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胶质瘤的诊断及护理 陈琳 2020 3 19 1 胶质瘤 源自神经上皮的肿瘤统称为脑胶质瘤 占颅脑肿瘤的40 50 是最常见的颅内恶性肿瘤 年发病率为3 8人 10万人口 由遗传因素和环境致癌因素 如电磁辐射相互作用所致 其临床症状主要取决其占位效应以及所影响的脑区功能 通常有头痛 恶心及呕吐 癫痫 视物模糊等 2020 3 19 2 病因 1 理化因素 包括化学毒物 放射线 电磁辐射 包括长期的手机磁场辐射 等 2 生物学因素 如致瘤病毒 细菌毒素等 有学者认为胶质瘤与潜在的病毒感染有关 如在一些脑胶质瘤患者的脑组织中检测出SV 40病毒T抗原等 3 遗传因素 这里并不是说胶质瘤会遗传 而是说由于一些遗传因素的存在 特别是存在某些抑癌基因的缺陷 在有外源因素的作用下 这类人胶质瘤发生的可能性就会增加 4 职业因素 化学工业的从业职员 2020 3 19 3 分类 1 按肿瘤细胞的形态学划分脑胶质瘤根据其肿瘤细胞形态学与正常脑胶质细胞的相似程度 并不一定是其真正的细胞起源 进行如下主要分类 1 星型细胞瘤 星形细胞 2 少枝细胞瘤 少枝细胞 3 室管膜瘤 室管膜细胞 4 混合胶质瘤 例如少枝 星形细胞瘤 包含了混杂类型的胶质细胞 2020 3 19 4 分类 2 按肿瘤细胞的恶性程度划分目前虽然有很多关于胶质瘤的分级系统 但是最为常用的还是世界卫生组织 WHO 制定的分级系统 根据这一分级系统 将脑胶质瘤分为1级 恶性程度最低 预后最好 到4级 恶性程度最高 预后最差 其中 传统细胞病理学所谓的间变胶质瘤与WHO的3级相对应 胶质母细胞瘤与WHO的4级相对应 根据此分级系统 脑胶质瘤按肿瘤细胞在病理学上的恶性程度 可以进一步分类 1 低级别胶质瘤 WHO1 2级 为分化良好的胶质瘤 虽然这类肿瘤在生物上并不属于良性肿瘤 但是患者的预后相对较好 2 高级别胶质瘤 WHO3 4级 为低分化胶质瘤 这类肿瘤为恶性肿瘤 患者预后较差 2020 3 19 5 分类 3 按肿瘤所处的位置划分脑胶质瘤可以根据其在大脑所处的位置进行分类 小脑幕将脑组织分为幕上和幕下区域 据此 脑胶质瘤也分为幕上胶质瘤和幕下胶质瘤 1 幕上胶质瘤位于小脑幕上 主要是大脑半球 为成人最常见脑胶质瘤 70 2 幕下胶质瘤位于小脑幕下 主要是小脑半球 为小儿最常见脑胶质瘤 70 3 桥脑胶质瘤位于脑干 脑干包括间脑 桥脑和延髓三个部分 其中桥脑包含呼吸等重要生命功能 在桥脑施行手术 具有很大的风险 2020 3 19 6 临床表现 脑胶质瘤所导致的症状和体征 主要取决其占位效应以及所影响的脑区功能 胶质瘤由于其在空间的 占位 效应 masseffect 可以使患者产生头痛 恶心及呕吐 癫痫 视物模糊等症状 此外 由于其对局部脑组织功能的影响 还可以使患者产生其他的症状 比如 视神经胶质瘤可以导致患者视觉的丧失 脊髓胶质瘤可以使患者产生肢体的疼痛 麻木以及力弱等症状 中央区胶质瘤可以引起患者运动与感觉的障碍 语言区胶质瘤可以引起患者语言表达和理解的困难 胶质瘤由于恶性程度不同 其所产生症状的速度也不同 例如 低级别胶质瘤患者的病史往往在几个月甚至上年 而高级别胶质瘤患者的病史往往在几个星期至几个月 根据患者的病史 症状以及体征 可以初步推断出病变的部位以及恶性程度 但是最终的定位 定性诊断 还要综合考虑其他的检查 包括磁共振以及最终的诊断标准 病理诊断 2020 3 19 7 检查 1 头颅CT可以初步判定是否有颅内占位 胶质瘤在CT上 往往表现为脑内 低信号的病变 低级别胶质瘤一般无瘤周水肿 高级别胶质瘤往往伴有瘤周水肿 此外 CT在发现是否有肿瘤出血以及钙化 优于磁共振 瘤卒中发生的出血 在CT上表现为高信号 提示肿瘤的恶性程度较高 肿瘤伴有钙化的发生 提示肿瘤的病理类型为少枝的可能性大 2020 3 19 8 检查 2 磁共振成像 MRI 在显示肿瘤的部位 性质等方面 要优于CT检查 低级别胶质瘤在磁共振上往往表现为T1低信号 T2高信号的脑内病变 主要位于白质内 与周围脑组织在影像上往往存在较为清晰的边界 瘤周水肿往往较轻 病变一般不强化 高级别胶质瘤一般信号不均一 T1低信号 T2高信号 但如有出血存在 则T1有时也有高信号的存在 肿瘤往往有明显的不均一强化 肿瘤与周围脑组织界限不清 瘤周水肿较为严重 有时 胶质瘤与其他的病变 例如炎症 缺血等 不是很容易区分 2020 3 19 9 检查 3 其他有可能需要做其他的检查 包括正电子发射断层扫描 PET 磁共振波谱 MRS 等检查 进一步了解病变的糖代谢及其他分子代谢情况 从而进行鉴别诊断的区分 此外 有时为了明确病变与周围脑组织功能的关系 还要进行所谓的功能磁共振检查 fMRI 通过这些检查 一般可以在手术前 对胶质瘤的部位以及恶性程度级别 有个初步的临床判断 但是 最终的诊断 要依赖于手术后的病理诊断 2020 3 19 10 诊断 胶质瘤的诊断 要综合考虑患者的病史 症状 体征 辅助检查以及术后病理等进行综合考虑和判断 患者有临床症状表现后 就诊时最常做的检查包括头颅CT与磁共振 MRI 头颅CT可以初步判定是否有颅内占位 胶质瘤在CT上 往往表现为脑内 低信号的病变 低级别胶质瘤一般无瘤周水肿 高级别胶质瘤往往伴有瘤周水肿 此外 CT在发现是否有肿瘤出血以及钙化 优于磁共振 瘤卒中发生的出血 在CT上表现为高信号 提示肿瘤的恶性程度较高 肿瘤伴有钙化的发生 提示肿瘤的病理类型为少枝的可能性大 磁共振在显示肿瘤的部位 性质等方面 要优于CT检查 低级别胶质瘤在磁共振上往往表现为T1低信号 T2高信号的脑内病变 主要位于白质内 与周围脑组织在影像上往往存在较为清晰的边界 瘤周水肿往往较轻 病变一般不强化 高级别胶质瘤一般信号不均一 T1低信号 T2高信号 但如有出血存在 则T1有时也有高信号的存在 肿瘤往往有明显的不均一强化 肿瘤与周围脑组织界限不清 瘤周水肿较为严重 有时 胶质瘤与其他的病变 例如炎症 缺血等 不是很容易区分 因此 有可能需要做其他的检查 包括PET MRS等检查 进一步了解病变的糖代谢及其他分子代谢情况 从而进行鉴别诊断的区分 此外 有时为了明确病变与周围脑组织功能的关系 还要进行所谓的功能磁共振检查 fMRI 通过这些检查 一般可以在手术前 对胶质瘤的部位以及恶性程度级别 有个初步的临床判断 但是 最终的诊断 要依赖于手术后的病理诊断 2020 3 19 11 治疗 1 手术目前的胶质瘤手术 已经进入了一个微创时代 与前相比 更为安全 创伤更为小 肿瘤切除更为完全 显微镜应用于脑胶质瘤的切除 可以更加清晰地辨别肿瘤与脑组织的边界 以及周围重要的神经血管等结构 从而能够在安全的情况下 最大化地切除胶质瘤 2 放疗在接受外科手术治疗后 对于高级别胶质瘤患者 往往需要进一步的放疗 对于低级别胶质瘤患者 若存在高危因素 例如肿瘤体积超过6厘米 手术切除不完全等因素 也要考虑进行放疗 放疗包括局部放疗和立体定向放疗 2020 3 19 12 治疗 3 化疗化疗及靶向治疗在胶质瘤的治疗中 逐渐发挥重要作用 对于高级别胶质瘤 替莫唑胺的应用可以显著延长患者的生存预后 目前 替莫唑胺是治疗胶质瘤惟一有明确疗效的化疗药物 对于初治高级别胶质瘤患者 替莫唑胺在与放疗同时应用后 同步放化疗阶段 还应继续单独服用一段时间 6 12周期 其他化疗药物 如尼莫司丁 对于复发胶质瘤的治疗 可能有一定疗效 新近出现的血管靶向药物阿伐斯丁 对于复发高级别胶质瘤 有明确疗效 可以显著延长患者的生存期 2020 3 19 13 预后 经过综合治疗后 低级别胶质瘤 WHO1 2级 患者的中位生存期在8 10年之间 间变胶质瘤 WHO3级 患者的中位生存期在3 4年之间 胶质母细胞瘤 WHO4级 患者的中位生存期在14 6 17个月之间 值得注意的是 对于胶质母细胞瘤患者而言 新出现的放疗与替莫唑胺化疗方案 可以使近10 患者存活至5年以上 而在替莫唑胺出现之前 单独使用放疗 仅有不足1 的患者可以存活5年 胶质瘤很难根治 往往会复发 在肿瘤复发后 根据患者的功能状况 可以考虑再次手术 放疗 化疗等治疗 2020 3 19 14 术后护理 1 脱水剂及激素的应用 地塞米松加至2O甘露醇中静滴 用药后注意水电解质有无紊乱 限制液体入量 记录24小时液体出入量 2 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 抬高床头15 30度 勿使颈部扭屈或胸部受压 以利于颈静脉回流 颅内压降低 保持大便通畅 以免用力大便引起颅内压突然增高而致脑疝发生 3 昏迷者头部使用冰袋或冰帽降温 可减少脑组织细胞耗氧量 利于脑水肿消退 注意体温变化 防止冻伤 躁动病人给予镇静剂 4 密切观察病情变化 警惕脑疝的发生 定时测量体温 脉博 呼吸 血压 注意颅内压变化 收缩压升高和脉缓有力是急性颅内压增高的有力佐证 手术后去颅片处则是颅内压的观察窗 颅内压正常时该处稍凹 若颅内压增高则显得饱 甚至隆起 5 脱发的护理 头部照射剂量在1500 3000cGY时 病人可出现脱发 照射量达4500cGY时 可发生永久性脱发 嘱病人注意保护头发 梳发动作要轻 少洗发 勿用卷发器 多吃富含维生素 矿物质食物 多饮水 外出戴遮阳帽 保持心情舒畅 还可戴假发 6 增加营养 增强体质 提高免疫力 给予高蛋白 高维生紊 低脂饮食 7 保护照射野皮肤 照射野皮肤保持清洁干燥 勿用热水及肥皂擦洗 勿搔抓 防止发生感染 2020 3 19 15 脑胶质瘤的预防保健 一 饮食保健 1 不要过多地吃咸而辣的食物 不吃过热 过冷 过期及变质的食物 年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品 保持良好的精神状态 2 不要食用被污染的食物 如被污染的水 农作物 家禽鱼蛋 发霉的食品等 要吃一些绿色有机食品 要防止病从口入 3 不要食用含有致癌物质的食物 如苏丹红等 二 生活环境与习惯 1 养成良好的生活习惯 戒烟限酒 吸烟 世界卫生组织预言 如果人们都不再吸烟 5年之后 世界上的癌症将减少1 3 其次 不酗酒 烟和酒是极酸的酸性物质 长期吸烟喝酒的人 极易导致酸性体质 2 有良好的心态应对压力 劳逸结合 不要过度疲劳 可见压力是重要的癌症诱因 中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降 内分泌失调 体内代谢紊乱 导致体内酸性物质的沉积 压力也可导致精神紧张引起气滞血淤 毒火内陷等 2020 3 19 16 脑胶质瘤的预防保健 3 加强体育锻炼 增强体质 多在阳光下运动 多出汗可将体内酸性物质随汗