心血管科-怔忡(心脏神经官能症)中医诊疗方案(试行版).docx

怔忡（心脏神经官能症）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T9-2008）。主症：心悸，胸闷或胸痛；兼症：头晕，气短，疲倦乏力，心烦易怒，不寐，多汗，手足心热，或健忘，善太息，食少，腹胀，便溏；舌脉：舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔厚腻，或黄腻；脉沉涩或沉弦滑，或数。2.西医诊断标准参照人民卫生出版社实用内科学（陈灏珠、林果为主编，人民卫生出版社，2009年）。（1）心血管症状与神经功能紊乱合并出现。患者主观感觉复杂多样的心血管症状，包括心悸、心前区痛、气短等，但临床无任何与其具有因果关系的器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据。（2）患者通常合并明显的焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病或神经衰弱等心理障碍。（3）严格排除心脏或身体其他部位的器质性疾病以后方能成立。（二）证候诊断1.气血两虚证：心中悸动，气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，自汗，失眠健忘，纳呆腹胀。舌质淡，苔薄白，脉细弱或弦细。2.心虚胆怯证：心中悸动，善惊易恐，遇惊则心悸怵惕，坐卧不安，失眠多梦易醒，恶闻声响。舌质淡红，苔薄白，脉动数或弦细。3.肝肾阴虚证：心中悸动，惊恐不安，胸膺憋闷疼痛，背酸痛，善太息，心烦易怒，不寐，手足心热或潮热，腰膝酸软。舌尖红质暗，苔薄白或薄腻，脉沉弦细或弦细数。4.痰热扰心证：心中悸动，胸膺憋闷疼痛，心烦，不寐，痰多，胸闷，头晕目眩，发热气粗，面红目赤。舌红苔黄腻，脉滑数。5.气滞血瘀证：心中悸动，胸闷、胸痛，呈走窜痛或两胁胀痛、心烦不安、情志抑郁、善太息、或失眠、多梦，头晕、头胀。舌质暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点，脉弦或弦涩或细涩。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.气血两虚证治法：益气养血，宁心安神。推荐方药：归脾汤或养心汤加减。人参、黄芪、白术、炙甘草、当归、茯神、远志、半夏、石菖莆、肉桂、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣等。中成药：归脾丸、柏子养心片、安神补心胶囊等。2.心虚胆怯证治法：镇惊定志，养心安神。推荐方药：安神定志丸加减。茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿、琥珀、五味子等。中成药：补心气口服液等。3.肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，养心安神。推荐方药：一贯煎合酸枣仁汤加减。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子、酸枣仁、茯苓、知母、甘草、川芎等。中成药：阴虚明显者可选择养阴镇静丸、六味地黄丸等；偏于火旺者可选择天王补心丹或朱砂安神丸等。4.痰热扰心证治法：化痰泻热，清心安神。推荐方药：黄连温胆汤加减。黄连、茯苓、清半夏、枳实、竹茹、陈皮、甘草、生姜、栝蒌、胆星等。中成药：牛黄清心丸、滚痰丸等。5.气滞血瘀证治法：疏肝理气，活血通络。推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、枳壳、川芎、香附、郁金等。中成药：利脑心片、复方丹参滴丸、养心氏片等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.气阴两虚的可选择参麦注射液等；阳虚的可选择参附注射液等；2.肝肾阴虚的可选择刺五加注射液等；3.兼有血瘀的可选择丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、丹参注射液等活血化瘀药物。（三）特色疗法1.针刺治疗（1）体针疗法主穴：郄门、神门、心俞、巨阙等。方义：本方治疗以宁心安神定悸为主，取心包经郄门，心经原穴神门，两穴合用宁心定惊，心俞可益心气，宁心神，配心之募穴巨阙，俞募相配，补益心气，调理气机，以收镇惊宁神之效。配穴：心气虚可配合内关、足三里；气阴两虚可配厥阴俞、脾俞、三阴交；心肾不交配肾俞，太溪；瘀血阻络配血海，内关、膻中、夹脊穴；痰热扰心可配列缺、丰隆。操作：按虚补实泻法操作，每次留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。禁忌证：患者在过度饥饿、暴饮暴食、醉酒后及精神过度紧张时；月经期禁止针刺；严重的过敏性、感染性皮肤病者，以及患有出血性疾病（如血小板减少性紫癜、血友病等）。（2）耳针疗法取穴：神门、心、交感、皮质下、小肠等。操作：用胶布固定王不留行籽贴压于耳穴上，每天按压23次，每次5分钟，10次为1个疗程。禁忌证：外耳有明显炎症或病变，如冻疮破溃、感染、溃疡及湿疹等；精神过度紧张者，不宜用较强烈的毫针手法；妇女怀孕期间宜慎用耳针疗法，有习惯性流产史者则禁用耳针。2.足浴（1）操作规范：血瘀者加入丹参、当归、大黄、赤芍、川芎、牛膝；气血不足者加入党参、黄芪、茯苓、陈皮、白术、当归，水温在4050，浸泡几分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温保持在5060，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。（2）禁忌症：渗出性皮肤病者禁用；血压过低者慎用。3.穴位敷贴（1）心悸、失眠者，将黄连、肉桂、吴茱萸、酸枣仁按1：0.5：0.5：1.5的比例制成2cm药膏，睡前贴敷于涌泉穴和神阙穴，晨起取下，每日1次。（2）胸闷或胸痛者，将川芎、冰片、乳香按1：0.5：1的比例制成2cm药膏，贴于膻中或痛点，每日1次，每次8小时。（3）禁忌症：局部皮肤破溃者禁用。（四）护理调摄1.生活起居：生活有规律，合理安排生活，尽量做到劳逸结合，保证休息，消除诱因如忧虑、紧张、烦恼等，避免过度紧张，不宜从事持续时间过长、注意力高度集中的工作。指导患者养成良好的睡眠习惯，如就寝前不做剧烈活动，不久看电视、小说，避免过度兴奋等，避免过度劳累和环境嘈杂不良因素的影响。经常参加力所能及的体育活动，如太极拳等，锻炼身体增强体质。2.饮食调护：饮食宜清淡可口，忌辛辣、肥腻等品。晚餐不宜过饱，睡前不宜进食浓茶、咖啡等饮品，可于睡前饮适量牛奶。实证者中药汤剂宜偏凉服，虚证者宜热服。气血虚滞，痰瘀伤神者，可给予酸枣仁粉1015克睡前冲服。肝肾阴虚、痰热扰心者，饮食忌食助热生火之品，忌食肥甘厚味、辛辣之品。气血两虚、肝气郁结者给予补气养血食疗，如山药粥、当归粥等。3.情志调摄：指导患者注意精神调摄，喜怒有节，保持心情舒畅。多与患者沟通，使其明确焦虑、恐惧、紧张等不良情绪对疾病的影响，帮助患者树立战胜疾病的信心，多巡视病房，了解患者需要，帮助其解决问题。三、疗效评价（一）评价标准中医证候量化评分标准：参照中药新药临床研究指导原则（试行）2002制定。疗效评定标准：参照中药新药临床研究指导原则（试行）2002制定。1.中医证候量化评分标准症状正常轻中重主症0246心悸无偶尔发生，不适感轻微时有发生，持续时间较长，不适感较明显经常发生，惕惕而动，难以平静，甚至影响生活胸闷或胸痛无轻微胸闷胸闷明显，有时有叹息样呼吸胸闷如窒，叹息不止次症0123头晕无头晕眼花，时作时止视物旋转，不能行走眩晕欲仆，不能站立气短无一般活动后气短稍微活动后气短平素不活动亦感气短喘促疲倦乏力无精神不振，气力较差，可坚持日常工作及活动精神疲乏，全身无力，勉强坚持工作精神气力严重疲乏，难以坚持日常工作心烦易怒无心烦较轻，不影响工作心烦较重，但尚能坚持工作心烦严重，难以坚持正常工作不寐无睡眠时常觉醒或睡而不稳，晨醒过早，但不影响工作睡眠不足4小时，但尚能坚持正常工作彻夜不眠，难以坚持工作食少无饮食稍有减少饮食减少饮食明显减少健忘无偶见忘事，尚可记起时见忘事，不易想起转瞬即遗忘，不能回忆多汗无平素皮肤微潮，稍动则更甚或偶尔潮热汗出平素皮肤潮湿、稍动则汗出或胸背潮热，潮湿，反复出现平素即汗出，动则汗出如水洗状手足心热无手足心发热手足欲露衣被外手足握冷物则舒善太息无偶有太息精神刺激则太息发作太息频作腹胀无偶有腹胀或食后腹胀腹胀较重，每日达6小时整日腹胀或腹胀如鼓便溏无大便不成形每日23次，便搪每日4次以上，便稀塘2.疗效评价标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少70%；有效