急性心肌梗死的急诊识别NXowerLiePPT课件.ppt

急性心肌梗死的急诊识别 北京大学人民医院余剑波 1 急性冠脉综合征 ACS 非ST段抬高的ACS NSTACS STEACS UA NSTEMI 心电图 坏死标志物 STEMI 2 急性心肌梗死分类 1型 因斑块破裂 糜烂 或开裂 夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型 由冠脉痉挛 贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型 心脏性猝死伴缺血症状 伴新发ST抬高或LBBB 或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓 死亡之前已获取血样标本4a型 PCI相关的心肌梗死4b型 支架内血栓形成导致的心肌梗死5型 CABG相关的心肌梗死 3 1型和2型急性心肌梗死的诊断标准 至少检测到1次心脏标志物 肌钙蛋白最佳 的升高 和 或下降 超过正常范围上限的第99百分位数 并至少伴有以下1条缺血表现 心肌缺血症状心电图新发的缺血表现 新发的ST T改变或新发LBBB 心电图出现病理性Q波影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常 4 心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线 5 PCI相关的心肌梗死 4型 心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死 5型 心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍 6 病例 一个具有典型ACS症状的病人到急诊 疼痛持续不缓解完成常规体格检查否认高血压 糖尿病 心衰或其他病史 7 初始处理 鼻导管吸氧2 4L 分 维持SaO2 94 2 4L 分 8 吸氧 功效提高心肌氧供提高向心外阻滞氧输送注意 COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制完成12导联心电图 尽快交给主管医生 9 止痛 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化 片剂 外用 贴膜 静脉滴注 针剂 10 硝酸酯类 功效扩张容量血管 减少静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉 注意低血压 收缩压 90mmHg 同时使用万艾可 西力士和艾力达为使用禁忌 11 其他止痛方法 吗啡3 5mgIM IV IH止痛的二线药物通常对低血压患者的血压影响不明显尤其适用于疼痛所致的焦虑患者 12 吗啡 功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管 减少静脉回流 注意低血压可能有呼吸抑制 13 阿司匹林 非肠溶阿司匹林300mg 尽快嚼服阿司匹林过敏患者避免使用12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用 14 阿司匹林 功效环氧化酶的抑制剂 降低前列腺素的活性减少血小板聚集 注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏 15 吗啡 M 氧气 O 硝酸甘油 N 阿司匹林 A MNOA 16 ACS的初始治疗 17 阻滞剂 美托洛尔5mgIVQ5min 3次使用禁忌 药物过敏急性失代偿性心力衰竭HR 60SBP 90 18 阻滞剂 功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率 注意急性失代偿性心力衰竭HR 60SBP 90 19 辅助抗凝 肝素 肝素包括低分子肝素 LMWH 或普通肝素作为溶栓和PCI的辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导的血小板减少 20 辅助抗凝 氯比格雷 商品名波利维 为血小板聚集的抑制剂 主要治疗ACS负荷量300mg 然后75mg d注意副作用与阿司匹林相似 与阿司匹林合用会轻度增加出血风险不宜用于外科手术治疗之前 21 辅助抗凝 GPIIb IIIa抑制剂 包括阿昔单抗 替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集 对PCI治疗有获益根据体重调整剂量 22 辅助抗凝 GPIIb IIIa抑制剂 注意出血 6W2年内发生脑出血BP 200 100mmHg6周内外科手术血小板 100 000 23 再灌注治疗 溶栓 尿激酶 rt PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内 EKG有AMI的表现高龄患者溶栓的风险增加目标 D2N30分钟如果在90分钟内能实施PCI 则考虑PCI治疗适应症和禁忌症 24 25 再灌注治疗 PCI 与溶栓相比 提高存活率并减少出血的风险适合于某些溶栓禁忌的患者目标 D2B90分钟有经验的介入团队能更好的改善结局 26 急诊室AMI的治疗目标 STEMI 达到快速而又完全梗死血管再灌注 减少MI复发的风险降低晚期并发症的风险 如心衰 Non STEMI 缓解缺血性疼痛预防缺血复发和MI降低晚期并发症的风险 如心衰 27 急诊心肌梗死的心电图特点 28 Q波 在急诊 典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚 肺气肿 左束支阻滞和B型预激综合征时 在右胸导联可以出现QS波 29 微小q波 V1 V3导联出现任何微小q波 应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现 30 31 32 2020 3 20 33 q波消失 V5和V6导联原有的q波消失 提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB 33 R波变化 胚胎型r r波纤细 无宽度常出现V1 V2和 或V3导联对心肌坏死的诊断具有高度特异性 34 5月18日7 56am 35 5月18日8 30am 36 老年男性 有COPD病史 近一周发生胸闷憋气 由外院转入 示V3胚胎r识别心肌梗死 V3出现胚胎r 37 2020 3 20 38 R波改变 振幅增高 V1 V3R波振幅的异常升高 38 男性 30岁 有高脂血症史 入院时有典型胸痛发作 39 2020 3 20 40 R波递增不良 逆向递增 R波递增不良 逆向递增指正常的R波振幅随胸导联 V1 V4 依次增加的特点消失 包括R波振幅递增不足和即RV2 RV1和 或RV3 RV2和 或RV4 RV3其他可见情况 心室肥厚 束支阻滞 明显正常的个体以及导联位置的误放 40 其他 V1导联的r波在短时间内进行性升高R波短时间内进行性降低 41 2020 3 20 42 心肌梗死罪犯血管的判定 42 2020 3 20 43 冠状动脉的解剖 43 罪犯 血管的判定 44 2020 3 20 45 正常冠脉造影图像 45 病例1 女性 56岁 因 恶心 腹胀伴无尿8小时 入院 46 病例2 张云清 男 75岁 因 胸痛3小时 入院 47 比 较 48 2020 3 20 50 下壁心梗 右冠闭塞 ST段抬高幅度ST ST 导联和aVL导联ST压低 1mm 50 右冠 远端or近端 V1导联ST抬高 或V4RST抬高 1mm 提示右冠近端闭塞伴右室梗死V1 V2导联导联ST压低 或V4RST在等电位线 提示右冠远端病变 51 2020 3 20 52 右室梗死 常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征 STV4R 1mm T波直立 但大多数在12小时内消失另一指征 ST ST STV1 52 9 30am发生胸痛 V4R的ST改变在胸痛发作7 5小时后消失 53 下壁梗死 54 55 2020 3 20 56 下壁梗死 回旋支闭塞 回旋支病变 ST段抬高的幅度ST 不大于ST 和aVL 导联的ST段为电位线或抬高STV1 V2 和ST aVF 提示左回旋支 亦可能远端右冠状动脉 56 下壁梗死的延展 左室后壁受累 胸前导联ST段压低左室侧壁 aVL V5及V6导联ST段抬高 57 58 2020 3 20 59 下壁心梗病变血管判定 ST ST aVLST段 右冠状动脉 V1或 和V4RST段 右冠近端闭塞伴右室梗死 aVL V5 V6ST段 和V1 V2 V3ST段 后壁受累时 左回旋支 是 否 V1ST段或 和V4R等电位线 右冠远端闭塞 59 讨论 患者 孙民 男性 45岁因突 发性胸痛1 5小时 于2010 5 240 45分入院既往史 糖尿病史5年 吸烟史查体 BP78 46mmHgHR49bpm 未闻及心脏杂音 60 61 结果 下壁心肌梗死 aVF 导联ST抬高 导联 I和aVL导联ST段压低 提示右冠受累V1导联ST段抬高 提示病变位于右冠近端侧壁心肌梗死 延展 V5 V6 V5 V6受累提示前降支病变 62 术前造影 左冠正常 右冠近端闭塞 63 支架植入后造影 显示巨大右冠 64 讨论 冠脉血管变异时 右冠也可累及到侧壁 65 前降支病变的心电图特点 66 2020 3 20 67 前壁心梗1 左前降支闭塞 STV1 V2 V3 左前降近端支闭塞 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 1mm 67 2020 3 20 68 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 68 左前降支近端闭塞 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 69 左前降支中段闭塞 左前降支中段闭塞STV1 V2 V3 aVF导联无明显ST段的抬高和压低 有III导联或aVL导联ST段的偏移 70 左前降支中段闭塞 71 刘 女55岁 因 胸骨后剧烈疼痛1hr入院 既往体健 07 2 28 40 72 左前降支远段闭塞 73 左前降支远段闭塞 STV1 V2 V3 有下壁ST 分布于左室心尖下部 74 RBBB V1导R波前有Q波左前降支近端 室间隔前部梗塞 75 2020 3 20 76 左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞 76 77 左主干闭塞 aVR导联和V1导联ST段抬高 avF导联ST段压低V2左侧的胸前导联压低 78 宋XX 女 84y 胸闷2小时 BP180 80mmHg 入院时心电图较该图改善 心梗三项均阴性 家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI 后自行出院 2009 2 126 04pm救护车图 左主干 左前降支近段 A 79 LBBB和AMI LBBB与AMI两者并存的机会约为8 LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现传导系统对缺血的耐受力强 一些为双重血供 其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致 具有暂时性和易变的特点 80 LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则 特征性改变主波向上导联时 ST段抬高的幅度 1mmV1 V2或V3导联ST段的压低 1mm怀疑诊断QRS波群主波向下导联时 其抬高 5mm 中度到高度提示心梗 81 LBBB合并AMI 82 病例分析 李桂芬 女性 55岁 因 反复胸闷 心悸2天 于2010 4 2由门诊收住院1996 8 7 前降支90 10mm狭窄 置入一枚支架 间断服用倍他乐克 波立维 拜阿司匹林心电图窦性心律 ST T改变心梗三项均在正常范围 83 入院心电图 84 2010 04 07冠脉造影 前降支原支架内及支架前后80 狭窄 回旋支中段60 狭窄 右冠中段40 狭窄2010 04 08前降支置入支架2枚 术后患者诉后背部疼痛 含服硝酸甘油不缓解 需吗啡止痛术后心电图 RBBB 85 2010 4 8支架置入术后 右束支阻滞 86 2010 04 10患者出现后背部疼痛 伴心悸 出汗 TNI2 74ng ml心电图 87 2010 4 106 56 窦速 二度房室阻滞 右束支阻滞 88 2010 4 1016 14 左束支阻滞 干扰性房室分离 89 2010 4 1106 11 窦速 右束支阻滞 左前分支阻滞 90 2010 4 1110 43出现黑朦 三度房室阻滞 91 造影对比 术前 术后 92 结论 植