到有效值以下仍然残留的药物效应 12 质量是成功的基石服务是发展的源泉 阳光中天 西安藻露堂药业集团中天医药有限公司 6 三致 反应 致畸 致癌 致突变 原因 药物影响了细胞的DNA 分裂异常导致 如反应停导致海豹儿 7 过度作用 过强的反应 如镇静药引起嗜睡 降压药引起血压过低 降糖药致低血糖等 8 首剂效应 某些药物在开始应用时出现的较强的反应 如哌唑嗪 可乐定等降压药 应从小剂量开始应用 逐渐加量 9 停药综合征 长期应用的药物突然停用而出现的不适应状态 如抗心律失常药 血管扩张药 13 二 特殊药品 高危药品管理 特殊药品指麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品 14 一 麻醉药品 精神药品管理 麻醉药品 narcoticdrugs 连续使用后易产生身体依赖性 能成瘾癖的药品 阿片类 可卡因类 大麻类 合成类及其他 精神药品 psychotropicsubstances 直接作用于中枢神经系统 使之兴奋或抑制 连续使用能产生依赖性的药品 分为 一类和二类 例如 三唑仑 艾司唑仑 苯巴妥 15 麻醉药品和精神药品 麻醉药品 哌替啶 吗啡 芬太尼 羟考酮 可待因 布桂嗪 罂粟壳第一类精神药品 哌醋甲酯 氯胺酮 三唑仑 丁丙诺菲 去氧麻黄碱第二类精神药品 地西泮 艾司唑仑 苯巴比妥 曲马多 达唑仑 地佐辛 唑吡坦 右佐匹克隆 16 卫生局 药监局 报送 抄送 资格名单 医务部 药剂科 医疗机构人员资格名单 院发文件 麻醉药品精神药品处方权 17 五专管理 检查 每月 采购 验收入库 储存 保管发放 处方调配 使用 销毁等方面 要求各种帐册登记准确 及时 完整 规范 确保合理使用 账物相符 五专管理 专人负责 专柜加锁 专用帐册 专用处方 专册登记 18 盐酸二氢埃托啡 为一次常用量 仅限于二级以上医院内使用 看服到口 盐酸哌替啶 为一次常用量 仅限于医疗机构内使用 第二十六条哌醋甲酯 治疗儿童多动症时 每张处方不得超过15日量 精神病患者及癫痫等特殊疾病患者 每张精神药品处方最大量 可以超过规定的常用量 但必须注明理由并双签名 单张处方的最大用量 19 麻醉药品注射剂 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者外 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用 处方管理办法 20 住院患者 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 处方管理办法 第二十五条出院带药 按照门诊处方规定执行 不得超过单张处方的最大用量 21 住院病人用药管理关键点 注意手术室麻醉药品使用 病人麻醉记录与处方的一致性 严格空瓶回收 核对批号和数量 并作记录 病区病人医嘱 处方 使用登记一致性 22 麻醉药品 精神药品的安全与监督 各临床科室 病区 等调配使用麻醉药品 第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿 核对批号和数量 并作记录 剩余的麻醉药品 第一类精神药品应办理退库手续 医疗机构医师与药房不得为患者办理麻醉药品的退方 患者不再使用该类药品时 应当要求患者将剩余的药品无偿交回医疗机构 医疗机构按照规定销毁处理 23 二 高危药品管理 定义 高危药品是指如出现用药错误易危害人体的药品 包括高浓度电解质 肌松药及细胞毒药品等 存放 专柜 专区 不与其他药品混放 标识 全院统一红色 警示标识 管理 专人管理 储存 养护 清点 处方点评 调配 严格复核 准确无误 双签字 目录 药学部门 护理部 病区 检查 药学部门 护理部定期检查 24 高危药品分级 可参考中国药学会医院药学专业委员会 高危药品分级管理策略及推荐目 2012年3月 采用金字塔式的分级管理模式 A级 危险级别最高 高浓度电解质 高渗葡萄糖 胰岛素 肾上腺素 普萘洛尔 吸入或静脉麻醉药 氟烷 丙泊酚 静脉用强心剂 米力农 静脉用抗心律失常药 胺碘酮 硝普钠 等 B级 危险级别居中 注射用化疗药 注射用催产素 凝血酶冻干粉 注射用催产素 静脉造影剂 注射用阿片类 等 C级 危险级别较B级低 口服降糖药 口服化疗药 肌肉松弛剂 维库溴铵 口服阿片类镇痛药 中药注射液 等 25 26 高危药品 27 三 小儿用药剂量 输液用药剂量计算 28 一 小儿药物剂量的计算 按体重计算按体表面积计算按年龄计算从成人剂量折算 29 按体重计算 每日 次 剂量患儿体重 kg 每日 次 每公斤体重所需药量患儿体重应按实际测得值为准 若计算结果超出成人量 则以成人量为限 30 小儿用药剂量的计算 按体重计算公式 小儿剂量 成人剂量 小儿体重 50小儿体重的计算公式 1 6个月小儿体重 3 月龄 0 67 12个月小儿体重 3 月龄 0 51岁以上儿童体重 8 年龄 2 31 按体表面积计算 每日 次 剂量患儿体表面积 每日 次 每平方米面积所需药量 32 小儿药物计算的方法 代数法系数法稀释法 33 代数法 例题 胞二磷胆碱一支为250mg 2ml 现需取用100mg 应抽取多少ml 设 应抽取Xml 公式 250mg 2ml 100mg Xml运算 X 0 8ml应抽取0 8ml 34 系数法 例题 西地兰一支为0 4mg 2ml 现需用0 02mg 应抽取多少ml 求系数 2 0 4 5系数为5运算 0 02 5 0 1ml应抽取0 1ml 35 稀释法 例题 盐酸肾上腺素1mg ml 现需50ug盐酸肾上腺素皮下注射 应如何配制 统一单位 1mg ml 1000ug ml加入9ml生理盐水1000ug 10ml 100ug ml50ug 0 5ml 应抽取稀释液0 5ml 36 小儿输液速度 3 5ml kg h 37 二 输液速度与时间的计算 滴系数在输液过程中 每ml溶液的滴数称该输液器的滴系数 38 已知输入液体总量与计划所用的输液时间 计算每分钟滴数 液体总量 ml 滴系数输液时间 min 输液速度与时间的计算 每分钟滴数 39 某患儿需输800ml液体 计划10小时输完 所用输液器滴系数为60 求每分钟滴数 800ml每分钟滴数 60 滴系数 8010h 60 40 已知分钟滴数与输液总量 计算输液所需要的时间 液体总量 ml 滴系数 每分钟滴数 60 min 输液速度与时间的计算 小时 输液时间 41 某病人需输1500ml液体 每分钟滴数为50滴 所用输液器滴系数为20 需多少时间输完 1500 20 10 h 50 60 小时 输液时间 42 知识的运用 氨茶碱每支0 25g 2ml 现需5 GS50ml 氨茶碱68mg 静脉滴注 如何配制 计划1 5小时输完 求滴数 滴系数20 43 稀释法 统一单位 0 25g 2ml 250mg 2ml将0 5ml5 GS加入氨茶碱2ml原液中250mg 2 5ml 68mg 0 68ml 在5 GS50ml中加入氨茶碱稀释液0 68ml 44 计划1 5小时输完 求滴数已知输入液体总量与计划所用的输液时间 计算每分钟滴数 液体总量 ml 滴系数输液时间 min 输液速度与时间的计算 每分钟滴数 45 50ml每分钟滴数 20 滴系数 1 5h 6050 ml 每分钟滴数 2090 min 每分钟滴数11 46 CompanyLogo 四 输液配伍禁忌与安全输液原则 47 CompanyLogo 一 输液药物常见配伍禁忌 物理配伍变化物理配伍变化一般属于外观上的变化 如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式 药物配伍时发生了物理性质的变化 结晶 相互吸附 溶解度下降 48 CompanyLogo 输液药物常见的配伍禁忌 化学配伍变化化学作用可产生沉淀 气体 爆炸或燃烧等现象 有许多药物的分解 取代 聚合 加成等化学反应 难以从外观看出来 注意存在无外观变化的配伍禁忌许多药物配伍制成某些剂型后 在贮存及应用过程中发生物理或化学变化 稳定性降低 49 CompanyLogo 输液药物常见的配伍禁忌 药理配伍变化 产生协同 增效 相加 增加 拮抗 减效 作用 合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应 反之可导致疗效降低或毒性增加 还可能发生一些异常反应 干扰治疗 加重病情 作用增加称为药效的协同或相加 作用减弱称为药效的拮抗 亦称配伍禁忌 50 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 溶剂选择不当引起不溶红霉素在0 9 氯化钠液中溶解不良 要先用注射用水溶解后 再加入氯化钠液中可顺利溶解 阿奇霉素的配制要求 适量注射用水溶解配成100mg L的溶液 再加入氯化钠或葡萄糖液中最终配成1 2mg L 51 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 盐析现象 与强电解质配伍 氟罗沙星 依诺沙星为第三代氟喹诺酮类药物 遇强电解质如氯化钠 氯化钾发生同离子效应析出沉淀 甘露醇为过饱和溶液 应单独使用 如加入电解质如氯化钠 氯化钾 地塞米松 甘露醇被盐析 产生结晶 52 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 输液PH值每种输液规定的PH值的范围 对加入药物的稳定性有一定的影响 如加入的药物因PH值的改变 产生沉淀或变色 药效降低 引起输液反应 5 GSPH值3 2 5 5 PH较低 偏酸性 10 GSPH值3 5 5 50 9 NaclPH值4 5 7 05 GNSPH值4 5 7 0在生产中 为了提高葡萄糖的澄明度和灭菌时的稳定性 加入了一定的盐酸 不要与碱性药物一起使用 53 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 许多抗生素在不同pH条件下分解速度不同青霉素水溶液稳定的PH值为6 0 6 5 而用葡萄糖 3 2 5 5 可加速青霉素 内酰胺环开环水解而使效价降低 过敏反应物质增多 pH4 54小时药效下降10 pH3 61小时药效下降10 4小时药效下降40 氨苄西林 阿莫西林不但被葡萄糖催化水解 还能产生聚合物 增加过敏反应 54 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 头孢类与葡萄糖配伍较青霉素类稳定 但实验证明头孢类与0 9 NS配伍稳定性 5 GS奥美拉唑为弱碱性药 在酸性环境下不稳定 易分解变色 可与0 9 NS或5 GS 量只能为100ml 在250ml 500ml易变色 55 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 药物之间的氧化还原反应维生素K类为一种弱氧化剂 若与还原剂维生素C配伍 则结构可被破坏 从而失去止血的作用 维生素K不可与维生素C配伍 维生素K临床单独使用 56 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 钙离子的沉淀反应钙离子可与磷酸盐 碳酸盐生成钙沉淀 钙离子除常用钙盐外 还存在于林格溶液 乳酸钠林格液等药物中 磷酸盐存在于地塞米松 克林霉素磷酸酯 三磷酸腺苷等药物中 碳酸盐存于部分药物的辅料中 57 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 例1 头孢曲松 与钙离子生成头孢曲松钙沉淀 因而不易与葡萄糖酸钙 林格液 乳酸林格等含钙溶液配伍 头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌 易单独使用 例2 头孢他啶 含有碳酸钠 与氯化钙 葡萄糖酸钙不能配伍 否则会生成沉淀 58 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 木糖醇注射液能补充能量 改善糖代谢 产热量与葡萄糖相仿 适用于糖尿病患者 木糖醇注射液pH范围较广 可与多种药物配伍使用 但与头孢噻肟 头孢曲松 氧氟沙星 脑蛋白水解物配伍时有颜色改变 59 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 果糖注射液属于新一代不依赖胰岛素的高能量营养输液 非常适用于糖尿病人 果糖注射液与多种药物配伍 推测其配伍禁忌类似于葡萄糖注射液 果糖代谢的产物为乳酸 而葡萄糖的代谢产物为二氧化碳和水 过量果糖使用有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒 因此并不适用于肠外营养中的能量供应 60 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 中药注射剂成分复杂 容易受pH等因素影响 而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀 甚至可能与其他成分发生化学反应 使药效降低 61 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 静脉中药时应按说明书规定的剂量 采用规定的输液载体 在输液配伍时由于没有足够的研究文献支持 宜单独使用 用前须对光检查 缓慢静滴 发现药液浑浊或变色时不能再用 注意观察有无头晕 心慌 发热 皮疹等过敏反应 62 CompanyLogo 引起输液药物配伍变化的因素 丹参注射液与维生素C注射液配伍后颜色加深 药效降低 输液反应增加 与维生素B6 洛美沙星 会生成沉淀 与川穹嗪配伍会出现白色浑浊 63 CompanyLogo 配伍禁忌处方分析 1 处方 生理盐水100ml 奥美拉唑40mg 维生素B60 3g静脉滴注结果 输液逐渐变成黄色 最后变成黑色 分析 奥美拉唑是一种碱性药物 能升高生理盐水的pH值 维生素B6的pH值为3 4 两者作用发生酸碱中和 变色可能是维生素B6在碱性条件下被氧化的缘故 所以两者不应在同一瓶输液中配伍 64 CompanyLogo 配伍禁忌处方分析 处方 甘露醇250ml 地塞米松5mg静滴结果 可能出现甘露醇析出结晶现象 分析 甘露醇为一组织脱水药 地塞米松有抗炎作用 两者配伍有利于消除水肿 因20 甘露醇本身为过饱和溶液 联合应用其他药物时 可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶 故两者应分别使用 而不应加在同一容器内使用 65 CompanyLogo 合理安排输液顺序 临床用药过程中往往只注意到输液瓶中的配伍禁忌 而忽略了换药时输液管中的配伍禁忌 一旦发生此种不良反应会造成严重后果 例如 在静滴头孢哌酮舒巴坦时 通过莫菲管加入氨溴索 输液管中的药物全部变为乳白色 建议氨溴索注射液应单独使用 若由莫菲管加入 则加入前后应用生理盐水冲洗输液管 因此对此类组与组之间有配伍禁忌的输液 应合理安排输液顺序 或在换瓶时应用生理盐水冲洗输液管 66 二 安全输液规范 安全输液指输入患者体内的药液无致热源 无细菌污染 无过量微粒 无配伍禁忌等可引起人体不良反应的物质 同时应避免输液所造成的其他并发症 如对血管机械性和化学性损伤 67 安全输液原则 能口服药达到治疗目的则不静脉输入治疗 严格制剂及输液器具的生产与管理 遵循用药原则和注意事项 输液治疗前认真评估 输液操作遵循无菌原则 掌握输液相关知识 不断提高输液的技术水平 68 引起输液不良反应的常见因素 热原反应和细菌污染微粒污染配伍禁忌 69 临床应用时注意滴速的药物 肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物易刺激血管引起静脉炎的药物调节水 电解质及酸碱平衡药物其他 70 肠外营养药物 氨基酸类药物 0 1g kg hr若滴速过快 高渗作用可造成人体细胞内脱水 使细胞间液减少 增加细胞外液容量 从而血容量急剧增加 破坏红细胞 增加循环系统负担 造成头晕 呕吐 心动过速或过缓等现象 对老年 心肺功能差的病人尤应注意 特别是一些肾病患者 更应控制滴速 71 肠外营养药物 脂肪乳 0 15g kg hr脂肪乳的不良反应多与滴速过快有关 急性反应症状有 发热 发冷 恶心 心悸 呼吸困难 休克等 长时间大量输注可引起循环超负荷综合征 脂肪乳的滴注速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整 以免输注速度过快 引起脂肪代谢紊乱 特别是肝 肾功能不全 严重的高脂血症患者 72 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 治疗安全范围窄 易引起毒性反应的药物氨茶碱 氨基糖苷类抗生素 林可霉素 苯巴比妥等 这些药物治疗安全范围窄 药动学的个体差异大 引起的毒性反应对个体有很大伤害 甚至引起死亡 是治疗药物监测的主要对象 万古霉素滴注过快可引起 红人综合征 氨基糖苷类抗生素 持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋 73 易刺激血管引起静脉炎的药物 此类药物有红霉素 磷霉素 万古霉素 两性霉素B等 例 0 9g红霉素加入500ml液体 患者自行加快速度 1h内滴入后出现上肢肿胀 随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩 适宜滴速在40滴 min左右 以免刺激周围神经 74 调节电解质平衡的药物 氯化钾 使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量 输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间 如果输入过快 则钾离子来不及向细胞内转移 过量后出现疲乏 肌