腹膜炎PPT课件.ppt

第五节急性腹膜炎 腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症 可由细菌感染 化学性或物理性损伤等引起 1 解剖 腹膜 壁腹膜 腹壁 横膈脏面 盆壁脏腹膜 内脏表面 浆膜层网膜 肠系膜 韧带固定内脏器官 2 解剖 腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔 3 解剖 腹膜腔男性 密闭女性 与体外相通 4 解剖 腹膜腔分大 小腹腔 即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通 5 解剖 大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹 填塞病灶炎症局限 修复病变 6 解剖 壁层腹膜 体神经支配 痛觉敏感 定位准确脏层腹膜 自主神经支配 钝痛 定位较差 7 解剖 腹膜间皮细胞 基底膜 浆膜下层 结缔组织 脂肪细胞 巨噬细胞 胶原和弹力纤维皱襞多 面积1 7 2m2 与皮肤面积相等双向的半透膜 8 生理 润滑作用渗出少量液体 润滑腹腔 减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液 血液 毒素 空气渗出大量电解质和非蛋白氮 9 生理 防御作用能渗出大量淋巴细胞 巨噬细胞 纤维蛋白等稀释毒素 吞噬细菌和异物 防止感染扩散修复作用修复受损组织 易形成纤维性粘连 10 病因病理及分类 一 按发病机制分 1 原发性腹膜炎 又称为自发性腹膜炎 腹腔内无原发性病灶 病原菌经由血液 淋巴途径或女性生殖道等而感染腹腔 引起腹膜炎 临床较少见 病原菌多为溶血性链球菌 肺炎双球菌或大肠杆菌 多在机体抵抗力低下时 并发上呼吸道感染时发病 尤其以 10岁的女孩多见 11 细菌进入腹腔的途径一般为 血行播散 致病菌从呼吸道或泌尿系的感染灶 通过血行播散至腹膜 婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类 上行性感染 来自女性生殖道的细菌 通过输卵管直接向上扩散至腹腔 如淋菌性腹膜炎 直接扩散 如泌尿系感染时 细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔 12 透壁性感染 正常情况下 肠腔内细菌是不能通过肠壁的 但在某些情况下 如肝硬化并发腹水 肾病 猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时 肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔 引起腹膜炎 原发性腹膜炎脓液稀薄 无臭味 13 2 继发性腹膜炎 继发于腹腔内的脏器穿孔 损伤 破裂 炎症和手术污染等 是临床最常见的腹膜炎 常见病因 腹腔内空腔脏器穿孔 阑尾坏疽穿孔 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胆囊坏疽穿孔 肠伤寒穿孔等等 腹部损伤 开放性腹部损伤和闭合性腹部损伤 外伤引起腹壁或内脏破裂 是继发性腹膜炎最常见的原因 外伤造成的肠管 膀胱破裂等 腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌 可很快形成膜炎 14 腹腔内脏器炎症扩散 如急性阑尾炎 胆管炎 重症胰腺炎 女性生殖器官化脓性感染或产后感染等 肠绞窄 坏死 细菌自坏死肠腔进入腹腔 绞窄性肠梗阻 肠系膜血管血栓形成等 腹部手术污染腹腔 胃肠道吻合口渗漏等 15 均可导致腹膜炎 引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群 其中以大肠杆菌最为多见 其次为厌氧杆菌 链球菌 变形杆菌 铜绿假单胞菌等 绝大多数为混合性感染 多种细菌同时存在 可发生协同的病理作用 毒性增强 16 二 按病变范围分1 局限性腹膜炎 腹膜炎局限于病灶区域 或腹膜的某一部分 如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿等 例如 阑尾炎伴局限性腹膜炎 阑尾周围脓肿 盆腔脓肿 膈下脓肿等 局限于腹部1 4区域内 2 弥漫性腹膜炎 炎症范围广泛而无明显界线 超过1 4区域 甚或遍及全腹 临床症状重 若治疗不及时可造成严重后果 17 三 按炎症性质分1 化学性腹膜炎 胃酸 十二指肠液 胆酸 胆盐 胰液 肠液等强烈刺激而致的化学性腹膜炎 此时腹腔渗液中无细菌繁殖 见于消化道溃疡穿孔 腹腔脏器损伤 重症胰腺等 2 细菌性腹膜炎 由细菌及其产生的毒素等刺激而引起的腹膜炎 如空腔脏器穿孔6 8h后多种细菌繁殖 化脓 产生毒素所致 或由阑尾炎 胆囊炎引起 18 将腹膜炎分成为不同类型 主要是为了治疗上的需要 以上一些类型在一定的条件下可以相互转化 如消化道溃疡穿孔的早期为化学性腹膜炎 经过6 12h后可转变为细菌性腹膜炎 弥漫性腹膜炎经有效地治疗后可局限为局限性腹膜炎 相反 局限性腹膜炎也可发展成为弥漫性腹膜炎 19 急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔 20 病因 继发性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔 外伤 手术 内脏破裂出血 腹内脏器炎症扩散等 主要细菌为大肠杆菌 厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌等 混合感染 毒性强 21 肝脓肿破裂 急性胆囊炎穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻肠穿孔 小肠炎症 外伤 憩室炎并穿孔 急性阑尾炎 结肠肿瘤 梗阻穿孔 急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染 22 原发性腹膜炎自发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌致病途径血行播散 婴幼儿逆行感染 女性直接扩散 泌尿系透壁感染 抵抗力下降 23 病理生理 腹膜充血水肿大量液体渗出 含巨噬细胞 粒细胞 细胞因子 纤维蛋白原白细胞死亡 腹膜损伤坏死脱落 纤维蛋白沉积 渗出液 清亮 浑浊 脓性 24 年轻体壮 抵抗力强 病菌毒力弱病变轻 被邻近脏器和大网膜包裹 局限性腹膜炎 吸收消散 局限性脓肿 痊愈 粘连性肠梗阻 25 腹膜水肿 渗液纤维蛋白增多 急性腹膜炎 呕吐 肠麻痹肠内积液 毒素吸收 细胞外液减少 肺交换减少 ADH增加 尿量减少 心排量减少 组织缺氧 休克 代谢性酸中毒 周围血管收缩 死亡 病理生理 26 临床表现 由于致病原因的不同 腹膜炎可以突然发生 也可以逐渐发生 溃疡病急性穿孔 空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然 阑尾炎 胆囊炎等细菌感染引起的腹膜炎 则多先有原发病的症状 然后才逐渐出现腹膜炎表现 即原发疾病表现 腹膜炎表现 主要临床表现 27 早期 腹膜刺激征 后期 全身感染中毒症 1 症状 腹痛 是最主要的症状 一般为持续性剧烈 难以忍受 疼痛程度 随病因 炎症的程度而异 疼痛部位 疼痛多自原发灶部位开始 随炎症扩散而延及全腹 但仍以原发病变部位为显著 深呼吸 咳嗽 转动身体时都可以使疼痛加剧 故病人不愿改变体位 28 恶心 呕吐 早期 反射性呕吐 吐出物多是胃内容物 后期 麻痹性肠梗阻所致 呕吐物为肠内容物 棕褐色粪水样内容物 由于呕吐频繁 可致严重脱水 电解质紊乱等 发热 突然发病的腹膜炎 开始时体温可以正常 以后体温逐渐升高 脉搏通常随体温的升高而加快 年老体弱的病人体温可不升高 如脉搏快而体温反而下降 多为病情恶化的征象之一 29 感染中毒症状 高热 大汗 口干 呼吸浅促 脉速等症状 腹膜炎进入严重阶段 后期出现休克 酸中毒等表现 表情淡漠 眼窝凹陷 口唇发绀 肢体发凉 皮肤干燥 呼吸急促 脉细弱而速 体温骤升或下降 血压下降 神志恍惚或不清 表示已有重度缺水 代谢性酸中毒及休克 病情继续恶化 终因肝肾功能衰竭 呼吸循环衰竭而死亡 30 体征 1 腹部体征 视诊 早期 腹式呼吸减弱或消失 后期 明显腹胀 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志 31 触诊 腹膜刺激征 腹部压痛 tenderness 腹肌紧张 rigidity 和反跳痛 reboundtenderness 是腹膜炎的标志性体征 始终存在 尤以原发病灶所在部位最为明显 可局限于原发病灶处 亦可遍及全腹 但在原发病灶处最为明显 32 腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而轻重各异 胃肠或胆囊穿孔 化学性腹膜炎 可引起强烈的腹肌紧张 板样腹 木板样强直 幼儿 老人或极度衰弱的病人 腹肌紧张不明显 易被忽视 33 叩诊 鼓音 胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失 胃肠穿孔 移动性浊音 腹腔积液 听诊 肠鸣音减弱或消失 肠麻痹 34 2 直肠指检 直肠前壁饱满或有触痛 盆腔已有感染或形成盆腔脓肿实验室及其他检查1 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 病情险恶或机体反应能力低下的病人 白细胞计数不增高 仅中性粒细胞比例增高 甚至有中毒颗粒出现 35 2 腹部立位平片 小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象 胃肠穿孔时多可见膈下游离气体 3 腹腔超声检查 显出腹腔积液 肠麻痹 胆道 胆囊结石及炎症等 4 CT检查 了解病灶位置大小 腹腔渗液 积气体等情况 36 5 腹腔穿刺 的方法是 根据叩诊或B超检查提示腹腔积液时可行腹腔穿刺 根据抽出液的性质来判断病因 抽出液可为透明 浑浊 脓性 血性 含食物残渣或粪水样等等 黄绿色浑浊液伴食物残渣 胃十二指肠急性穿孔 脓性液 化脓性病灶 阑尾炎穿孔为稀薄而略有臭味的脓液 血性异臭液 绞窄性肠梗阻 肠坏死 血性 不臭而淀粉酶含量高 急性重症胰腺炎 38 混浊而带粪臭味 下消化道穿孔或炎症 草绿色透明液 结核性腹膜炎 新鲜而不凝固的血液 腹腔内实质性脏器损伤出血 腹腔穿刺液可行涂片找脓球 G染色找细菌 胆汁定性 侧淀粉酶 细菌培养 药物敏感试验等等 若腹腔积液 100ml 腹穿常为阴性 干抽 此时可行诊断性腹腔灌注 39 体格检查 腹部触诊腹膜炎标志性体征 压痛反跳痛肌紧张同时并见 40 诊断与鉴别诊断 诊断病史典型体征辅助检查 根据病史及典型体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 超声或CT检查结果等 综合分析 腹膜炎的诊断一般是比较容易的 但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛 呕吐 出现明显的腹部体征时 应仔细分析是原发性腹膜炎 还是肺部炎症刺激肋间神经所引起的 41 鉴别诊断1 内科疾病 略 2 急性机械性肠梗阻 本病病程 48h后 肠蠕动由亢进转为麻痹 易于腹膜炎引起的肠麻痹相混淆 应仔细分析症状和体征 摄腹部X线平片 密切观察以区别 42 3 急性胰腺炎 有轻重不等的腹膜刺激征 但并非腹膜感染 4 腹腔内和腹膜后积血 有腹痛 腹胀 肠鸣音减弱等 但缺乏腹膜刺激征 5 其它 泌尿系结石 略 腹膜后炎症 略 43 治疗 一 非手术治疗应在严密观察及作好手术准备的情况下进行 1 适应证 原发性腹膜炎或盆腔感染引起的腹膜炎 急性腹膜炎初期炎症局限 或机体抵抗力强 验证已有局限化趋势 临床症状也有好转 44 急性腹膜炎病因不明 病情也不重 全身情况也较好 腹腔积液不多 腹胀不明显 可进行短暂的非手术治疗 一般观察4 6h 对病程较长 超过24小时 且腹部体征已减轻或有减轻趋势者 或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者 可行非手术治疗 非手术治疗也可作为手术前的准备工作 45 2 治疗方法 半卧位 无休克时 禁食 胃肠减压 静脉补液 晶体 胶体液 补充热量和营养支持 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140 每日需要的热量达3000 4000kcal 正常值为1500 1800kcal 除输入葡萄糖供给部分热量以外 应补充氨基酸 白蛋白等 静脉输入脂肪乳可获较高热量 长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养 46 抗生素 防治感染 应选用足量广谱抗生素 致病菌主要为大肠杆菌 肠球菌和厌氧菌 拟杆菌为主 在选择抗生素时 首先应考虑致病菌的种类 第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性 然后根据药敏试验结果调整抗生素 镇静 止痛 吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理 已经确诊 治疗方案已定的及手术后的病人 可用呱替啶等阿片类止痛剂 而诊断不清或需进行观察的病人 暂不用止痛剂 以免掩盖病情 47 二 手术治疗1 适应证 腹腔内原发疾病严重者 如胃肠道穿孔或胆囊坏疽穿孔 腹腔内脏器损伤破裂 绞窄性肠梗阻 炎症引起的肠穿孔 肠坏死 胃肠道手术后短期内吻合口漏等所致的腹膜炎 弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者 经非手术治疗6 8小时后 一般不超过12h 腹膜炎体征无缓解 或反而加重者 原发疾病必须手术解决者 例如胃十二指肠道 阑尾穿孔等等 48 2 治疗方法 1 清除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的 对原发病灶的处理要在查清病因以后根据具体情况再决定如何处理 一般有如下几种方式 切除病变脏器 例如 坏疽的阑尾及胆囊应切除 坏死的肠段切除术等 修补或根治胃 肠穿孔 造口术 引流术 局部炎症严重 解剖层次不清 或病情危重而不能耐受手术时 可简化手术 49 2 清理腹腔 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液 清除食物残渣 粪便和异物等 脓液多积聚在原发病灶附近 膈下 两侧结肠旁沟及盆腔内 腹腔内有脓苔 假膜和纤维蛋白分隔时 应予清除以利引流 在清除病因以后 可用甲硝唑及生理盐水冲洗 一边洗 一边吸引 直到冲洗液清亮为止 3 腹腔引流 引流目的 使腹腔的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外 以便使腹腔残存的炎症 感染 得到控制 局限或消失 防止术后发生腹腔脓肿 50 放腹腔引流管的指征 坏疽病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 坏疽病灶虽已切除 但因缝合处组织水肿 影响愈合而有漏的可能时 如为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 腹腔内继续有有较多的渗液或渗血时 已形成局限性脓肿 引流物 常用的有硅管 乳胶管或双腔引流管等 烟卷引流不够充分 最好不用 要注意防止引流管折曲 保证引流顺畅 严重的感染 要放两根以上引流管 术后可作腹腔灌洗 51 4 术后处理 继续禁食 胃肠减压 补液 应用抗生素和营养支持治疗 保证引流管通畅 根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果 选用有效的抗生素 待病人全身情况改善 临床感染消失后 可停用抗生素 一般待引流量小于每日10ml 非脓性 也无发热 无腹胀等 表示腹膜炎已控制后 可拔除腹腔引流管 密切观察病情变化 注意心 肺 肝 肾 脑等重要脏器的功能及DIC的发生 并进行及时有效的处理 52 腹腔脓肿 继发于急性腹膜炎 腹部手术分为膈下脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿 53 膈下脓肿 脓液积聚在膈肌下 横结肠及其系膜以上 膈下脓肿 54 膈下脓肿 临床表现 全身症状明显 局部症状隐匿 腹部手术或腹膜炎后持续高热 持张热 盗汗 乏力 纳差 消瘦 全身不适 肋缘下 剑突下持续钝痛 肩颈部放射痛 呃逆 55 体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿 皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝