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血液净化 肾脏内分泌老年病科段霖 2020 3 20 1 血液净化的定义 血液净化 bloodpurification 指通过各种技术连续或间断清除体内过多水分 溶质 除去其中某些致病物质 达到净化血液 治疗疾病目的的总称 2020 3 20 2 血液净化的发展 血液净化是在尿毒症血液透析治疗技术的基础上逐步发展而来 1944年荷兰学者首次成功将透析用于肾衰竭病人抢救 我国70年代后随透析设备及材料改善 血液透析治疗迅速发展 现在血液净化疗法已不单纯用于治疗急 慢性肾衰竭患者 在严重酸碱电解质紊乱 脓毒血症 SIRS MODS 挤压综合征 中毒等危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用 被认为是近代医学最重要进展之一 2020 3 20 3 血液净化对溶质及水的清除机制 超滤 Ultrafiltration FluidTransport对流 convection 弥散 diffusion SoluteTransport吸附 adsorption 2020 3 20 4 2020 3 20 5 血路管 压力接头和血泵 2020 3 20 6 血液净化的治疗模式 血液净化 血液透析hemodialysis血液滤过hemo filtrationCRRTContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗和PIRRT间断血透或延长性间断血透 血液灌流 hemoperfusion HP 血浆置换 plasmaexchange PE 等血浆滤过吸附CPFA coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附 immunadsorption 每一种血液净化方式都各有特点 且各适用于不同疾病或不同疾病状态 氧合膜肺技术 ECMO 人工肝等 2020 3 20 7 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 2020 3 20 8 血液透析 依靠溶质通过半透膜 从高浓度溶液向低浓度溶液运动 基本原理是弥散 对肌酐 尿素氮等小分子有较好清除率 对中分子物质的清除相对差 应用广 价格低 2020 3 20 9 2020 3 20 10 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 2020 3 20 11 血液滤过 模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理 以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分临床应用优点是对中分子物质清除率高和心血管功能相对稳定 小分子相对少 价格相对高 2020 3 20 12 2020 3 20 13 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 HP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 2020 3 20 14 HP 血液灌流 HP是将患者血液引入灌流器 受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用 引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式 目前多用于药物过量或中毒的治疗 HP主要的工作原理吸附 主要清除中大分子物质 特别是于液体蛋白质结合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗体 2020 3 20 15 HP适应证 1 急性药物或毒物中毒 2 尿毒症 尤其是顽固性瘙痒 难治性高血压 3 重症肝炎 特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病 高胆红素血症 4 脓毒症或系统性炎症综合征 5 银屑病 天疱疮或其它自身免疫性疾病 6 其它疾病 如精神分裂症 甲状腺危象 肿瘤化疗等 2020 3 20 16 HP清除的药物或毒物 2020 3 20 17 接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳 2020 3 20 18 2020 3 20 19 禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者 血小板低于70禁止进行HP治疗白细胞减少或其他凝血障碍者慎用 2020 3 20 20 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 2020 3 20 21 PE血浆置换 PE是指将患者血液引出 用血浆分离器将血细胞与血浆分离 去除血浆以清除患者血浆中抗体 免疫复合物及毒素等物质 用于治疗自体免疫性疾病 肝功能衰竭 血液病及甲状腺危象等疾病 2020 3 20 22 血浆置换治疗 血液回输回输 血浆代替品 废弃的血浆 废弃血浆 血浆分离器 血液流入 置换液 血浆 2020 3 20 23 临床应用范围 200多种疾病 肾脏疾病 系统性疾病 肺出血肾炎综合征SLE狼疮性肾炎结节性多动脉炎紫癜性肾炎类风湿性关节炎急进性肾炎韦格内肉芽肿IgA肾病肾移植前体内高抗体术后加速性排斥 2020 3 20 24 临床应用范围 血液系统 消化系统 高粘稠综合征急性肝功能衰竭自家免疫性溶血贫血 内分泌系统 血栓性血小板减少性紫癜甲亢危象 神经系统 中毒 重症肌无力百枯草毒蕈碱多发性硬化 其它格林巴利综合征牛皮癣SLE神经损害 2020 3 20 25 单纯血浆置换疗法 优点对致病物质清除相对彻底操作相对简单缺点选择性差 白蛋白 凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失需要大量的血浆 增加输血风险和感染几率客观局限性 很难及时获得大量新鲜血浆 2020 3 20 26 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 2020 3 20 27 双重滤过血浆置换疗法 DFPP是一种选择性的血浆分离方法 它利用两个不同孔径的滤过器 其一为血浆分离器 其二为血浆滤过器 由于血浆滤过器膜孔径不同 对白蛋白的阻遏率亦不相同 因而治疗时应根据致病物质分子量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过器 使之既能保证完全清除致病物质 又可最大限度地减少白蛋白的丢失 2020 3 20 28 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 2020 3 20 29 免疫吸附是通过吸附除去内源性和外源性致病因子 净化血液 从而达到治疗的目的生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂 能选择性吸附清除大分子免疫复合物 毒素等 免疫吸附 2020 3 20 30 免疫吸附血浆分离出来 用膜式或离心式 第一吸附柱在柱内血浆中抗体 IgG 被吸附并结合在A蛋白上第二个吸附柱两个柱工作状态自动转换 第二个柱开始吸附血浆 第一个柱进行再生 A蛋白上的抗体遇酸后脱落 随即被缓冲冲走 进入吸附血浆袋内并弃掉 2020 3 20 31 CRRT技术 CRRTContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗和PIRRT间断血透或延长性间断血透CRRT是缓慢 连续的排泄方式 更较好地维护血流动力学稳定 溶质清除率高 调节酸碱和电解质及能清除炎症细胞因子 毒素 从而改善危重ARF 急性肾损伤 患者的预后 已广泛应用于危重症患者的治疗 2020 3 20 32 CRRT常用模式的名称 连续性静静脉血液滤过CVVH 水溶性小 中 部分大分子 连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF缓慢连续性超滤SCUF灌流HP 2020 3 20 33 1 肾性适应证肾衰竭合并下列情况时 血流动力学不稳定 液体负荷过重 处于高分解代谢状态 脑水肿 需要大量输液 CRRT适应症 2020 3 20 34 2 非肾性适应证 SIRS MODS ARDS 急性坏死性胰腺炎 充血性心力衰竭 4 SEPSIS 脓毒症 肝衰竭 肝性脑病 肝移植术后 挤压综合征 CRRT适应症 2020 3 20 35 药物或毒物中毒 严重的水电酸碱失衡 乳酸酸中毒 重症感染 中枢神经系统病变 体温调节机制紊乱等导致的高热 中暑 腹腔高压和腹腔间隔综合征 横纹肌溶解综合征 中暑 CRRT适应症 2020 3 20 36 二 CRRT的相对禁忌症 2020 3 20 37 局部抗凝或无肝素 肝素局部抗凝枸缘酸局部抗凝 2020 3 20 38 CRRT时机选择 KDIGO指南AKI 急性肾损伤 2期就应该考虑CRRT 若单纯是AKI 未合并其他器官功能的问题及休克 CRRT的治疗剂量又称 肾脏剂量 为 20 25ml kg h 在脓毒症 ARDS 坏死性胰腺炎等重症疾病的治疗中 AKI 急性肾损伤 1期或未合并AKI 均可考虑CRRT的治疗 2020 3 20 39 CRRT时机选择 时机判断 AKI分级在2期是即考虑CRRT 另外还可以通过速尿应激实验来帮助判断 若前负荷充足的条件下 速尿1 1 5mg kg静脉推注后 看两小时尿量 若2小时尿量大于200ml 可以给速尿观察 暂时不上CRRT 若2小时尿量小于200ml 应考虑CRRT 2020 3 20 40 AKI分期标准 48小时内绝对值 26 5umol l SCR达基础1 5 1 9倍 1周内发生 2020 3 20 41 可能的并发症 抗凝相关并发症 如出血和肝素诱导的血小板减少症 HIT 血管导管相关并发症 如全身感染 栓塞 管路脱开 血管撕裂等 体外管路相关并发症 如膜反应 过敏反应 治疗相关并发症 如低血容量 酸碱 电解质异常 药物动力学改变等 2020 3 20 42 病例 常见的高钾血症的原因1 钾过多 包括 1 肾脏排钾减少 2 摄入钾过多 2 转移性高钾血症 包括 1 组织破坏 2 细胞膜功能障碍 3 浓缩性高钾血症 4 假性高钾血症 血管内溶血 从中我们可以看出 除了各种原因 包括挤压伤 组织破坏 引起的肾功能不全 排钾困难 很多时候 细胞外的钾绝对值并不一定真正的高 或者说 你可以通过用药 很快改善原发病 从而来改善高血钾 面对高血钾威胁 你应该这么做高钾血症对机体最重要的威胁 是心脏抑制 所以 一旦化验单回报 你需要马上做事情包括 1 马上做心电图 同时连上心电监护如果已经有了来诊或者既往的心电图 一定要前后对比 是否出现了变化 如果出现了下面的致命性心律失常 包括基底窄而高尖的T波 PR间期延长 P波消失 QRS波群变宽 R波减低 S波变深 ST段与T波融合 如果出现正弦波 QRS波群延长 T波高尖 甚至出现心室颤动 必须马上处理 具体用药见后 2 做一个血气分析很多时候 高钾血症 本身可以导致酸碱平衡紊乱 前面也提到 酸碱平衡紊乱 也会导致高钾血症 自然 纠正相应的紊乱 也就能纠正高钾血症 3 确定肾功能 尤其是肌酐清除率一般电解质化验同时 都会化验肾功能 如果没有 马上抽血查肾功能 尤其是既往有肾病史的病人 通过肾脏排钾 是最有效的降血钾手段 没有可靠的肾功能 血钾很难降下来 一般尿量每天超过500毫升 高钾血症很难发生 即使发生了 也很容易纠正 如果患者肾功能很差或者已经是尿毒症期 同时出现了少尿 甚至无尿 那么该患者的肾脏对于降低血钾已经无能为力 只能靠人工肾脏 包括透析 crrt等 4 明确患者的尿量仔细询问尿量 亲自观察患者尿液的颜色 性状 并留取标本化验 有可能的话 留置导尿 根据患者尿量 决定治疗手段 5 降低血钾高钾血症的治疗原则治疗手段包括以下 按照病情参考使用 具体的药物剂量 可以参考内科学等书籍 这里只介绍原则 1 心电图没问题 肾功能正常 或者稍异常 计算肌酐清除率 超过50 60mL min 1 73m2的患者 能够通过病史和其他化验 明确病因 考虑使用利尿剂同时 尽快纠正原发病 如果病因非常明确 病情平稳 可以仅仅进行纠正病因治疗 并严密观察 2 心电图没问题 既往有肾病史 肾功能有问题 计算肌酐清除率 低于50 60mL min 1 73m2 但仍高于30的患者 能够找到前述的可能病因 使用利尿药物 同时 可以酌情使用碳酸氢钠 结合血气分析结果 使用糖 胰岛素降低血钾 个人意见 最好是糖和胰岛素分开输入 每小时测量一次血糖 高了胰岛素加量 低了糖加量 这样可以最大限度避免低血糖和高血糖发生 同时尽快寻找和处理诱发因素 动态监测肾功能和血钾变化 3 在2的基础上 出现了心电图改变 除了上述治疗以外 加用对抗钾的心脏抑制的药物 包括葡萄糖酸钙 相应的抗心律失常药物等 重要的事情说三遍 动态监测乘以3 监测包括心电图 血气 肾功能和电解质等等 建议每2 3小时复查一次 有异常情况随时复查 尤其是血气分析 出结果快 里面也有血钾 随时可以观察 4 在3的基础上 肌酐清除率 低于25 30mL min 1 73m2 什么也不用说了 赶快把能用的降低血钾 对抗心脏抑制的药物全用上 找肾内科或者ICU会诊 血液净化治疗准