胸腔积液PPT课件.ppt

胸腔积液的护理查房公安监管病区 肖帆 1 病情介绍 2 基本资料 16床 姓名 周勇军 性别 男性 年龄 44岁因 持续胸闷6年 咳嗽 咳痰1周 于2016年11月24日步行入科 3 现病史 患者缘于6年前因左肺部肿瘤行左肺部分切除手术后自觉左侧胸部持续胸闷 无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰 无恶心 呕吐等 曾多次在南华大学附属第二医院就诊 诊断为 胸腔积液 行胸腔穿刺抽液 未成功 之后未予任何治疗 患者于2016年3月19日因案件原因被祁东公安局民警带至我院就诊 在我科住院治疗 当时查胸部CT示 左侧胸腔包裹性积液 胸膜钙化 经感染内科 胸外科医师会诊后建议保守治疗 后病情好转于2016年5月9日出院 1周前患者受凉后出现咳嗽 咳黄色浓痰 无痰中带血 发热 胸痛 活动后胸闷 气促 夜间喜高枕 无呼吸困难 尿少 双下肢浮肿等 因案件原因被送至衡阳市看守所 看守所以身患疾病不符合收押条件为由拒收 祁东县公安局民警将患者送至我科就诊 门诊以 左侧胸腔包裹性积液 收入科 4 既往史 既往有 高血压病 病史多年 未监测血压 未规律服药 有 慢性胃炎 病史多年 慢性丙型肝炎 病史多年 无 伤寒 结核 等急慢性传染病史 输血史不详 无外伤 食物 药物过敏史 预防接种史不详 5 个人史 生于湖南冷水滩市 久居于本地 无疫区居住史 无冶游史 无工业粉尘接触史 无疫水 疫源接触史 无放射物 毒物接触史 无饮酒史 有吸毒史3年 吸食麻古 次数 剂量不详 吸烟20年 10 12支 天 已婚 配偶体健 6 家族史 父母均体健 家族中其他成员健康 无遗传病病史 7 护理查体 体温36 2 脉搏86次 分 呼吸21次 分 血压120 90mmHg 发育正常 营养中等 自动体位 神清语明 查体合作 皮肤弹性好 无黄染 出血点 全身浅表淋巴结不肿大 头颅无畸形 五官对称 巩膜无黄染 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓性分泌物 听力正常 外鼻无畸形 鼻腔无阻塞 通气可 无鼻衄 口腔粘膜无溃疡 唇不发绀 咽部不充血 扁桃体不肿大 颈软 颈静脉无怒张 甲状腺正常 气管居中 胸廓对称无畸形 左侧胸前第四肋间有一长约5 6 大小弧形手术疤痕 无胸壁静脉曲张 左侧胸壁语颤减弱 叩呈实音 呼吸音弱 右侧胸壁上中下语颤正常 叩诊清音 未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧1cm 触无震颤 心界叩诊不大 心率86次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软 未见胃肠型及蠕动波 腹无压痛 反跳痛 肝 脾肋下未触及 双肾区无叩痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 外阴 肛门未查 脊柱 四肢无畸形 活动自如 双膝反射正常 两下肢无凹陷性浮肿 无杵状指 趾 克 布氏征阴性 巴彬斯基征阴性 8 辅助检查 实验室检查 血常规正常 凝血功能 凝血酶时间15 0秒 肝功能 谷丙转氨酶217U L 谷草转氨酶108U L 肾功能 电解质 心肌酶 血脂 血糖 血同型半胱氨酸正常 ABO血型B型 Rh血型阳性 甲状腺功能 抗甲状腺球蛋白抗体11 9IU mL 梅毒特异性抗体0 09COI 丙肝病毒抗体14 240COI 血沉19mm h C反应蛋白2 51mg dL 乙肝三对阴性 抗人类免疫缺陷病毒抗体阴性 糖化血红蛋白6 60 血气分析正常胸部CT 左侧胸膜炎 左侧胸腔包裹性积液 胸膜增厚钙化 左肺膨胀不全 心电图正常 胸腹水B超 左侧胸腔积液 腹部 泌尿系B超 肝胆胰脾肾输尿管前列腺未见明显异常 心脏彩超 二 三尖瓣轻度反流 左室顺应性减退 收缩功能测值正常 9 最后诊断 左侧胸腔积液并胸膜钙化 10 诊断依据 患者中年男性 持续胸闷 咳嗽 咳黄色粘痰 吸气时时加重 既往于2010年在南华大学附属第二医院检查 当时诊断为 胸腔肿瘤 在该院行左肺部分切术手术 具体不详 既往我院胸部CT 左侧胸腔包裹性积液 胸膜钙化 既往有高血压病 慢性胃炎病史 入院查 左侧胸前第四肋间有一长约5 6 大小弧形手术疤痕 左侧胸壁语颤减弱 叩呈实音 呼吸音弱 11 目前治疗 予降血压 抗炎 活血化瘀 通经活络 增强心肌收缩力 改善心肌泵血功能等药物治疗 12 护理诊断及护理措施 13 主要护理问题 一 低效型呼吸型态 与周围神经损害 呼吸肌麻痹有关二 舒适的改变 疼痛 与疾病导致感觉障碍有关三 营养失衡 摄入量低于机体需要量四 躯体活动障碍 与双下肢肌肉无力有关 14 主要护理问题 五 潜在并发症 肺部感染 深静脉血栓形成六 焦虑 恐惧 与担心疾病的进展及预后有关七 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 15 护理问题 一 低效型呼吸型态 与周围神经损害 呼吸肌麻痹有关预期目标 患者呼吸道通畅 无缺氧体征 血氧饱和度正常 护理措施 1 密切观察生命体征变化 特别注意呼吸情况 如病人出现呼吸无力 吞咽困难应立即通知医生做好处理 2 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 鼓励患者咳嗽 深呼吸 帮助患者翻身 拍背 及时排出呼吸道分泌物 必要时吸痰 护理评价 患者住院期间呼吸道通畅 无缺氧体征 16 护理问题 二 舒适的改变 疼痛 与疾病导致感觉障碍有关预期目标 患者舒适度改善 疼痛评分在3分以下 护理措施 1 评估患者疼痛的程度 多倾听患者主诉 询问疼痛的性质及程度 2 分散患者注意力 放松情绪 3 必要时遵医嘱给药 观察给药后情况 护理评价 患者主诉舒适度改善 疼痛评分在3分以下 17 护理问题 三 营养失衡 摄入量低于机体需要量预期目标 患者供给营养保证机体需要 营养指标正常 护理措施 1 供给高蛋白 高维生素及高热量饮食 以增强机体抵抗力 2 以半流质 软食为主 防止误吸 呛咳 护理评价 患者营养指标正常 18 护理问题 四 躯体活动障碍 与双下肢肌肉无力有关预期目标 患者报告活动有增加 无压疮发生 护理措施 1 保持床单平整 清洁 干燥 勤翻身 预防褥疮 2 保证肢体 关节功能位 按摩肌肉 肢体被动和主动运动促进肌力恢复 护理评价 在住院期间患者能独立行走 无压疮发生 19 护理问题 五 潜在并发症 肺部感染 深静脉血栓形成预期目标 患者住院期间无并发症发生 护理措施 1 指导患者按摩四肢 加强肢体的主动运动和被动运动 穿弹力袜 2 加强营养 增强体质和机体抵抗力 3 患者发生上呼吸道感染时 遵医嘱及时予以抗感染治疗 控制感染 防止引起肺部感染 并加强口腔护理 注意保暖 护理评价 患者于11月22日出现上呼吸道感染 经及时有效处理 现体温正常 20 护理问题 六 焦虑 恐惧 与担心疾病的进展及预后有关预期目标 患者焦虑 恐惧程度降低 配合治疗及护理 护理措施 1 及时了解患者的心理状况 主动关心患者 2 耐心倾听患者的感受 认真观察其病情的细微变化 使其情绪稳定 3 指导患者保持心情舒畅 加强战胜疾病的信心 护理评价 焦虑 恐惧心理有所减轻 心态平稳 能积极配合医护人员治疗与护理 21 护理问题 七 知识缺乏 缺乏疾病相关知识预期目标 患者对疾病相关知识有所了解 护理措施 1 告知患者本病的相关知识以及诱发因素和预后情况 2 教会患者遵医嘱正确服药 告知药物的作用 不良反应 使用时间方法及注意事项3 指导进食高蛋白 高维生素 高热量且易消化的软食 多食水果 蔬菜 补充足够的水分护理评价 患者对疾病知识有所了解 能自述和做到良好的饮食习惯 22 相关知识 23 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病或吉兰 巴雷综合征 GBS GBS是一种自身免疫性脱髓鞘性疾病 主要侵犯运动根和周围神经的运动纤维 多起病急 以四肢对称 迟缓性瘫痪为特征 感觉障碍轻微或呈 手套 袜形 末梢性感觉障碍 脑脊液检测可有蛋白细胞分离 多在第3周最明显 治疗上可应用激素 出现呼吸肌麻痹导致呼吸功能不全者 应进行气管插管机械辅助通气 24 病原体 有与周围神经相似成分 侵入 机体免疫识别错误 产生自身免疫性T细胞和自身抗体 发生免疫反应 周围神经髓鞘脱落 神经根炎症 25 26 临床表现 前驱症状 运动障碍 感觉障碍 自主神经症状 反射异常 预后 27 前驱症状 急性或亚急性起病 病前1 3周常有呼吸道或胃肠道感染症状或疫苗接种史 可伴有轻度或中度的发热 38 39 偶有高热 28 一 运动障碍 1 急性或亚急性起病2 四肢对称性无力 首发症状 多从双下肢开始 逐渐向上发展 出现弛缓性瘫痪 多于数日至2周达高峰 病情危重者在1 2日内迅速加重 出现四肢对称性弛缓性瘫痪 严重者可累及呼吸肌 出现呼吸肌麻痹 甚至死亡 29 感觉障碍 主观感觉障碍明显 发病时患者多有肢体感觉异常如烧灼感 麻木 刺痛或不适等 感觉缺失相对轻 呈 手套 袜子 样分布 少数患者肌肉可有压痛 尤其腓肠肌压痛较常见 下肢震动觉和位置觉减退 少见 30 植物神经功能障碍植物神经功能紊乱症状较明显 表现为皮肤潮红 出汗较多 心动过速 心律失常 体位性低血压手足肿胀及营养障碍 尿便障碍等 31 反射异常早期有反射亢进 很快即变为减低或消失 一般病人在就诊时见到后一种情况 由于神经根受到刺激所以病人出现脊膜刺激征 直腿抬高试验及克氏征可呈阳性 32 预后 本病为自限性 预后大多良好 单相病程 经数周数月恢复 70 75 的病人完全恢复 25 遗留轻微神经功能缺损 5 死亡 常死于呼吸衰竭 空肠弯曲菌感染者预后差 高龄 起病急 辅助通气者