心肌缺血的心电图预警PPT课件.ppt

心肌缺血的心电图 预警 大连医科大学附属第一医院心内科周旭晨 1 研究发现 大约25 50 的急性猝死者中 生前无心绞痛发作史 但近90 的尸检中 发现这些人均有严重的冠状动脉粥样硬化病变美国约2 4 貌似健康的无症状的中年人 检查发现有明显的冠脉病变和无症状心肌缺血发作 猝死的原因通常是致命性心律失常 而在致命性快速室性心律失常发作前 心电图可检出无症状心肌缺血与猝死之间可能有因果关系 2 心梗早期心肌缺血的临床诊断比较困难 临床要求能及早诊断 我院曾在1985年首次提出 梗塞先兆 学说 试图用临床症状和心电图特异表现相结合 诊断早期心肌梗死 单从心电图学的角度出发 有以下几种表现 预警 心肌缺血 3 一 Ptf V1负值增大 Ptf V1与心功能的关系密切 是反映左心功能的指标之一机理 心肌缺血早期 由于心肌缺氧而致通向左房Bachmann束受到损害 左心房除极发生延缓而致左房除极时间延长 0 02mm s 老年人 可能是冠心病的早期表现 0 03mm s提示左室功能较差持续 0 04mm s提示预后不良 4 例1急性心梗患者无症状时心电图 PtfV1 0 04mm s 5 二 ST段水平延长 正常的ST段时限为0 05 0 12s ST段水平延长被认为是早期冠状动脉机能不全的指标之一机理 冠状动脉机能不全使细胞通透性改变 导致钙 钾离子交换时间延长所致 6 例2男性 65岁 标导ST段时限0 14秒 II V5可见ST T连接角变锐 考虑有早期心肌缺血 7 三 缺血性J波 各种原因引起急性严重心肌缺血 进而引起心外膜Ito电流的增加 导致时新出现的J波 这种与心肌缺血直接相关的J波称为缺血性J波 8 常见原因 1 急性心肌梗死超急性期2 不稳定型心绞痛3 PCI术中4 运动试验 9 患者男 28岁 剧烈胸痛3h住院 图A 除I和aVL导联有明显J波外 无其他异常 图B 住院4h心电图示 J波变低 不明显 V1 V6导联QRS波群明显改变 图C 24h后心电图 V1 V6导联QRS波群 超声 心肌坏死生化标志物证实AMI 急性心肌梗死 缺血性J波 AMI超急性期的缺血性J也有协助心梗诊断的价值 例2 10 PCI术前 PCI术中 病例男 66岁 2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架 病情稳定 2007年 反复劳力性胸痛 入院行PCI术 术前心电图陈旧下壁心梗术中出现J波和T波交替 11 四 U波改变 异常U波为缺血性心脏病的常见标志 高达30 的慢性心绞痛患者呈现负性或双向U波 为持久性改变或为心绞痛发作时的一过性表现 常见于I II V4 V6导联 伴随运动诱发心肌缺血出现的倒置U波对左前降支冠脉病变具有高度特异性 负相U波可早于梗死其它心电图变化数小时出现 12 例445岁 男性 高血压史十余年 胸痛发作后死亡 发病时心电图 13 四小时后心电图 尸检证实心内膜下梗死 14 五 T波改变 主要表现为低平 双向 倒置或电交替心内膜部分心肌缺血可出现高大T波心外膜部分心肌缺血时出现对称性倒置T波呈现 冠状T波 特点时诊断较有把握 此种异常波的出现是早期轻度冠状动脉供血不足所致 15 例5 67岁男性 体检心电图T波II III aVF V5导联均为倒置 V5导联T波深度达0 4mv 17 例6 73岁 女性 反复发作心绞痛 心电图较长时间内无明显变化 心肌酶谱正常V1 5呈冠状T波 Q T0 50s 18 六 Tv1 Tv5综合征 其他方面均正常的心电图中 若存在Tv1 Tv5综合征 对诊断心肌疾病有重要价值Bayes理论 冠心病人中 Tv1 Tv5属病理改变 揭示心肌缺血存在 19 例7男性 62岁 高血压4年 有胸痛发作史TI aVL平坦 倒置 TITV5 20 七 ST段近似缺血样改变 通常认为冠心病患者ST段改变与心室肥大程度及心脏负担的轻重有一定关系 故冠心病心肌缺血早期 心脏负担相对较轻 而ST段不呈缺血型下移却呈近似缺血型下移达0 1s以上 冠状动脉供血不足ST段下降不同形态 21 八 一过性异常Q波 可见于可逆性心肌缺血 丧失电活动 在短时间或几小时内电活动恢复 Q波消失 称之为心肌震荡综合征 22 九 原发性Ta段异常 心房复极 Ta 异常表现为T P段偏移Ta压低提示梗死较大和住院病死率增高没有心室肌梗死的孤立心房梗死绝无仅有包括I II III V5或V6的Ta段抬高 或胸导联超过0 15mv压低 和I II III导联超过0 1mv压低 23 例8Ta所致的ST段下移II III aVF导联P R间期0 12s P波后P R段下移0 05mv ST段下移0 15mv 可见PR段与ST段连接成抛线 注意鉴别心肌缺血的S T段下移 24 十 心率的改变 心率改变对心肌供血不足无特异性诊断意义 但有人观察到心肌缺血早期 心肌供氧不足引起迷走神经张力增高而致心率减慢 25 十一 心律失常 26 室性早搏及早搏后第一个室性激动的ST T改变 室早后第1个窦性心搏的T波出现方向和形态改变 最常见于V3 V4导联机理 心肌缺氧缺血时 由于早搏发生在左心室肌受损处 故认为室早的出现是心肌缺血的表现之一期前收缩后ST T改变多提示早搏属器质性 特别是冠心病及其他心肌病变 27 CLBBB合并冠心病 CLBBB常见于高血压 冠心病和扩张性心肌病 常伴发心功能不全和其他心律失常 年龄 65岁 男性 糖尿病或高血压的CLBBB患者常易合并冠心病 28 733例CLBBB合并冠心病患者