口腔溃疡的中医诊疗策略20160513.ppt

范文东福建中医药大学附属龙岩中医院脾胃病科 口腔溃疡的中医诊疗策略 诊断 1 治疗方法 2 3 内容提要 疗效评价 4 一 诊断 1 中医诊断标准参照 中药新药临床研究指导原则 中国医药科技出版社 2002年 中医消化病诊疗指南 李乾构 周学文 单兆伟主编 中国中医药出版社 2006年 疾病诊断 主要症状 口腔溃疡 自发疼痛 激惹疼痛 次要症状 心烦失眠 口热口干 尿黄便干 或大便粘滞不爽 诊查 望诊 口腔粘膜溃疡局部红肿 溃疡表面渗出或有假膜形成 边缘整齐 基底平坦 形态不一 疾病诊断 本病可见于任何年龄段 影响患者进食 说话 且易反复发作 根据病史 症状及诊查所见可诊断 2 西医诊断标准参照 口腔粘膜病学 第三版 陈谦明主编 人民卫生出版社 2008年 临床诊疗指南 口腔医学分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 2005年 疾病诊断 临床表现口腔黏膜溃疡呈单个或数个反复发作 间歇期不规律 溃疡发生部位多见于非角化黏膜 溃疡呈圆形或椭圆形 中心略凹陷 周围有充血红晕 表面有黄色假膜 轻型溃疡 直径约2 5mm 口炎型 疱疹样 溃疡 直径稍小 可出现十余个至数十个散在分布的小溃疡 重型 腺周口疮 溃疡 可深达黏膜下层 常单发 直径大于5mm 愈合后常留有瘢痕 溃疡疼痛明显 病史规律复发性 至少2次复发性口腔溃疡发病史自限性周期性 疾病诊断 胃火炽盛证 溃疡形状不规则 基底色黄平坦 周围充血发红水肿 口渴思冷 大便干结 口热口臭 牙龈红肿出血 小便短赤 舌质红 苔黄厚而干 脉弦洪或弦数 心脾积热证 溃疡大小不等 圆或椭圆形 可由小米粒到绿豆或黄豆大小 溃疡数目不多 可融合成片 周围可红肿高起 中央凹陷 局部灼热疼痛 口渴 心烦失眠 焦虑不安 便干尿赤 舌质舌尖偏红而干 苔黄腻 脉弦细数 脾虚湿热证 口疮常见于口唇 舌下及咽部 其滋水淋淋 反复发作 口苦咽痛 腹泻肠鸣 乏力 纳呆 胃脘堵闷 知饥不食 食则腹胀 舌质红 舌体胖 舌苔黄腻或白腻 脉濡细 证候诊断 阴虚火旺证 溃疡大小不等 多为米粒大小 渗出少 基底平 数目少1 3个 色淡稍红 周围微红 易反复发作 心烦口渴 不欲多饮 手足心热 盗汗 心悸 失眠 便干 面色潮红 唇红干 舌质偏红 苔薄黄而干 脉沉细数 心脾两虚证 溃疡数目少 食少纳呆 周围轻度水肿 疮色暗红或暗淡呈灰白色 发作时间较长 愈合缓慢 大便溏或先便后溏 神疲懒言 心悸怔忡 面色无华 口淡乏味 舌淡胖嫩有齿痕 苔薄白 脉细弱或缓弱 证候诊断 鉴别诊断 感染性溃疡口腔单纯性疱疹口腔结核梅毒恶性溃疡口腔癌性溃疡淋巴瘤慢性白血病 免疫性 血管炎性溃疡重型阿弗他溃疡坏死性涎腺组织化生糜烂型口腔扁平苔藓天疱疮 瘢痕性类天疱疮系统疾病相关性溃疡血小板较少性紫癜白塞氏病克罗恩病 张媛媛 林梅 慢性口腔溃疡的病因和临床鉴别诊断 国外医学口腔医学分册 2014 31 50 52 二 治疗方法 胃火炽盛证治法 清胃降火 通腑泄热 选方 清胃散加减 药物 升麻 黄连 丹皮 当归 生地 川牛膝 生石膏 大黄 蒲公英 地丁等 中成药 牛黄清胃丸 黄连上清片 丸 等 心脾积热证治法 清心泻脾 导热下行 选方 导赤散合泻黄散加减 药物 生地 通草 山栀子 石膏 生甘草 黄连 淡竹叶 蒲公英 防风 藿香等 中成药 导赤丸等 脾虚湿热证治法 健脾益气 清化湿热 选方 甘草泻心汤加减 药物 生甘草 太子参 黄连 黄芩 清半夏 生姜 土茯苓 白花蛇舌草 苦参 升麻 白芷等 选方用药 阴虚火旺证治法 滋阴清热 降火敛疮 选方 知柏地黄丸加减 用药 生地 山药 山萸肉 泽泻 丹皮 赤芍 茯苓 石斛 知母 黄柏 女贞子 墨旱莲 地骨皮 白及等 中成药 知柏地黄丸 口炎清颗粒等 心脾两虚证治法 补益心脾 收肌敛疮 选方 归脾汤合补中益气汤加减 用药 党参 白术 黄芪 当归 茯神 远志 酸枣仁 龙眼肉 甘草 升麻 柴胡等 属气阴两虚证者 用益胃汤合沙参麦冬汤加减 沙参 麦门冬 天门冬 玉竹 生地 百合 石斛 白及等 中成药 人参归脾汤 补中益气汤 选方用药 针灸 可选廉泉 合谷 曲池 通里 神门 少冲 足三里等穴针刺 每次2至3穴 交替使用 中等强度刺激 留针5至10分钟 耳穴 可选用口 舌 神门 胃 皮质下 内分泌 肾上腺 脾 心等穴 每次可选数穴 用王不留行籽贴压于穴位上 每日稍加力按摩3次 每次10分钟 每3次轮换穴位1次 双耳交替使用 针灸疗法 局部用药 酌情使用锡类散 养阴升肌散 冰硼散 口腔溃疡散 西瓜霜等外喷溃疡面 每日2 3次 黄柏 五倍子 青黛 儿茶 冰片研末涂敷或喷洒患处 每日2 3次 穴位贴敷 用吴茱萸研粉 适量加鸡蛋清或醋调成稠膏状 双侧足底心涌泉穴 固定 每晚睡前一次 翌日晨起去除 特色疗法 口腔卫生 保持口腔清洁 建议使用含有清热解毒 敛疮生肌中草药牙膏刷牙 每日两次 饮食调理 改变不良饮食习惯 清淡饮食为主 多食新鲜蔬菜和水果 少吃或不吃辛辣油炸之物 戒烟忌酒 情志调摄 保持心情舒畅 避免不良情绪刺激 健康指导 三 疗效评价 参照2002版 中药新药临床研究指导原则 2002年 中复发性口疮的标准 中华口腔医学会 复发性阿弗他溃疡疗效评价试行诊疗标准 制定 评价标准 症状疗效判定标准临床痊愈 症状 体征消失 积分减少 95 显效 症状 体征明显减轻 积分减少 70 有效 症状 体征减轻 积分减少 30 无效 症状 体征均无明显改善 甚或加重 积分减少不足30 注 积分计算公式 尼莫地平法 为 治疗前积分 治疗后积分 治疗前积分 100 评价标准 溃疡局部评价标准显效 平均溃疡期缩短 且疼痛指数减小 有效 平均溃疡期缩短或疼痛指数减小 无效 平均溃疡期缩无改变 且疼痛指数无改变 评价标准 初诊诊断与评价在初诊时完成 内容包括评价标准的各项内容 治疗过程中的评价 对中医证候学内容进行定期评价 治疗结束时评价 对患者进行 症状疗效评价 和 溃疡局部评价 平均溃疡期 天 评价时段各溃疡持续时间总和除以溃疡总数 疼痛指数 分 采用视觉类比量表 VAS 记录溃疡期每天的疼痛分值 评价方法 辨脏腑 宜从三焦定位 1 从火治 当分实火虚火 2 明药性 参合辨证辨病 3 内容提要 重外治 提倡内外联用 4 一 辨脏腑 宜从三焦定位 辨脏腑 宜从三焦定位 薛己 口齿类要 口疮 作为我国第一部口腔疾病的专著 提出从三焦诊治口疮的原则 口疮 上焦实热 中焦虚寒 下焦阴火 各经传变所致 当分别而治之 可资临床参考 灵枢 心气通于舌 脾气通于口 口舌为心脾外候 素问 诸痛痒疮 皆属于心 证治准绳 心脉布于舌上 若心火炎上 熏蒸于口 则口舌生疮 寿世保元 一论上焦虚热 发热作渴 饮食劳役则体倦 此内伤气血 而作口舌生疮者 一论口疮连年不愈者 此虚火也 上焦 病机关键 心火上炎 上焦 证候特征口疮灼热疼痛 表面多黄白分泌物 舌面疼痛 心烦 尿短赤或有灼热感 舌尖红赤 苔黄 脉滑数 中焦 口腔溃疡与胃溃疡 十二指肠溃疡 溃疡性结肠炎 肝炎等有关 研究表明 30 48 的口腔溃疡患者有消化道疾病 如腹胀 腹泻或便秘等情况 其中9 以上有消化性溃疡 灵枢 胃足阳明之脉 入上齿中 还出挟口 还唇 太平圣惠方 卷三十六 若经络否涩 气血壅滞 则生于热 热毒之气 在于脏腑 搏于心脾 蕴热积蓄 日久不能消散 上攻于口舌 故生疮久不瘥也 中焦 胃 病机关键 胃热上扰 证候特征病较急 病灶多 表面多黄白分泌物 周围红肿热痛 牙龈肿痛 口臭 口渴喜饮 大便秘结 舌红苔黄 脉滑数 中焦 胃 证治准绳 脾脉布于舌下 若脾热生痰 痰热相搏 从相火上炎 亦生疮者 尤多 丹溪心法 口疮 服凉药不愈者 因中焦土虚 且不能食 相火冲上无制 用理中汤 奇效良方 夫口者 足太阴之经 脾之所主 五味之所入也 口疮者 脾气凝滞 风热加之而然 医疗之法 各随其所因以治之 万病回春 卷五 口舌 口舌生疮 脉洪疾速 若见脉虚 中气不足 中焦 脾 病机关键 脾经积热 挟湿上攻脾气 阳 不足 土不伏火 证候特征脾经积热口腔黏膜多处糜烂生疮 以口唇内侧为主 疮面覆黄苔 灼热疼痛 口渴不欲饮 大便或溏 舌红苔黄腻 脉滑数脾气 阳 不足口腔溃疡反复发作 色淡红 神疲乏力 劳累易诱发 饮食少思 大便不实 或手足畏寒怕冷 腹部冷痛 服凉药反加重 舌质淡红 边有齿印 脉细弱 中焦 脾 证候特征多见于女性患者 口疮位于舌侧边缘 常随情绪的波动或月经周期而复发和加重 伴有烦躁易怒 胸胁胀满 口苦口酸 舌苔黄 脉弦数 下焦 肝 病机关键 肝经郁热 内经 少阴之脉 贯肾 系舌本 寿世保元 如晡热内热不时而热 作渴痰唾 小便频数 口疮者 下焦阴火也 若热来复去 昼见夜伏 夜见昼伏 不时而动 或无定处 若从脚起 乃无根之火 下焦 肾 病机关键 阴虚火旺阳虚火浮 证候特征阴虚火旺溃疡色鲜红 数量多 疼痛昼轻夜重 伴咽干口燥 手足心热 腰膝酸痛 小便短黄 舌红苔少 脉细数 阳虚火浮口舌生疮 疮面色淡 周围不红 久治不愈 伴下肢不温 上半身怕热 腰膝酸软 畏寒怕冷 尿频清长 或夜尿多 舌淡 脉沉细 下焦 肾 二 从火治 当分实火虚火 立论依据 素问 气交变大论 岁金不及 炎火乃行 民病口疮 诸病源候论 腑脏热盛 热乘心脾 气冲于口与舌 故令口舌生疮也 仁斋直指方 卷二十一 唇舌焦燥 口破生疮者 盖心脾受热所致也 证治准绳 心脉布于舌上 若心火炎上 熏蒸于口 则口舌生疮 脾脉布于舌下 若脾热生痰 痰热相搏 从相火上炎 亦生疮者 尤多 从上焦治 清心火 代表方导赤散合泻心汤导赤散 小儿药证直诀 生地黄 木通 生甘草梢 竹叶泻心汤 金匮要略 大黄 黄连 黄芩黄连阿胶汤 伤寒论 黄连 黄芩 芍药 阿胶 鸡子黄清心莲子饮 太平惠民和剂局方 黄芩 麦门冬 去心 地骨皮 车前子 炙甘草 柴胡 石莲肉 去心 白茯苓 黄耆 蜜炙 人参 从中焦治 治胃 代表方清胃散 脾胃论 生地黄 当归身各三分 牡丹皮半钱 黄连 拣净 六分 如黄连不好 更加二分 如夏月倍之 升麻一钱清胃泻火汤连翘 桔梗 黄连 黄芩 栀子 干葛 元参 升麻 生地 薄荷 甘草明代龚廷贤 寿世保元 口疮者 脾气凝滞 加之风热而然也 治当以清胃泻火汤主之 此正治之法也 凉膈散 太平惠民和剂局方 川大黄 朴硝 甘草 山栀子仁 薄荷叶 去梗 黄芩 连翘竹叶石膏汤 伤寒论 竹叶二把 石膏一斤 半夏半升 洗 麦门冬一升 去心 人参二两 甘草二两 炙 粳米半升宋 杨士瀛 仁斋直指方 唇舌焦燥 口破生疮 盖心脾受热所致也 水浸黄连重汤顿而饮之 大渴少饮 竹叶石膏汤 从中焦治 治胃 甘露饮 宋 太平惠民和剂局方 熟地黄 生地黄 天门冬 麦门冬 石斛 黄芩 枇杷叶 茵陈 枳壳 甘草玉女煎 景岳全书 石膏 熟地黄 麦冬 知母 牛膝明代张景岳 景岳全书 口疮口苦 凡三焦内热等证 宜甘露饮 徙薪饮主之 火之甚者 宜凉膈散 元参散主之 胃火甚者 宜竹叶石膏汤 三黄丸主之 若心火肝火之属 宜泻心汤 龙胆泻肝汤主之 徙薪饮 景岳全书 陈皮 黄芩 麦冬 芍药 黄柏 茯苓 牡丹皮 从中焦治 治胃 从中焦治 治脾 泻黄散 小儿药证直诀 藿香叶 山栀仁 石膏 甘草 防风参苓白术散 太平惠民和剂局方 莲子肉 去皮 薏苡仁 缩砂仁 桔梗 炒令深黄色 各一斤 白扁豆 姜汁浸 去皮 微炒 一斤半 白茯苓 人参 去芦 甘草 炒 白术 山药各二斤 上为细末 每服二钱 枣汤调下 医宗金鉴 口疮糜烂泄泻一证 古经未载 以理推之 虽云属热 然其上发口糜下泻即止 泄泻方止 口糜即生 观其上 下相移之情状 亦必纯实热之所为也 下泄泻时 早晚用参芩白术散 糯米汤服之 若小便甚少 下痢不止 则为水走大肠 宜用茯苓 车前子 二味各等分 煎汤时时代饮 利水导热 若服寒凉药口疮不效 则为虚火上泛 宜用理中汤加肉桂大倍茯苓 降阳利水 降阳而口糜自消 水利泄泻自止 可并愈也 从中焦治 治脾 附子理中丸 太平惠民和剂局方 附子 制 党参 白术 炒 干姜 甘草 丹溪治法心要 卷六 口疮 口疮 服凉药不愈者 此中焦气不足 虚火泛上无制 理中汤 人参白术甘草补土之虚 干姜散火之标 甚者加附子 或噙官桂 亦妙 医贯 卷五 口疮论 或问虚寒何以能生口疮 而反用附子理中耶 盖因胃虚谷少 则所胜者肾水之气逆而乘之 反为寒中 脾胃衰虚之火 被迫炎上 作为口疮 从中焦治 治脾 龙胆泻肝汤 医方集解 龙胆草 黄芩 山栀子 泽泻 木通 车前子 当归 生地黄 柴胡 生甘草丹栀逍遥散丹皮 山栀 柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 薄荷 甘草 从下焦治 治肝 六味地黄丸 小儿药证直诀 熟地黄 山萸肉 干山药 泽泻 牡丹皮 白茯苓 去皮 常加知母 黄柏 封髓丹 御院药方 黄柏三两 缩砂仁一两半 甘草二两加天冬 熟地 人参金匮肾气丸 金匮要略 附子 桂枝 熟地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡丹皮肉桂易桂枝 从下焦治 治肾 从下焦治 治肾 金匮翼 圣济 论口疮 有实有虚 实则清之 虚则温之 最为明晰 然二者之外 又有肾虚火动一症 而肾虚之候 又有二端 一者肾脏阴虚 阳无所附 而游行于上者 宜六味之属 壮水恋火 一者肾脏内寒 阳气不安其宅 而飞越于上者 宜七味 八味之属 温脏敛阳也 从下焦治 治肾 蒲辅周医案 口疮 认为 口腔溃疡为病 一由胃火 一由脾热 采用封髓丹加味治疗 考黄柏泻相火而清湿热 又是治疗口疮的要药 砂仁养胃醒脾 除咽喉及口齿浮热 甘草补脾胃 清热解毒 封髓丹乃补土服火之方 土虚则浮火上炎 常用于多年反复发作的口疮 脉虚者屡效 三 明药性 参合辨证辨病 单味药 白残花煅人中白生蒲黄石菖蒲 孙思邈 千金要方 蔷薇根 角蒿为口疮之神药 人不知之 白残花 味甘 酸 性凉 入脾 肺 大肠 可清暑化湿 顺气和胃 止血 主要含有黄芪苷及挥发油 利胆抑菌 对于暑热烦渴 口疮等有良效 单味药 本草纲目 人中白 降相火 消瘀血 盖咸能润下走血故也 今人病口舌诸疮 用之有效 降火之验也 煅人中白 味咸 性凉 入肺 心 膀胱经 可清热降火 止血化瘀 主要成分为磷酸钙 可能含有碳酸钙和石灰 单味药 本草纲目 本事方 云 有士人妻舌忽胀满口 不能出声 以蒲黄频掺 比晓乃愈 生蒲黄 味甘 微辛 性凉 入肝 心 脾经 可止血 化瘀 利尿 主要含有黄酮类 抗炎 抑制免疫细胞 促进凝血等作用 单味药 石室秘录 口舌生疮 乃心火郁热 用黄连三钱 菖蒲一钱 此方不奇在黄连 而奇在菖蒲 菖蒲引心经之药 石菖蒲 味辛 苦 性温 入心 胃经 可化湿开胃 开窍豁痰 醒神益智 主要含有挥发油 糖类 有机酸等 有降温及镇静等作用 单味药 单味药 千金要方 口疮 蔷薇根为口疮之神药 浓茶 中国明代药典 本草纲目 称 茶苦而寒 最能降火 火降则上清矣 据研究 茶含单宁 具有收敛作用 浓茶漱口可促使口腔溃疡愈合 柿霜 从柿饼上取柿霜 用开水冲服或加入粥中服用 芭蕉叶 采鲜芭蕉叶适量 将其用火烤热贴敷于口腔溃疡处 每日2 3次 单味药 取生萝卜2只 鲜藕一段洗净捣烂绞汁去渣 用汁含漱 每日3次 连用4天可见效 奇效良方 口疮有热肿连喉 百法医来病不瘳 搜取自然萝卜汁 吐涎频漱病难留 每天取核桃壳10只左右 用水煎汤口服 一日3次 连续3天 就可治愈口腔溃疡 寿世保元 谷精草 辛 牙齿风痛 口疮咽痹 眼翳通用 口腔溃疡可多食含锌食物 以促进创面愈合 比如牡蛎 动物肝脏 瘦肉 蛋类 花生 核桃等 多吃富含维生素B1 维生素B2 维生素C的食物 也有利于口腔溃疡 如番茄 茄子 胡萝卜 白萝卜 白菜 菠菜等新鲜蔬菜和水果 药对 黄连 升麻升麻发散阳明风邪 升胃中清气 黄连善降阳明胃火 二药合用 升降相伍 其清泻胃火之功效更著 用于治疗胃有积热 郁结不解之口舌生疮 口腔糜烂等症 兰室秘藏 清胃散 千金方 治口热生疮 升麻三十铢 黄连十八铢 上二味末之 绵裹含 咽汁 药对 黄连 石菖蒲黄连清热燥湿 泻火解毒 菖蒲引心经 配伍泻心火 愈口疮 石室秘录 口舌生疮 又不可如是治之 乃心火郁热 而舌乃心苗 故先见症 法用黄连二钱 菖蒲一钱 水煎服 一剂而愈 神方也 药对 黄柏 砂仁黄柏味苦入心 禀天冬寒水之气而入肾 砂仁辛温 能纳五脏之气而归肾水火既济 心肾相交 治虚火上冲之口疮郑钦安 医理真传 中的封髓丹 出自 医宗金鉴 其组成为 黄柏一两 砂仁七钱 甘草三钱 三才封髓丹封髓丹加天冬 熟地 人参 始见于 卫生宝鉴 三才封髓丹的天 地 人加强了上 中 下三焦的滋补之功 蒲辅周先生称其有益阴增液 补土伏火之功 药对 黄柏 青黛黄柏清热燥湿 泻火解毒 青黛清热泻火 凉血解毒 二药合用 其清火之功效更著 治疗久而不瘥者 一论口疮臭气秽烂 久而不瘥者 黄柏五钱 青黛一钱五分为末 每用一钱 于舌上津咽下 四 重外治 提倡内外联用 中成药 Titleinhere 锡类散 雄黄 石膏 生 青黛 龙胆 蒲黄 生 黄柏 薄荷 甘草 粉 儿茶 冰片 养阴生肌散 冰片 硼砂 玄明粉 朱砂取适量冰硼散敷于口腔溃疡处 每日2 3次 象牙屑 青黛 壁钱炭 人指甲 滑石粉制 珍珠 冰片 牛黄 冰硼散 复方集锦 吹喉散 奇效良方 治三焦大热 口舌生疮 咽喉肿塞 神思昏闷 蒲黄 盆硝 青黛 薄荷汁上入瓷罐内 以慢火熬令干 研细 每用一字或半钱掺于口内 良久出涎 吐之 硼砂散 奇效良方 硼砂 青黛 龙脑 石膏 各等分 上研极细 每用少许 临卧敷口中 黄连散 奇效良方 黄连 朴硝 白矾 各半两 薄荷 一两 上为粗末 用腊月黄牛胆 将药入胆内 风头挂两月取下 如有口疮 旋将药研细 入于口疮上 去其热涎 即愈 复方集锦 冰柏丸 奇效良方 龙脑 黄柏 硼砂 薄荷叶上为细末 研匀 生蜜和丸 如龙眼大 每服一丸 津液化下 绿云散 奇效良方 治口疮 臭气瘀烂 久而不瘥 黄柏 半两 青黛甘草 各二钱 为细末 研匀 临卧以一字安舌下 咽津不妨 天明瘥 蜜柏法 奇效良方 治口疮久不愈者 黄柏 不以多少 用生蜜涂其上 炙黄色 上为极细末 干掺口疮上 临卧时 忌酱醋盐 贴脐散 奇效良方 治元脏气虚 浮阳上攻 口舌生疮 吴茱萸 醋炒 干姜 炮 各半两 木鳖子 五枚 去壳 上为细末 每用半钱 用冷水调 以纸靥贴脐 复方集锦 柳花散 外科正宗 黄柏 净末 一两 青黛 三钱 肉桂 一钱 冰片 二分 各为细末 共再研 瓷罐收贮 每用少许吹之 柳花散内君黄柏青黛肉桂柏兼续冰片加之为末吹虚阳口破功奇速 赴筵散 外科正宗 黄连黄柏黄芩栀子干姜细辛 各等分 为末吹患上 赴筵散内柏芩连栀子干姜一处攒细辛加之各等分吹搽口破即安然 单味药 口齿类要 口疮 口疮 若热来复去 昼见夜伏 夜见昼伏 不时而动 或无定处 或从脚起 乃无根之火也 更以附子末 唾津调搽涌泉穴 秘传证治要诀及类方 卷十 口舌 下虚上盛 致口舌生疮 宜用镇坠之药以降阳光 宜盐水下养正丹或黑锡丹 仍于临卧 热汤洗足 炒拣净吴茱萸小撮拭足弓 便以炒热致足心 单味药 吴茱萸治疗口腔溃疡将吴茱萸捣碎 过筛 取细末加适量好醋调成糊状 涂在纱布上 敷于双脚涌泉穴 24小时后取下 用量 1岁以下用1 5 6g 1 5岁用6 9g 6 15岁用9 12g 15岁以上用12 15g