主动脉外科诊疗思路及流程PPT课件.pptx

主动脉外科诊疗思路及流程 张亚飞 2020 3 20 1 主动脉瘤主动脉夹层主动脉壁间血肿主动脉溃疡主动脉损伤 假性动脉瘤 术前篇 收治病种及诊疗范围 主动脉缩窄大动脉炎TEVAR EVAR术后并发症二次手术 医源性创伤其他 成人先心 瓣膜病 冠心病 粘液瘤等 2020 3 20 2 病史 1 现病史 疼痛 意识 运动及肌力 有无偏瘫 截瘫 尿量 有无腹胀便血 2 既往史 有无高血压 冠心病 自身免疫系统疾病 高度近视等 3 家族史 马凡综合症等遗传性结缔组织病呈家族聚集 查体 口腔粘膜及外阴溃疡 有无心脏杂音 腹部压痛 腹部搏动性包块 常规测四肢血压 四肢肢体形状 温度 动脉搏动情况 术前篇 病史 查体 2020 3 20 3 术前检验 血尿粪常规 生化 肝 肾 电解质 血脂血糖 心肌酶 CRP 免疫 凝血五项 甲状腺功能 动脉血气分析 血淀粉酶 肌钙蛋白 肌红蛋白 抗链球菌溶血素试验 血沉 类风湿因子 BNP 术前检查 超声 心脏 颈动脉椎动脉 腋动脉 乳内动脉 双下肢动脉 双下肢深浅静脉 肝胆胰脾肾 胸片 心电图 头部CT 主动脉CTA及冠脉CTA 急性夹层做必要的检查 慢性夹层等根据病情选择相应检查 术前篇 术前检查 2020 3 20 4 年龄大于45岁 对于急性夹层 因时间紧迫 不一定有时间做冠脉CTA 术中按搭桥准备 对于慢性夹层或动脉瘤 因冠造有可能造成破裂或造影失败 冠脉CTA可基本满足临床需要 故选择冠脉CTA检查 如果阳性 如条件允许 可进一步行冠造明确狭窄程度 如条件不允许 术中备搭桥 术前篇 术前检查 冠脉CTA 2020 3 20 5 从上到下 从内到外从主动脉 心脏 周围脏器最后心包 胸腔 腹腔有无积液 术前篇 学会CT读片 2020 3 20 6 主动脉夹层 有无心包腔胸腔积液 腹膜后血肿 夹层破口位置 近端累及范围 窦部及左右冠脉受累情况 弓部及头臂动脉夹层范围及变异 腹腔干 双肾动脉 双髂动脉起自真假腔等情况 结合四肢动脉搏动 B型夹层要看是否累及弓部及远端范围 破口位置 瘤颈大小长度 主动脉瘤 动脉瘤直径及累及范围 有无附壁血栓 溃疡及假性动脉瘤形成 壁间血肿 类型及累及范围 有无破口 内膜厚度及主动脉直径 特征性病变 没有内膜片和内膜撕裂口 环形或新月形增厚的主动脉壁无强化 呈明显低密度 主动脉溃疡 弥漫性主动脉壁粥样硬化 主动脉壁不规则增厚钙化 单发或多发突出于主动脉腔外的龛影 有无假性动脉瘤及主动脉破裂 术后复查CTA 血管是否通畅 有无内漏 近端吻合口 左右冠脉开口 远端支架是否撑破内膜 假腔重塑情况 残余夹层 动脉瘤扩张情况 术前篇 学会CT读片 2020 3 20 7 A型夹层 绝对适应症 A1C A2C可尽快手术 A3C尤其是合并心包积液 休克 主动脉夹层撕裂明显或破裂出血的 急诊手术 1 根部处理 A1行升主替换 A2行瓣环悬吊 AVP 升主动脉替换 无冠窦替换 David 改良Cabrol 慎用 A3行Bentall 2 弓部处理 B型夹层逆剥的 马凡综合症 弓部及远端有破口或扩张瘤变 头臂血管受累行孙氏手术 余病人根据夹层受累情况 综合病情可选择Enblock 岛状吻合 左颈总 左锁骨下转流 保留头臂血管的全弓替换 部分弓 头臂动脉替换 部分病人也可以考虑杂交手术 术前篇 手术指征 A型夹层 2020 3 20 8 心肌酶升高 血流动力学稳定 可以正常急诊手术心肌酶升高 血流动力学有变化 但相对稳定的 6 24小时内的 可以正常急诊手术心肌酶升高 血流动力学有变化 但相对稳定的 超过24小时 根据病情 心肌酶升高 休克 循环不稳定大于6h 如手术 要备ECMO 术前篇 A型夹层累及冠脉 2020 3 20 9 A型 局部修复修复B型 修复或CABGC型 CABG注意点 1 修复时前壁好缝 最重要的是开口的下壁不能缝空 不能缝撕裂 2 如修复不确切 尽早CABG 术前篇 A型夹层累及冠脉 2020 3 20 10 药物治疗是基础 有破裂征象的急诊手术 TEVAR 术中支架 胸主替换 TEVAR最佳手术时间在亚急性期 发病1 2w 马凡 年轻 无扩张 稳定型的可保守治疗 随访期间降主明显增粗瘤变可考虑胸主 胸腹主动脉置换等 B1STEVARB2STEVARB3STEVAR或胸腹主动脉替换B1C术中支架 HybridB2CHybrid 胸降主动脉替换 术中支架B3C胸腹主动脉替换 术中支架 术前篇 手术指征 B型夹层 2020 3 20 11 主动脉壁间血肿如合并主动脉溃疡 血肿增大 心包腔胸腔破裂出血 具有手术指征 手术方式同夹层 壁间血肿同心圆 非偏心 无心包积液 随访2 4W后或有胸痛复发时复查CTA 主动脉溃疡 破裂 溃疡宽 10mm 深 6mm 行TEVAR 外科手术 术前篇 手术指征 壁间血肿 溃疡 2020 3 20 12 主动脉根部瘤 有症状 主动脉瓣大量反流 左心室变大 心功能下降 手术方式 Bentall 部分弓 头臂动脉替换 弓部瘤 主动脉 50 55mm 手术方式 孙氏手术 外科手术高风险患者可考虑复合手术 内科支架 弓部去分支化 人工血管转流 胸腹主动脉瘤 主动脉 50 55mm 手术方式 胸腹主动脉置换 TEVAR EVAR 肾下型腹主动脉瘤 具体指征参照相应指南 术前篇 手术指征 主动脉瘤 2020 3 20 13 术前篇 手术指征 主动脉瘤 2020 3 20 14 主动脉损伤 假性动脉瘤 绝对手术指征 TEVAR 外科手术 主动脉缩窄 有症状 上肢高血压 PPG 50mmHg 血管狭窄直径 50 手术方式 胸主动脉置换 TEVAR 腋 股转流 球囊扩张 TEVAR EVAR术后并发症 二次手术 医源性创伤 急性夹层形成 支架逆行剥离 机械瓣卡瓣 各型夹层术后的吻合口漏等 术前篇 手术指征 2020 3 20 15 术中支架 1 BC型夹层 年轻 马凡等病人尽量选择外科术中支架 效果确切 也为二期胸腹主动脉置换提供缝合缘 2 尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠心病 TEVAR 1 B1S B2S夹层首选 可于亚急性期TEVAR 2 B1C老年患者可选择复合手术 TEVAR 转流 3 外伤主动脉损伤破裂 主动脉壁结构正常 效果最好 4 感染性假性动脉瘤及马凡综合征患者不适合TEVAR 5 TEVAR远期再干预率高 长期疗效不确定 B型夹层 主动脉溃疡 壁间血肿在外科手术和TEVAR之间应综合病情选择合适方案 1 利用指南 跳出指南 2立足实际 3 慎用介入 术前篇 术中支架VSTEVAR 2020 3 20 16 无绝对禁忌 但目前中国无法手术 术前篇 手术禁忌症 持续心肺复苏急性大面积脑梗 脑出血及昏迷麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死多脏器功能不全或衰竭截瘫及下肢动脉栓塞属相对禁忌症 2020 3 20 17 1 根部瘤 二尖瓣关闭不全 Bentall手术时 MI轻度不予处理 MI中重度如瓣膜本身质量良好 MI为心脏扩大继发引起 成形效果好 如二尖瓣本身有钙化增厚等病变 建议MVR 2 合并三尖瓣关闭不全 根据指南 左心疾病TV瓣环直径 40mm 轻度以上反流 推荐行瓣环成形术 3 根部瘤 弓缩窄 可选术式 Bentall手术 升主 腹主转流 TEVAR 4 主动脉瘤合并冠心病 冠脉狭窄临界病变以上同期CABG 5 腹主动脉瘤合并冠心病 往往高龄 先PCI CABG 后EVAR 6 二次手术合并冠心病 尽量PCI 备用方案CABG 7 慢性A型夹层 孙氏手术时远端真腔小 放小支架或剪除内膜 远端双腔供血 很少一部分需要做转流 术前篇 复合疾病思路及策略 2020 3 20 18 慢性A型主动脉夹层 主动脉根部瘤的微创手术 上段胸骨 第四肋间横断 股动静脉插管 也可股动脉 腔房管 但术野空间减少 妊娠合并主动脉夹层 动脉瘤外科治疗 双抗对急性A型主动脉夹层围术期出血的影响急性A型主动脉夹层累及冠脉或合并冠心病的外科治疗提高主动脉外科围术期各脏器功能的保护策略 术前篇 手术策略 创新及关注点 2020 3 20 19 A型夹层 28孕周之前急诊手术 胎儿监护或流产A型夹层 28孕周之后急诊剖宫产然后行主动脉手术B型夹层首选药物治疗和TEVAR对于灌注不良或主动脉破裂应行外科手术治疗 术前篇 手术策略 妊娠合并夹层 2020 3 20 20 术前谈话和风险告知 1 尊重家属知情同意和选择权 要综合考虑家属就医态度和经济承受能力 2 客观告知预后 风险 3 谈话和告知有余地 毕竟有些风险和并发症难以预测 切忌过高承诺和答复 术前手术方式及风险告知就高不就低 手术可以比预期做的小 但手术比预期做的大容易纠纷 治疗费用急慢性A型夹层 18 25W Bentall Wheat TEVARA 术中支架 DVR 12 15W EVAR 20W 全胸腹主动脉替换 20 30W 术前篇 谈话 费用 2020 3 20 21 普通单腔气管插管 涉及胸主动脉手术采用双腔气管插管 留置胃管 合并瓣膜的常规应用术中食管超声 左侧上下肢血压 左上肢可于深低温停循环时监测椎动脉逆流的压力 反映左侧选择性脑灌注压力 左侧股动脉 足背动脉测压反映主动脉远端灌注情况 预防支架膨胀不全或误入假腔 有条件可应用经皮脑氧监测 维持双侧脑氧60 以上 胸腹主常规脑脊液引流 术中自体血分离回输 肝素化前颈内静脉抽血分离悬红和血浆 血小板 枸橼酸抗凝 鱼精蛋白中和后回输 术中篇 麻醉设置 2020 3 20 22 常规单泵双管 深低温停循环顺行选择性脑灌注 管道摆放顺序 自上而下 双动脉管 一长一短 长的股动脉或人工血管灌注分支 短的腋动脉 静脉管 一般采用腔房二级管 合并三尖瓣 二尖瓣用上腔直角插管 下腔管 左心管 双右心管 灌注管 插管位置 1 腋动脉 股动脉选择7 8mm动脉插管 一般选择右侧腋动脉 大体重也可选择腋股双插 如果单用股动脉插管 脑灌注选择无名动脉插管 左颈总插管 2 微创 二次手术 胸主置换采用股动静脉插管 引流不畅加负压 3 其他可插管位置 升主 主动脉弓 头臂血管 降主 腹主 根据需要灵活应用 4 特殊 左心转流 左右冠直接灌注 主动脉根部手术完成后再灌注一部分检查有无出血 心脏停跳时间短 体外循环搭桥的应用血灌 A型夹层常规应用超滤 术中灌注平均压50 80mmHg 常规应用血液回收 术中篇 体外循环设置 2020 3 20 23 术中篇 体外循环设置 2020 3 20 24 复合手术安排杂交手术室 A型夹层或合并冠脉病变常规按搭桥消毒铺巾 体位 正中开胸 肩部垫高 头部后仰 左侧开胸 侧卧S形麻花状 胸部垫起 上肢向前靠 臀部向后靠 暴露左侧腹股沟 整个过程严格无菌操作 准备缝线 HS 钨铼合金针 4 0多 5 0 6 0 换瓣线 瓣膜及带瓣管道 人工血管 支架血管 准备带橡胶管的阻断钳钳夹 减少人工血管涂层损伤 减少出血 二次 微创手术备摆动据 体外除颤贴膜 准备普通吸引器 吸除带炎症的心包积血 清除夹层血栓用 二氧化碳管接无菌过滤器 术野充填二氧化碳 尤其对于二次手术心尖粘连心腔无法排气者 术中篇 手术室设置 2020 3 20 25 右腋动脉续于锁骨下 局部解剖标志有外侧的胸小肌前上缘 前下的腋静脉 后上的腋神经 胸肩峰动脉 钝性分离胸大肌 向右拉开胸小肌前上缘 腋静脉 无需完全解剖 向下拉 胸肩峰动脉可临时粗丝线阻断或离断 游离腋动脉后壁时避免损伤后上方的腋神经 否则术后右上肢感觉运动异常 游离腋动脉时要点 1 切口靠上不靠下 2 巧用分支 3 不暴力 术中篇 应用解剖 右腋动脉 2020 3 20 26 股动脉续于髂外动脉 局部解剖标志有前方的腹股沟深浅淋巴结 上方腹股沟韧带中点 内侧的股静脉 距离腹股沟韧带下方2 5cm发自股动脉后方的股深动脉 股动脉切开或缝合时结扎腹股沟淋巴结 避免淋巴漏 注意阻断股深动脉 在其上方插管 如果长度空间不够 可少量切开腹股沟韧带 一般切右侧 左侧备二次胸腹主手术用 游离股动脉时要点 1 切口位置 髂前上嵴与耻骨联合内1 3 上1 2 下1 2 2 插管前触摸股动脉 尽量避开动脉硬化位置 3 不暴力 4 手术时间长 及时变换插管位置 减少远端肢体缺血时间 术中篇 应用解剖 股动脉 2020 3 20 27 股动脉 腋动脉插管建立体外循环 一般选择直径7 8mm 切开动脉周径1 2 适当扩张 动脉插管湿水 斜面朝下 插入后翻转180度插管头斜面朝上 收紧束管 固定 无名动脉及左颈总动脉插管行选择性脑灌注 5 0缝荷包 切开 蚊式钳扩张 插管 固定 带芯动脉插管必须在头侧外加宽约8 10mm橡皮套 固定时打结于此 避免打结过紧内芯无法拔出 术中篇 动脉插管技术 2020 3 20 28 胸导管上段位于食管左侧 与左侧胸膜毗邻 在左颈总动脉和左颈内静脉的后方转向前内下方 注入左静脉角 分离胸主动脉 左锁骨下动脉时注意避免损伤 有侧支注入奇静脉和肋间后静脉 手术误伤胸导管 结扎末端不会引起淋巴水肿 术中篇 应用解剖 胸导管 2020 3 20 29 右侧喉返神经在下后方勾绕右侧锁骨下动脉上行 左侧喉返神经起点稍低 迷走神经跨越主动脉弓左前方发出 向后勾绕主动脉弓下后方上行 游离无名动脉后方和主动脉弓远端时注意避免损伤 单侧损伤声嘶 双侧引起失音 呼吸困难 无法脱机 甚至窒息 术中篇 应用解剖 喉返神经 2020 3 20 30 脊髓动脉 脊髓前动脉供血面积80 脊髓后动脉20 上段脊髓前动脉主要由椎基底动脉和上肋间动脉发出 中下段脊髓供血主要来自根大动脉 通常从左侧第5胸椎至第2腰椎水平发出 从第9 第12胸椎发出的占75 如损伤 将出现脊髓前动脉缺血 有可能引起截瘫 孙氏手术时应用10cm的支架象鼻 TEVAR时尽量支架远端尽量不超越危险区 脑脊液引流及激素应用等都是预防截瘫的方法 术中篇 应用解剖 脊髓动脉 2020 3 20 31 左侧椎动脉变异 左侧椎动脉直接起源于主动脉弓 处理 1 粗大的 2mm 左颈总或左锁骨下至椎动脉转流 2 细小的 2mm 结扎 迷走右锁骨下动脉 右锁骨下起自降主动脉 注意点及处理 1 术前阅读CTA 动脉插管选择股动脉 选择性脑灌注选择双侧颈总动脉直接插管 2 于右后纵膈解剖后结扎或封堵 做四分支血管至右腋动脉转流 颈 腋转流 腋腋转流或不做转流 术中篇 应用解剖 弓部解剖变异 2020 3 20 32 电刀设置 常规电凝50w 分离血管时20 30w 血管游离原则 贴着血管壁游离不会损伤其他组织 缝合处尽量保留外膜 尽量减少镊子夹人工血管 避免损伤涂层 可以下压暴露 血管吻合常用方法 4点方向左侧血管内向外缝合 备用 另一针反针逆时针缝合后壁至8 11点 于右侧血管内穿外 取另一针正针连续缝合完毕 打结 适用CABG Bentall左右冠移植 人工血管与自体血管以及人工血管之间端端吻合 缝线选择 常用无损伤线缝置主动脉及右房荷包 常用4 0大针滑线 单纯组织缝合可用HS线 针软但不渗血 带人工血管缝合或褥式缝合止血时用钨铼合金针 Bentall左右冠移植用5 0 头臂血管与人工血管缝合用6 0 针锋利 术中篇 外科基本操作及要求 2020 3 20 33 1 缝合均匀更重要 2 助手拉线无张力 3 缝合顺序 先缝最困难 最关键位置 4 内膜修剪要到位 5 急诊手术不挑战极限 不追求完美 完全 稳妥第一 6 A型夹层重点在近端 术中篇 主动脉外科操作要点 2020 3 20 34 A1型夹层 升主动脉瘤 升主动脉置换 A2型夹层 累及窦部的升主动脉瘤 各种窦部成形 升主 窦部替换 瓣环交界悬吊 David A3型夹层 主动脉根部瘤 Bentall术 股动脉或腋动脉插管 右房置腔房二级管 鼻咽温34度以下 室颤切开左右冠直接灌注HTK液 依据夹层及动脉瘤根部累及情况选择手术方式 升主替换 近端切开及缝合于窦管交界 测量窦管交界直径以决定人工血管型号选择 人工血管衬于内膜 但应避免影响左右冠开口 窦部替换 以无冠窦为多 人工血管修剪成舌状片伸入瓣窦 缝合缘位于瓣环 可适度缩缝 以起到局部缩主动脉瓣环 主动脉瓣对合更好 术中篇 主动脉近端处理 2020 3 20 35 瓣环悬吊 夹层常剥及右无交界 可局部修剪后直接缝合 如不确切 交界处可自内向外全层褥式缝合固定 Bentall 剪除瓣叶 二瓣化畸形钙化严重清除钙化斑时避免进入左室流出道和冠脉 可于左室流出道放小纱布 并局部冲洗 测量主瓣环直径选择带瓣管道型号 间断外翻褥式缝合 助手注意摆线及往下放垫片 并牵拉换瓣线暴露瓣环 左右冠移位明显直接5 0全层缝合 助手此时用小神经拉钩将缝合线拉向助手侧利于暴露 人工血管开口5 8mm 此时在左冠开口上方褥式缝合悬吊一针有利于左冠开口暴露 右冠开口位置注意将人工血管拉至最后吻合的位置比照开口 冠脉开口移位不明显者可将左右冠游离成纽扣状吻合或应用 城门洞 技术 术中篇 主动脉近端处理 2020 3 20 36 术中篇 主动脉近端处理 左冠移植 2020 3 20 37 Wheat 窦部正常 AVR 升主置换 合并冠心病或冠脉受累 先做静脉桥远端吻合口 近端吻合口于瘤壁和人工血管打孔 将桥血管近端吻合于瘤壁 人工血管双层开口位置 或将静脉桥近端吻合于头臂动脉或人工血管 合并先心 瓣膜 同期处理 术中篇 主动脉近端处理 2020 3 20 38 根据夹层及动脉瘤累及弓部及头臂动脉情况行部分弓 头臂血管置换 远端吻合口处理方法 1 直接缝合 斜行阻断无名和左颈总之间的弓部 缝合缘更长 利于吻合 2 开放吻合 深低温停循环选择性脑灌注 建立瘤壁 右房分流 在 V 字形分流底部应缝合严密 可多缝一部分心房组织 可将部分右房壁向上翻转形成分流腔壁的一部分 分流原则 1 通畅 2 无名静脉也可做分流 3 也可用人工血管做分流 复温 人工血管粗针头排气 灌注管持续倒吸排气 复跳 停机 查看左右房压 中和 拔管 止血 关胸 术中篇 主动脉近端处理 2020 3 20 39 1 心包压塞切开心包缓慢释放积血 并弃除 心包靠右切开以保留部分心包做分流瘤壁 尤其对急性夹层升主扩张不明显者尤为重要 2 升主动脉及窦部置换后壁缝合完毕后注意拉紧线 3 近端手术完成后常规探查冠脉开口 4 升主 部分窦置换后可于人工血管内注水观察主动脉瓣反流情况 5 部分带血心脏停跳液近端人工血管灌注观察吻合口是否出血 6 在行Bentall 升主置换 孙氏手术时 升主两段血管应该按照曲度拉伸修剪 近端少点 远端四分支可多点 如复跳后成角扭曲 用3 0褥式带毡片在扭曲处缝合塑形 7 夹层累及冠脉或术前CT片已显示冠脉钙化 术中停机困难 搭桥应积极 术中篇 主动脉近端处理 术中要点 2020 3 20 40 游离腋动脉套带备用 开胸 游离头臂动脉和弓部近端 肝素化 腋动脉 右房腔房二级管转流 助手向右压迫升主 游离左锁骨下动脉及弓远端 鼻咽温 34度 阻断升主 处理近端 Bentall David 升主替换 Wheat 建立分流右侧壁 鼻咽温25度 阻断头臂动脉 腋动脉选择性脑灌注 弓降部真腔置入术中支架血管 支架近端人工血管 四分支人工血管 左颈总与左锁骨下之间的弓部全层缝合 从1点逆时针缝合至9点 换针缝合完毕打结 灌注分支供血恢复下半身循环 检查远端吻合口有否出血 可褥式加针缝合 吻合左颈总 还氧债后 静脉血氧饱和度85 复温 吻合近端 复跳心脏 左锁骨下近端缝闭 结扎 结扎时减停流量 吻合左锁骨下 吻合无名动脉 温度合适 停止灌注分支供血 缝闭 结扎 瘤壁 心包包裹建立分流前壁 辅助循环 停机 中和 止血 关胸 术中篇 弓部处理 经典孙氏 2020 3 20 41 孙氏手术仍适合于复杂弓部病变 术中支架 TEVAR术后弓部内漏或断裂 Bentall SUN术后弓部严重内漏 巨大弓部及弓降部动脉瘤 部分弓 头臂动脉替换 阻断无名动脉 在无名动脉和左颈总动脉之间阻断主动脉 如果替换范围更大 阻断三支头臂动脉 深低温停循环 根据病变情况决定替换范围 Enblock技术 岛状吻合 保留头臂血管的全弓替换 弓前壁横行切开 利用支架血管近端的2cm人工血管 剪开 字 或利用新型支架近端6cm人工血管开窗 岛状吻合左颈总和无名动脉 再与近端人工血管吻合 左锁骨下做转流 适用于头臂血管无夹层 瘤变 非马凡病人 复合手术 弓部去分支化 升主 头臂血管转流 适用于不适合外科手术的高风险患者 术中篇 弓部处理 2020 3 20 42 术中篇 弓部处理 保留头臂血管的全弓替换术 2020 3 20 43 1 急性夹层可结扎无名静脉 去除左侧胸腺 更容易暴露弓部及头臂动脉 不会增加脑梗概率 术后右侧上肢及颜面会暂时性水肿 2 弓部术中支架血管型号选择急诊夹层一般为24 100mm 慢性夹层 弓及弓降部扩张明显选用更大型号支架血管 新型支架近端人工血管可拉长至6cm 如慢性夹层弓及降部真腔小 支架置入困难 可剪除足够长内膜后置入支架 如勉强置入支架膨胀不良 上下肢存在压差超过40mmHg 无尿或下肢缺血 可做腋股转流等 3 远端吻合口最好全层缝合 可将外膜往远端翻折少许双层外膜缝合 在小弯侧缝合时加毡片 常规建立瘤壁 右房分流 4 头臂三支血管吻合时外套残余细的人工血管与人工血管出瘤壁包绕处吻合 远端超越吻合口 缝合或银夹固定 止血更容易 5 TEVAR术后拟行剥离的A型夹层 钢丝剪剪断近端裸漏的裸支架部分 再向远端置入支架血管 对于担心支架误入假腔以及降主远端仍需置入支架的 可于股动脉真腔逆行置入导丝至弓部 沿导丝置入支架血管 复跳后造影 需要时即可在支架血管远端置入覆膜支架 术中篇 弓部处理 术中要点 2020 3 20 44 1 游离要充分 这点非常重要 2 远端可以考虑双腔供血 3 正确的脑保护策略 腋动脉 左颈总 4 注意远端破口 避免支架误入假腔 5 慢性夹层降主扩张严重 真腔细小 植入支架要慎重 术中篇 弓部处理 术中要点 2020 3 20 45 体外循环按深低温停循环选择性脑灌注设置 游离腋动脉 弓部及头臂血管 降温过程中先做左颈总 左锁骨下转流 左颈总和左锁骨下动脉之间斜形切开主动脉弓前壁 降主夹层真腔置入支架血管 选择标准 术前CTA左颈总对侧弓部直径稍小一型号 4 0全层缝合 尤其在弓顶部 小弯侧容易内漏 需要加毡垫片缝合 远端及近端排气 复跳 辅助循环 停机 中和 止血 可于弓部吻合口周围缝合心包片一圈包裹 关胸 术中篇 术中支架 胸降主动脉直视术中支架植入术 2020 3 20 46 术前检查入路血管有无狭窄扭曲 病变部位及累及范围 瘤颈大小及长短 支架原则要封闭破口 股动脉穿刺 经左腋动脉至左锁骨下置入导丝定位 支架型号选择为左锁骨下动脉开口近端处主动脉弓直径相符 最多超10 支架近端一般至左锁骨下开口远端主动脉 如病变较长 可于支架远端再植入支架 壁间血肿及溃疡根据破口选择位置 如近端锁骨下受累 可支架封闭 转流 开窗或应用烟囱技术 术中篇 TEVAR 2020 3 20 47 双腔气管插管 右侧卧位 S形体位 体外循环 1 低于30min 常温阻断 2 大于30min 股动脉股静脉转流或左心转流 股动脉输血 3 深低温停循环 近端无法阻断的 第4 6肋间进胸 具体根据动脉瘤位置 在主动脉正常位置阻断降主动脉 切开 缝闭上四对肋间动脉 清除血栓 端端吻合人工血管与胸主近端 阻断钳移至人工血管 检查近端吻合口是否出血 尤其是后壁 下端肋间动脉岛状吻合重建 人工血管与远端胸主吻合 人工血管修剪时稍长 避免张力大造成出血 开放时会一过性低血压 应加以补液及预防 止血 关胸 术中篇 胸主动脉替换 2020 3 20 48 术中篇 胸主动脉替换 2020 3 20 49 1 动脉瘤与肺部粘连不予分离 除非局部需要切开操作 肺部破裂将污染人工血管 结扎修补肺部损伤 局部消毒 2 慢性胸主动脉瘤局部血栓形成 肋间动脉回血良好 肋间动脉可不予重建 原则上8 12肋间动脉需要重建 3 主动脉缩窄要分离结扎降主侧支 近端要切除狭窄环 将左锁骨下稍微剪开斜口使近端吻合口更大 避免造成术后上下肢残留压差 4 吻合口在原来连续缝合基础上可间断褥式缝合一层有助于止血 术中篇 胸主动脉替换 术中要点 2020 3 20 50 双腔气管插管 监测上下肢血压 脑脊液引流 胸腹联合切口 4肋间 7肋间 股动静脉转流 左心转流 深停 游离弓部 降主 上至左锁骨下与左颈总之间弓部 下至左右髂总动脉 在左颈总与左锁骨下动脉之间阻断主动脉 阻断左锁骨下 胸主阻断 四分支人工血管倒置与弓降部吻合 移动阻断钳至胸主人工血管 1 四分支人工血管 在膈肌水平或腹腔干近端阻断主动脉 切开胸主 取出血栓 缝闭肋间动脉 下4对肋间动脉和2对腰动脉与四分支人工血管岛状吻合 或应用单分支血管与其吻合 阻断腹主远端 切开 缝闭腰动脉 腹腔干 肠系膜上 右肾动脉岛状吻合 左肾动脉用四分支单个分支吻合 余分支缝闭结扎 也可逐支吻合 但应注意避免分支血管过长及打折 阻断左右髂动脉 腹主动脉远端与四分支人工血管主干吻合 2 经典方法 用直人工血管 胸腹相应动脉开口位置岛状吻合 远端替换至左右髂开口前 能在一定程度上减少分支血管闭塞造成的脏器血供障碍 术中篇 胸腹主动脉置换 2020 3 20 51 术中篇 胸腹主动脉置换 2020 3 20 52 升主动脉 三支头臂动脉转流 弓部去分支化 腋 腋转流 左锁骨下或无名动脉近端封闭 在常温胸腹主动脉置换中 将四分支人工血管倒置 先于左髂动脉吻合建立旁路 分段阻断后重建肋间及腹腔动脉 巨大胸降主动脉瘤 重度主动脉缩窄 行升主动脉至胸主 腹主 双髂动脉转流 双侧腋股转流 腹主动脉旷置 术中篇 人工血管转流 2020 3 20 53 适应症 肾下型腹主动脉瘤 术前注意检查入路血管 常规支架或定制人字形支架 建立双侧股动脉轨道 放置支架 球囊扩张 造影观察夹层 夹层动脉瘤闭合情况 术中篇 EVAR 2020 3 20 54 插管方式选择 1 股动静脉插管 2 股动脉插管 右侧胸膜外右房缝合包插腔房二级管 但应确认右房局部心包粘连没有局部分层 左心引流管于右侧胸膜外右上肺静脉缝荷包插管 3 如心包腔粘连不明显 常规位置插静脉管及左心管 体外除颤贴膜 二氧化碳充填 摆动据开胸 心包外分离 打开右侧胸腔 弓部游离血管在心包外 少分离够用即可 升主分离能下阻断钳 HTK液 相应手术方式 止血关胸 术中篇 二次手术 2020 3 20 55 二尖瓣修复成形是热点 以退行性变的MI成形效果最理想 其基本技术是用成形环环缩瓣环 其他技术包括人工腱索 瓣叶折叠 矩形切除 缘对缘等 对于风湿性二尖瓣病变的修复效果不明确 瓣膜病同期房颤射频消融也逐渐成为常规 尤其对于阵发性房颤 心房不大的病人效果佳 其衍生的技术包括微创的瓣膜修复 射频消融 术中篇 瓣膜外科 二尖瓣 2020 3 20 56 David手术 脱垂交界的悬吊等技术能提高该类病人生存质量 对于风心联合瓣膜病 尤其是小瓣环的病人 首选应用环上瓣 但若必要应用瓣环扩大 合并升主动脉临界病变 应根据病因 主动脉直径综合决定选择处理方式 替换 成形 术中篇 瓣膜外科 主动脉瓣 2020 3 20 57 对于左心系统瓣膜病合并三尖瓣瓣环扩大 肺动脉高压 应用三尖瓣成形环行瓣环成形术是效果最佳的方式 能最大限度规避中远期的二次三尖瓣手术 术中篇 瓣膜外科 三尖瓣 2020 3 20 58 1 术后及时发现 及时处理低灌注 2 充分注意异常值 3 增加监测手段 管理精细化 术后篇 术后总体治疗原则 2020 3 20 59 1 开胸干净 关胸迅速 2 建立固定的 适合自己的止血顺序 3 良好的止血是建立在良好的缝合基础上 术后篇 出血 止血原则 2020 3 20 60 1 全层电凝开胸 2 缝合可以多带周围组织及血管外膜 3 近端Bentall或升主置换后应用带血灌注液检查有无出血 远端吻合口全身恢复循环时检查 如有出血 4 0长针带毡垫片褥式缝合 建立分流 4 头臂血管用人工血管包裹 5 结扎出血血管 淋巴管 胸导管 脂肪组织 剑突处小血管缝扎 6 反复小纱布压迫止血 内外反复止血 隔离止血 必要时热盐水纱布压迫止血 7 穿钢丝时推开纵膈胸膜 检查钢丝针眼 必要时贯穿缝合 8 止血材料 生物蛋白胶 纤维蛋白原 凝血酶源复合物 血浆血小板 7因子 9 血栓弹力图 人工血管选择Hemashield Vascular Intergard 带瓣管道选择STJ Metronic ATS 渗血少 术后篇 出血 全程止血法 2020 3 20 61 吻合口内漏原因 1 急性夹层组织水肿 2 缝线未拉紧 3 未全层缝合 4 支架贴覆不好 5 感染 预防及处理 1 术中全层缝合 仔细处理夹层内膜 拉紧缝线 2 渗血经分流口进入右房 无血流动力学意义者观察 3 内漏原则上需要再次手术 术后篇 内漏 2020 3 20 62 普通感染 1 无菌操作 2 尽早拔除各类插管导管 3 病原学培养 敏感抗生素应用 人工血管或支架感染 1 术中污染 加强无菌原则和观念 2 血培养 敏感抗生素应用 3 做血管转流 尽量去除感染灶 彻底清创 通畅引流 尽量不做原位血管置换 其他方法 人工血管抗生素 利福平 浸泡或银离子涂层人工血管 同种异体血管置换 大网膜包裹 术后篇 感染 2020 3 20 63 激素 甘露醇应用至清醒 谵妄适度镇静 术后可应用抗焦虑等药物 昏迷及时CT评估 脑出血or脑梗塞 截瘫 脑脊液引流 3 7d 10mmHg 激素及营养脑神经药物应用 抗凝减慢降主假腔血栓形成 术后篇 神经系统并发症 2020 3 20 64 原因 肥胖病人 夹层炎症 深低温停循环 术后肺炎 处理 1 术中超滤 2 应用乌司他丁 甲强龙等抗炎治疗 3 必要时无创呼吸机应用 4 加强肺炎控制 呼吸功能训练 术后篇 低氧血症 2020 3 20 65 切口愈合不良 发生率2 10 不等 原因 大体重 肥胖 手术时间长 术后短暂营养差 连续缝合 腹股沟易污染 临床表现 切口脂肪液化居多 有胸骨哆开 纵膈感染 股动脉有淋巴漏 预防及处理 1 缝合方法 原则 缝合严密 不留残腔 减少异物 两层间断缝合 肌肉 部分脂肪间断缝合 注意带骨膜 皮层 脂肪层深挖间断缝合 2 股动脉切口局部淋巴结及淋巴管结扎 3 及时发现通畅引流 4 剪除愈合不良组织 用负压吸引装置 5 清创缝合 6 加强营养 打紧胸带 术后篇 切口处理 2020 3 20 66 1 术前肾脏基础疾病 肾囊肿多囊肿 慢性肾功能衰竭 术后CRRT 出院后定期血滤 肾功能没有可复性 2 术前肾脏假腔供血 术后肾衰 CTA或肾脏超声了解肾脏灌注 必要时介入支架开通肾动脉是挽救肾脏功能的一个手段 如血供尚可 多次CRRT后预后尚好 3 肾脏真腔供血 低灌注 缺血缺氧 药物因素引起急性肾功能不全 肾小球上皮细胞坏死 CRRT等待4周 预后好 大部分可复 术后篇 肾功能衰竭 2020 3 20 67 病因 1 既往胃炎胃溃疡病史 2 胃肠道缺血缺氧 3 应激溃疡 治疗 1 禁食水 胃内冰盐水及止血药物 2 PPI 生长抑素 3 胃镜下止血及超选择性胃肠动脉栓塞 对于明确溃疡蚀破动脉的效果好 对于弥漫性出血效果差 术后篇 消化道出血 2020 3 20 68 头臂血管 症状 头晕脑部缺血 原因 残余夹层 治疗 可用8mm人工血管做腋 颈转流 头臂血管放支架理论可行 但实施困难 腹腔脏器 症状 腹胀 便血 原因 夹层内膜片飘摆 假腔供血 局部血栓等 治疗 支架 内膜开窗等 髂动脉 股股转流 术后篇 灌注不良综合征 2020 3 20 69 1 禁食水 可适当应用增加胃