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罗湖区人民医院2010年医保学习月之医保学习题库 （共221题）一、 填空题（44题）1在新的协议书中，增加了 指标。 住院次均医保总费用2住院次均医保总费用标准包含 、 、 、 等4个标准。 普通住院次均医保费用标准、 病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准3.社保局核准我院的住院次均医保总费用标准为 元，其中普通住院次均医保费用标准 元。( 7278 、6592 )4社保局核定所有区属二级综合医院的普通住院次均医保费用标准统一为 元。 （ 6592 ）5. 社保局核准我院的住院次均医保总费用标准是所有区属二级综合医院中最低的，主要原因是：我院的 住院次均医保费用标准和 住院次均医保费用标准、 住院次均医保费用标准太低。（超3倍摊入、特材摊入、病种摊入）6. 按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过社保局核定的普通住院次均费用标准 倍的，超出部分的 ，社保局单独偿付，其余的 纳入医院普通住院次均医保费用的计算范围。( 3 、90、10 )7. 普通住院次均医保费用标准 倍以上、病例数 例以上的，纳入病种结算。 ( 2 、 30 )8. 我院纳入病种结算共有 种 （11种）9. 特材包括 七项。( 心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊 )10.医保住院费用的结算包括： 和 结算。( 月结算 、年度总结算 )11.月结算：普通住院和病种住院实际次均医保费用低于标准的，按 费用支付；超过标准费用时，按 支付住院费用。( 实际、 标准 )12.年度总结算时：采用“住院医保总费用”指标进行结算。年度实际住院医保总费用超过住院次均医保总费用标准的，按 支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准 及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准 及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。( 标准 、 90% 、 80% )13.社保局按月支付各医院已核准应支付费用总额的 ，其余 根据深圳市社会医疗保险费用结算办法和深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法等办法年度进行总结算。( 95% 、 5% )14.医保门诊特检费用是指 。( 医院全年门诊医保特检费用与全年医保门（急）诊人次的比值) 15.社保局核定我院的门诊医保特检费用标准为 元。（20.40）16.全年门诊医保特检费用低于标准的，按 支付，超标部分不予偿付。( 实际 )17.我院纳入门诊特检的项目包括： 等10项。 心脏彩超（UCG） 活动平板心电图(ECG-ETT) 动态心电图(HOLTER) X-射线计算机断层扫描(CT) 核磁共振成像(MRI) 颅内多普勒血流图(TCD) 体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL) 高压氧舱治疗(HBO) 数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗 伽玛射线（射线）立体定向治疗（Gamma Knife）。18.协议书中，社保局核定我院的参保人住院目录外自费的医疗费用占总费用的 %。（ 25）19. 住门比是指 ( 每千门诊人次可以收住院的人次的比值 ) 20. 我院的医保住门比标准为 。（ 34 ）21. 2009年我院实际住门比为 。 （ 27.2 ）22. 门诊人次、住院人次包括的 、 、 门诊人次和住院人次。( 综合医疗保险、 住院医疗保险、 农民工医疗保险 )23. 门（急）诊人次按同一参保人在同一医院 就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。（4小时内）24.我院少儿医保偿付标准为 元。（3300）25. 农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的 %质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。（5%）26.住院人次包括 和由医院核准转诊并开具深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表转往外地治疗的病人人次数。（ 符合入院标准和病种住院标准的实际住院人数）27. 门诊诊疗应遵循先做 ，后做 的原则，保证门诊检查项目结果达到国家规定的阳性率。 （一般检查治疗；门诊特检项目）28.甲方对乙方为参保人所提供的医疗服务进行监督检查，并利用电脑信息系统提供的异常情况进行有针对性的专项检查。检查方式主要有： 、 、 、 普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事后检查、事中检查等。(常规检查、 专项检查、 重点检查)29.乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对乙方及其违规部门（科室、门诊部或社康中心）分别作出如下处理： 、限期整改、 、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金。( 警告、 通报批评 ) 30.乙方工作人员未核验就诊病人 、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的（由甲方检查发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，乙方仍要支付违规费用数额倍 的违约金）。（社会保障卡） ( 2 )31.在招标采购药品时，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过 时，甲方根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评。( 20% )32.乙方被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除年度与社会医疗保险服务质量挂钩 医疗费用的 或 . ( 5 % 、50% 、 100% )33.乙方各定点社康中心的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品低于 时，甲方根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理。( 100 % )34.挂床住院，即参保人未住院检查治疗或甲方同一天内 次检查参保人都无故不在病房的。乙方应向甲方支付违规费用数额 倍的违约金。( 3 、2 )35.病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的，乙方应向甲方支付违规费用数额 倍的违约金。( 2 )36.综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费每日最高不超过 元。（50）37.农民工医疗保险参保人床位费每日最高不超过 元。（35）38.综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，个人帐户支付 。（70%）39.由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过 元。（800）40.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过 日量，因疾病疗程确需增加带药量的须经就诊定点医疗机构的医保办同意，但最长不超过 日量。（7）、（30）41.严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验 ，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合。（ 社会保障卡 ）42.严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理 、合理 、合理 、合理 ，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人。（ 检查、治疗、用药、收费 ）43.定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目的，应于每年 至 内向市社会保险机构提出申请。( 5月1日、15日 )44.定点医疗机构信用等级分为 四个信用等级，并实施分类管理，奖励金额纳入市社会保险机构的部门预算。 （ AAA、AA、A、B ）二、 单选题：（44题）1.我院纳入门诊特检的项目包括： 。（D） 心脏彩超（UCG） 活动平板心电图(ECG-ETT) 动态心电图(HOLTER) X-射线计算机断层扫描(CT) 核磁共振成像(MRI) 颅内多普勒血流图(TCD) 体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL) 高压氧舱治疗(HBO) 数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗 伽玛射线（射线）立体定向治疗（Gamma Knife）。 A、 B、 C、 D、2.社保局核准我院的住院次均医保总费用标准为 元。（ A ）A、7278 B、65923.社保局核准我院的普通住院次均医保费用标准 元。( B ) A、7278 B、65924.农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构住院后，如需再次转诊到另一家定点医院，需到 办理定向转诊手续，才能在再转诊的医院刷卡记账。（ A ）A. 结算医院B. 第一次转诊到的医院C. 深圳市社会保险基金管理局D. 无需转诊5.各医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准 倍以上，病例数 例以上的，纳入病种结算。（ C ）A. 3 30 B. 3 20 C. 2 30 D. 2 206.( )门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。（ A ）A.农民工医疗保险B综合医疗保险 C.少儿医保 D.工伤保险7.( )门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。(A)A.住院医疗保险B综合医疗保险 C.少儿医保 D.工伤保险8.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的（ ）与乙方按月定额结算。（B）A.90%, B.95%, C.85%, D.80%,9.年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算:社区门诊统筹基金使用率为( )及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用. (A)A.90%, B.95%, C.85%, D.80%,10.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算:社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分( )归乙方；(C)A.50%, B.45%, C.40%, D.60%,11.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算:社区门诊统筹基金使用率为80%以下，( )及以上的，结余部分30%归乙方，70%结转下年使用；(D)A.75%, B.70%, C.65%, D.60%,12.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算:社区门诊统筹基金使用率为( )以下的，100%结转下年使用。(D)A.75%, B.70%, C.65%, D.60%,13.门诊人次、住院人次不包括（ ）的门诊人次和住院人次。( D )A.综合医疗保险 B住院医疗保险 C农民工医疗保险 D. 生育医疗保险14.下列条款不属于乙方根据协议应该执行的是：（ C ）A.应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。B.在本机构显要位置通过多种方式公布基本就诊流程，设置社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等C.采取相应渠道公布医护人员的电话等联系方式，方便病人随时咨询D.将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。15.农民工医疗保险结算医院对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，下列情况发生的费用不予报销：（ A ）A. 转诊证明左下角空白处无转入医院接诊医生签字并盖医生代码章。B. 转入医院接诊医生坚持因病施治、合理治疗。C. 经调查核实的接诊医生过度诊疗费用。16.乙方为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的：（ A ）A. 80 B. 70 C. 60 D.5017.乙方在首次接诊工伤伤者时，处置有误的是：（ A ）A.对受伤原因和伤情的记录可以随意进行修改。B.在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；C.需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书和深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。D.需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。18.工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有（ ）（D）A.社保药品目录内进口药品（单价）超过100（含100）元以上的;B.医用材料（单价）、检查项目（单价）超过3000（含3000）元以上的；C.整容整形手术或治疗的；D.因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。 19.工伤患者急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所用需核准的项目，未补办的由（ ）承担费用。（B）A.伤者个人 B.医院 C.伤者单位 D.社保局 20.参保人植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情，使用种类及数量，并在病历附上材料的（ ）。（C）A.质量 B.形状 C. 条形码或标签 D.重量 21.乙方在招标药品时，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好，价格合理的药品，同品种规格的中标药品中选的最高价格和次最高价格的药品数量所占比例应不超过。（A）A.20% B.30% C.15% D.10% 22.各定点医院社保目录内药品种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所用药品种类数之比应不低于（ ）。（C）A.50% B.70% C.85% D.90% 23.各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）由药品应达到（ ）。（D）A.85% B.90% C.95% D.100% 24.在一个社会保险年度内，发生的非本人社会保障卡记账的，同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过（ ）例及以上、住院（ ）例及以上，或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，甲方可对该医生作出如下处理：要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。(C)A1例，2例 B.2例，3例 C.3例，1例 D.4例，3例25.参保人在以下什么情况下，享受深圳市社会医疗保险办法规定的医疗保险待遇：（ ）（ B ）A.因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的B.非工作原因,因本人过失造成的意外伤害C.因他人侵害行为造成伤害的D.因交通事故、医疗事故造成伤害的26.参保人到定点医疗机构门诊就医时，以下哪些行为是不允许的？（ ）（D）（1）将本人社会保障卡转借他人使用（2）要求超量开药、开非治疗性的药品（3）修改病历（4）以药换药、以药换物、套取现金A.（1）（2） B. （2）（3） C. （2）（3）（4） D. （1）（2）（3）（4）27.参保人到定点医疗机构住院就医时，应遵守以下哪些规定？（ ）（D）（1）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；（2）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；（3）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；（4）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；（5）符合出院条件的，不得延迟出院；（6出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；（7）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构；（8）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求。A.（1）（2）（3）（5）（7） B. （2）（3）（4）（5）（6） C. （1）（3）（4）（5）（6）（8） D. （1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）28.基本医疗保险不予偿付的治疗费用有以下哪些？（ ）（D）（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；（四）近视和斜视矫形术费用；（五）戒烟、戒毒的费用；（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；（七）人工肝治疗；（八）抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。A.（1）（3）（4）（5）（7） B. （2）（3）（4）（5）（6） C. （1）（3）（4）（6）（8） D.（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）29.下列哪项属于基本医疗保险偿付的医疗费用：（ ）（B）A.已向市社会保险机构办理申报手续但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用B.参保人在社会劳动保障卡遗失后挂失期间所发生的医疗费用C.因他人侵害行为造成伤害引起的后续治疗费用D.不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用30.严格掌握药量，门诊急性病一般不超过（ ）日量，慢性病一般不超过7日量，如因病情需要可以适当延长，但最长不得超过30日量。（B）A1 B3 C5 D731.综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用，由定点医疗机构按（ ）列入医疗保险记账范围。（C）A60% B70% C80% D90%32.参保人在住院期间需做大型医疗设备检查和治疗的.，由定点医疗机构根据病情确定使用，其费用由定点医疗机构按退休人员95%、其他人员（ ）列入医疗保险记账范围。（A）A 90% B85% C80% D75%33.信用等级评定时，定点医疗机构最后得分在同一定点类别和相同等级医院范围内排序。下列叙述中，正确的是： （ A ）A.得分在180分以上且为所在级别医疗机构中排名第一的单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位；B、分值在150分以上未达到180分的评为A级；C. 分值为150分以下的，定为A级；D、分值为100分以下的，定为B级。34.应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（A）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍35.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（A）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍36.在为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记账的，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（A）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍37.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的行为，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（B）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍38.将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的行为，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（B）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍39.将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的行为，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（B）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍40.有疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（B）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍41.有电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（B）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍42.因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（B）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍43.违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（B）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍44.不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的，应向甲方支付违规费用数额（ ）的违约金：（B）A1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍三、多选题：（40题）1.特材包括 。（ABCDEFG）A、心脏起搏器、B、人工心脏瓣膜、C、人工关节、D、人工晶体、E、心血管内导管、F、心血管内支架、G、心血管内球囊2.住院费用年度总结算时，以下说法正确的是：（ ABCD ）A. 年度实际住院医保总费用超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付。B. 低于标准的，年度实际住院医保总费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%。C. 低于标准的，年度实际住院医保总费用为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%。D. 低于标准的，年度实际住院医保总费用低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。3.属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院费用有：（ ABCD ）A.药费 B.床位费 C.手术费 D.血费4.住院次均医保总费用标准包含以下哪几个标准？（ ）。(ABCD)A.普通住院次均医保费用标准 B.病种摊入住院次均医保费用标准C.超3倍摊入住院次均医保费用标准 D.特材摊入住院次均医保费用标准5.门诊人次、住院人次包括（ ）的门诊人次和住院人次。（ABC）A.综合医疗保险 B住院医疗保险 C农民工医疗保险 D. 生育医疗保险6.甲方有权对乙方行使的权利包括：（ ACD ）A.对执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查B.收取相关费用C.对违规行为采取罚款措施D.通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报7.乙方在门诊为参保人提供医疗服务时应该：（ ABCD ）A.在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；B.处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；C.处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；D.血透病人的门诊血透治疗病历中应保存其社会保障卡和身份证复印件。8.参保人委托他人开药的，乙方应：（ ABCD ）A.要求被委托人出具委托人的社会保障卡和门诊病历本；B.核对委托人的身份证原件；C.核对被委托人的身份证原件；D.要求被委托人将其身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。9.综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，乙方应要求就诊者： （ ABCD ）A. 出具本人社会保障卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；B. 电脑收费时，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件C. 门诊类别选择“家庭通道”进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。D. 处方背面留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。10.参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间发生住院费用的，乙方应：（ ABCD ）A. 核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中B. 出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；C. 出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；D. 办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。11.社会保险参保人住院，乙方应：（ ABCD ）A. 要求参保人出示本人的身份证和社会保障卡（工伤员工提供身份证及深圳市工伤认定书）（少儿医疗保险参保人还需提供监护人身份证），予以电脑扫描或复印后放入病历中B. 在病历首页登记参保人社会保障卡卡号或电脑号（工伤员工登记深圳市工伤认定书认定编号）C. 将参保人的指纹留在入院通知书上，核实病人的身份。参保人住院期间，乙方可将参保人的社会保障卡留在医院住院收费处。病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样。D. 符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。12.参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，乙方需：（ABCD）A.由主诊医生开具入院通知书B.科主任签字同意C.乙方医保办核准盖章D.在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作13.乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由乙方留存资料复印件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市统一版本）：（ ABCD ）A.产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。B.放置宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以内、含14周）需提供本人社会保障卡、身份证、结婚证。C.对于产前检查的参保人在建卡时，按深卫发200940号文规定，将计划生育证明复印件粘贴在母婴保健手册内。D.为生育医疗保险参保人提供产前检查服务时，乙方应严格按照关于对生育医疗保险产前检查项目进行调整的通知（深社保发201031号）规定的项目及时间进行检查。14.乙方为参保人进行门诊、住院治疗时，应严格执行处方管理办法、深圳市社会医疗保险用药管理办法等规定，掌握和控制 ，严格按照药品说明书的使用要求和社会保险限制用药范围内使用药品。（AB）A.药品种类 B.药品的剂量 C.药品的生产厂家 D.药品的批号 15.住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内的费用，经 ，参保人先垫付现金，回医院报销。（ABCD）A.乙方主治医生填写检查、治疗申请单 B.写明病情需要C.科主任签字 D.医保办核准盖章 16.乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有（ ）（ ABCD ）A.医嘱 B.完整的病程记录 C.相对应的检查报告单 D.相对应的诊疗单 17.如发现乙方有出售 ，一经核实，甲方拒付相关费用，同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理，并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映，追究相应责任。（ABC）A.假药 B.劣质药品 C.过期药品 D.疗效不佳药 18.工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：（ ）（ABCD）A.社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的；B.医用材料（单价）、检查项目（单项）超过2000（含2000）元以上的；C.严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的；D.因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。 19. 下列行为属重大违规，乙方有下列违规行为之一，视情节轻重应向甲方支付违规费用数额3-5倍的违约金： （ ABCD ）A.利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的；B.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；C.销售假、劣药品或过期药品的；D.擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的；20.乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额2倍的违约金： ( ABCD )A.将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；B.将门诊费用记入住院收费的；C.参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；D.将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；21.乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额1倍的违约金： ( ABCD )A.不严格执行处方管理办法、深圳市社会医疗保险用药管理办法和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的；B.超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；C.对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；D.未按照国家疾病临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；22.下列关于农民工医疗保险，正确的是：（ ）（ ABD ）A.农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医B.农民工医疗保险参保人自行到结算医院及其下属社康中心以外的医疗机构就诊发生的非急诊门诊医疗费用，社区门诊统筹基金不予报销C.农民工医疗保险参保人自行到非结算医院发生的非急诊住院费用，医疗保险基金不予报销D.农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按应支付费用的90%报销23.下列关于参保人门诊就医，正确的是：（ ）（ ACD ）A.综合医疗保险参保人门诊可在市内任一定点医疗机构就医B.住院医疗保险参保人门诊可在市内任一定点医疗机构就医C.农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医D.住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医24.下列哪些属于我市规定的第二类门诊大病（特病）：（ ）（ ABC ）A.慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析B.器官移植术后（抗排异反应治疗）C.恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗D. PCI(PTCA)术后抗凝治疗25.任何单位和个人可对参保人及其他人员的下列哪些违规行为向市社会保险机构进行举报（ ）：（ ABCD ）：A.冒用他人身份证参保的B.将本人社会保障卡转借他人就医的C.持他人社会保障卡冒名就医的D.利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，并转手倒卖，非法牟利的26.下列关于参保人到定点医疗机构门诊就医时的规定，正确的是：（ ）（ ABCD ）A. 应持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；B.患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；C.参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用D.参保人门诊就医时不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金27.下列关于参保人到定点医疗机构住院就医时的规定，正确的是：（ ）（ ABD ）A.农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗B.农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构C.出院时不得带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内D.参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求28.下列哪些属于基本医疗保险不予偿付的医疗费用：（ ）（ ABCD ）A.各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用B.未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用C.住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用D.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用29.下列医疗服务中，深圳市基本医疗保险不予偿付的是：（ ）（ AC ）A.挂号费B.普通诊金 C.院外会诊费D.院内会诊费30.以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予偿付的项目：（ ）（ ABCD ）A.脱痣 B.脱发 C.不孕、不育症 D.腋臭31.能享受门诊大病第二类病种中的医疗保险待遇的参保病人种类分别是（ ）（ ABD ）A.综合医疗保险 B.住院医疗保险 C.工伤医疗保险 D.农民工医疗保险32.以下药品不纳入社会医疗保险药品目录：（ ）（ABCDE）A.主要起营养滋补作用的药品；B.部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；C.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；D.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；E.血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。33.市社会保险机构对定点医疗机构信用等级进行综合评定。正确的是：(ABCD)A、信用等级评定总分值为200分； B、按深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准的规定对定点医疗机构考核，标准评分占总分值80%； C、对参保人进行满意度调查，得分占总分值20%； D、定点医疗机构所属科室、医生、社区健康服务中心、社区医疗服务站不单独进行信用等级评定，其行为视为定点医疗机构的行为，纳入定点医疗机构的信用等级考核范围。34.信用等级评定时，定点医疗机构最后得分在同一定点类别和相同等级医院范围内排序。下列叙述中，正确的是：(ABCD)A、得分在180分以上且为所在级别医疗机构中排名第一的单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位；B、分值在150分以上未评为AAA级的定为AA级；C、分值为120150分的，定为A级；D、120分以下的定为B级35.下列关于市社会保险机构对AAA级定点医疗机构进行的信用等级管理，正确的是：( ABCD )A、授予AAA级先进单位称号并给予奖励；B、按医疗机构上年度月平均医保费用的100预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算；C、年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用（简称“质量挂钩金”）；D、通过社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长。36.下列关于市社会保险机构对AA级定点医疗机构进行的信用等级管理，正确的是：(ABCD )A、对分数由高至低排列的前1/3家AA单位授予AA先进单位称号并给予奖励；B、按医疗机构上年度月平均医保费用的60 (AA先进单位为80%)预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算；C、信用等级评定分数在170分以下的，年终结算时偿付质量挂钩金的80%；分数在170分以上的，年终结算时全额偿付质量挂钩金；D、采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每半年一次，检查数量为病历处方数量的5-10%。37.下列关于市社会保险机构对A级定点医疗机构进行信用等级管理，正确的是：(CD ) A、授予A级先进单位称号；B. 按医疗机构上年度月平均医保费用的40 (A先进单位为80%)预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算；C. 年终结算时偿付质量挂钩金的60%；D. 采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每季度一次，检查数量为病历处方数量的15%；38工伤保险需要增补的几种职业病基本用药有：（ABCD）A解毒药：4-二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮；B尘肺特殊用药: 克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝；C三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、素高捷疗；D其他职业病基本用药。39乙方有下列哪些违规行为的，甲方根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：（ABCD） A处方书写不符合处方管理办法规定以及未登记社会保障卡卡号或电脑号的； B参保人在办理社会保障卡期间或因电脑系统故障等原因而现金垫付门诊或住院费用后，拒绝为其办理补记账手续的； C药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全的；D、未及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行变更和维护的；未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的。40. 下列行为属重大违规，乙方有下列违规行为之一，视情节轻重应向甲方支付违规费用数额3-5倍的违约金： (ABCD) A. 虚开、买卖、转让门诊和住院票据的； B. 处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险规定行为（换购药品、换购物品或套取现金等）的； C. 病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的； D. 采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。 四、判断题：（47题）1每月普通住院、病种住院实际医保费用低于标准的，按每月实际住院医保记账费用支付。（）2社保局核定我院的住院次均医保总费用标准偏低，主要原因是我院抓医保管理太严。（）3对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，()4甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。 ()5住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。()6.各医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。()7.按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的90，按服务项目结算，其余的10纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。()8住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表转往外地治疗的病人人次数。()9门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。()10门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险及生育医疗保险的门诊人次和住院人次。()11乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。()12甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。()13甲、乙双方均有权向对方提出合理化建议，有权检举和投