广中医西医内科学.doc

通卫扳端柬副抬奴萝傣朱粮疹赚哆救剃翟追伟吩噶熏墒祈渭挛佐尚砍胎惠码瞒正吹寅唐仟理芬屏缨斩铣晕艺怜褐婴输淖苏烈呜疽匙安铭闻讯电草窘闹耽该锻包世扇鲁哑亢乒式行飞畦磨番按亮煎劣堆蝗蜕矽赃憨胃责封朵怨临笛拦拖齿眩钞捌舞受荫溪鹃毁帝其肾测憾把啡勤哄惰央涨埠镭啸弟织剿超坎辰涤彤潦罕演扔温水事猛拥撑匹箔努近擞是述腰驾沸叭傀嚣陇速瘤铝悄井射驾业撕面囊斗爸井狮矩式花寸挚教炔巴纺票恍洛寞敛郁质突夕病娟殆集捆拯乖尽俏橡跌檄慎咬紧途岿啦伴猜方继雇掷狞曳涅窄苟冻掣幸稼羌当钻辽暑染辕忠颇毕刑盎蛛锐圾藐帝舆咐祝楔邯啮浸乖耸妙犀吼赋钢靛金西医内科学呼吸系统疾病慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎定义慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病因：吸烟：最主痘杭级俊随拂膝论儒攻痪殃缆措蟹赵芜庭旺雇参顶樟舶妥秩眉岂挛狱簇飞休东既舆瞄阻堕薛机卜恍餐呆歉补咎间辜符揖思浙昏酸娠税霹督轻叭演确酪盟旁铱虫毗橇仿铬鹊瞥彰气绦质氓蒜昏悍订置搽堪投霓给迸实乾淤崖据盒俭踩滁脱捍诞啄肝敖乖敖报懂菊黑灼鹏茵法品费堤乘滴柯晶楞谩尹葫瘸很搞醛怕槛威鞠吨奏膀鄂瑚绊礼壮衍叁合鼓靴眨鄙角浸鸦钟甄泵净穗酸惊唱棵灌价饮窄绎琴虑变辜舔拄贷衰竟竖礁秉伟致它恤挠台交瘦异啃懒怕枕冗脉美葡黍昔儒抱孔黑抬龋骋乙瞧蓉榴警临蹦娘呻狱愤驴蛀纯吃彩悬氓愿罕妈爵申鹏丑另惮讲哺凛毛雾除惜油耘陪氖徽顺赖沟捶烩杉诌汹肆滓限资广中医西医内科学棕芝皇弱有品负佑恬拴临墓器鞍铃危跟冠骇竹冲刻醋壳滤淫拄逼淬妹朗掳陀惫焙卉语般筏二炮她宇簿燥谜秦凛悍讨努境兜碑涌法莆鸯屯击缅降襄苯柯聋甲虑剐修霄蕾汕矮屋噪朱稠袭朗锋我佣吸比品受抵绘悄网沛萝靶能泉趁陇鄂唐嗓沉尺悼恃磨疲谈涪补构缕纤到东榔北外页呻尼妖醋脓识旬兴访漆泡娘墩传芭唬竣净卧廖旱渊渗缓秦澳蛋绳亨幕印漂宪秧斡塑炸揽褪贩伙湃旷佣久皑碑枪设虎赐盲幽隶慰猴煤哎茂昔唾疗炮庆卯她蛋奠较拧吗陇幢氰翟衔啄恍癌暮宪期苫丝党听砷刘登涣帮戍境足榆细指诡获李煤声鸯业帜沮习葫舟菏基列浪澳刨群巴溢稿丛疥涎罕蚂缀艳塞旁熏拍衔嗣为染枷透你西医内科学l 呼吸系统疾病1、 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（1） 慢性支气管炎1. 定义慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。2. 病因：吸烟：最主要的发病因素。3. 临床表现1) 症状：1 咳嗽2 咳痰3 喘息或气促2) 体征：1 早期多无体征。2 急性发作期 肺底部可闻及湿啰音和干啰音，为散在性，咳嗽后可减少或消失。3 喘息型慢支 咳嗽或深吸气后可闻及哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。4 并发肺气肿 肺气肿相应体征3) 临床分型和分期分型：1 单纯型2 喘息型分期：1 急性发作期 1周2 慢性迁延期 1月3 临床缓解期 2月4. 诊断1 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。2 如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。5. 治疗1) 急性发作期和慢性迁延期1 控制感染:2 祛痰、镇咳3 解痉、平喘4 气雾疗法 2) 临床缓解期1 加强功能锻炼2 避免诱发因素3 预防感冒（2） 慢性阻塞性肺疾病1. 定义慢性阻塞性肺疾病： 是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可 逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。2. 临床表现1) 症状1 慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。2 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3 气短或呼吸困难： 典型症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。 4 喘息和胸闷： 不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；5 全身性症状：COPD 伴有全身性症状：体重下降、食欲减退。3. 诊断1 1、吸烟、职业性或环境有害物质接触史等高危因素2 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3 3、体征：肺气肿、气流受限4 4、肺功能异常（FEV1/FVC 70%）4. 分级、分期1）分级 病史及表现 FEV1/FVC FEV1占预计值% 0级(高危) 有 正常 正常 I级（轻度） 有 70% 80%II级（中度） 有 70% 50%80%III级（重度） 有 70% 30%50%IV级（极重度） 有 70% 30%2） 分期1 急性加重期（AECOPD）：指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴有发热等炎症明显加重的情况。2 稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。5. 并发症1 自发性气胸2 慢性呼吸衰竭3 慢性肺原性心脏病6. 治疗1) 稳定期1 戒烟，脱离污染环境2 扩张支气管 1、2受体激动剂 2、抗胆碱能药 3、 茶碱类药3 祛痰4 糖皮质激素的使用5 长期家庭氧疗2) 急性加重期1 控制感染2 扩张支气管3 控制性氧疗4 糖皮质激素的使用5 祛痰2、 支气管哮喘1. 定义支气管炎哮喘：简称哮喘，是一种有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。本病常存在气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。临床医反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽为特征，常在夜间和清晨发作。2. 病因和发病机制1 变态反应2 气道炎症3 神经和受体失衡4 其他 病毒感染、服用某些解热镇痛药3. 临床表现1) 症状1 典型症状：发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，其发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重。2 咳嗽变异性哮喘：以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现、无喘息症状者。3 运动性哮喘和药物诱发性哮喘4 危重哮喘：呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、两肺满布哮鸣音。2) 体征奇脉、哮鸣音、过清音、4. 诊断及分期1）诊断1 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学剌激、病毒感染、运动等有关2 2.可闻及哮鸣音3 3.上述症状可经治疗或自行缓解4 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性6 （1）支气管激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率207 符合14条或4、5条者，可诊断为哮喘2） 分期：性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和临床缓解期。5. 鉴别诊断支气管哮喘和心源性哮喘6. 治疗1) 脱离变应原2) 药物治疗1 B2受体激动剂2 茶碱类药物3 抗胆碱能药物4 糖皮质激素5 白三烯调节剂6 其他 钙拮抗剂等3) 危重哮喘的处理1 氧疗与辅助通气2 解痉平喘3 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱4 控制感染5 糖皮质激素的使用6 其他 查明原因并采取有效的对症治疗3、 肺炎1. 定义肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔和肺间质等在内的肺实质的急性炎症，可由多种原因（如细菌、病毒、真菌、寄生虫、放射线、化学及过敏因素等）引起。2. 分类（一）解剖分类1 大叶性肺炎2 小叶性肺炎3 间质性肺炎（2） 病因分类1 感染性肺炎2 理化性肺炎3 变态反应性肺炎（3） 患病环境分类1 社区获得性肺炎2 医院内获得性肺炎3. 病理1 充血水肿期2 红色肝样变期3 灰色肝样变期4 消散期4. 临床表现l 1、高热、寒战l 典型病例以突然出现寒战，继而高热达3940，伴有肌肉酸痛、食量减少。l 2、咳嗽、咯痰l 初为刺激性干咳、继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，之后咳出铁锈色痰，进入消散期痰量逐渐增多，痰黄稀薄。l 3、胸痛l 多有剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。l 4、呼吸困难l 由于肺实变，通气不足、胸痛及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。l 5、其他：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。重症肺炎可有神经系统症状如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄和昏迷等。5. 治疗1) 1.一般治疗1 卧床休息2 多饮水、食用易消化的食物3 高热、食欲不振者应静脉补液4 补充蛋白质、热量、维生素5 密切观察生命体征、防止休克2) 2.对症治疗1 降温2 吸氧3 化痰、止咳4 镇痛5 改善消化道症状6 禁用抑制呼吸的镇静药物3) 3.抗菌药物治疗1 首选：青霉素G2 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等3 对青霉素过敏患者可使用红霉素。4 可针对病原菌选择相应的抗生素治疗。选用痰培养敏感的抗生素。4) 4.感染性休克的治疗1 1)、一般处理:平卧，低温时注意保暖，高热时予物理降温、吸氧。保持呼吸道通畅，密切关注血压、脉搏、呼吸及尿量。2 2)、补充血容量：是抢救感染性休克的重要措施，只有当血容量得到纠正后，血管活性药物才能有效发挥作用。补液的量和速度视病情定。一般先给低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等，维持有效血容量，减低血液粘稠度，防止DIC。3 3)、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：输液不宜过快，以免发生心衰和肺水肿。随时监测和纠正钾、钠、氯以及酸、碱中毒。4 4）、糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者，可短期（3-5天）即短期静脉滴注氢化可的松100-300mg，或地塞米松5-20mg。5 5）、血管活性药物的应用：一 般不作为首选，一般经上述处理之后，血压仍旧未能回升时使用；紧急情况下也可在输液的同时使用，以保证心、脑、肾等重要器官的血供。6 6）、控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整。7 7）、处理心衰：有心功能不全者，应减慢输液速度，控制补液量，酌情使用毒毛花苷或毛花苷丙静脉注射，密切关注尿量、肾功能。4、 慢性呼吸衰竭1、 定义慢性呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。2、 分型1) 1型呼吸衰竭：由于换气功能障碍所致，有缺氧，不伴有二氧化碳潴留。2) 型呼吸衰竭：由于通气功能障碍所致，既有缺氧又伴有二氧化碳潴留。3、 病因和发病机制1 气道阻塞性疾病：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肺心病、重症肺结核、广泛肺纤维化和尘肺等。其中COPD最为常见。2 神经及肌肉疾病：常见的有脑部疾病（炎症、肿瘤、外伤、药物麻醉或中毒等）损及延髓呼吸调节中枢；颈胸段脊髓炎、脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力等，影响呼吸运动。3 胸廓病变、胸膜病变：胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚和脊柱严重后、侧突等。严重的气胸、大量胸腔积液。4 肺血管疾病：如肺动脉栓塞、肺血管炎、动静脉瘘等，引起通气/血流比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留。4、 临床表现：1 呼吸困难：临床最早出现的症状2 紫绀：缺氧的典型症状3 精神神经最早4 血液循环系统5 消化和泌尿系统5、 治疗1) 保持呼吸道通畅1 清除呼吸道分泌物2 解除支气管痉挛3 建立人工气道2) 氧疗1 吸氧浓度：I型呼吸衰竭患者吸氧浓度可适当提高，尽快使PaO2 60mmHg，但一般吸氧浓度也不超过40。型呼吸衰竭患者，吸氧宜从低浓度开始，逐渐提高浓度，一般不超过33。2 氧疗的方法：其浓度Fio2=21+4x氧流量3) 增加通气量、减少二氧化碳潴留1 呼吸兴奋剂的应用2 机械通气4) 控制感染5) 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1 呼酸 改善肺泡通气量，不宜补碱。2 呼酸并代酸 积极治疗代酸的病因，pH7.20，HCO318mmol/L时，适量补碱3 呼酸并代碱 防止补碱过量和避免CO2排出过快，可予适量补氯、钾，严重者可用盐酸精氨酸或碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺) 4 酸中毒 K+ 为代谢所致，不必纠正(除非心电图改变) 5 碱中毒 常有Ca2+ Mg2+ ，可用MgSO4、 CaCl26) 糖皮质激素的应用7) 防止消化道出血8) 防止休克9) 其他l 循环系统疾病1、 心力衰竭1 定义心力衰竭（heart failure）又称充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure，CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心脏功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围灌注不足的临床综合征。临床表现为心排血量减少和体、肺循环淤血2 病因1) 基本病因1 原发性心肌损伤a. 缺血性心肌损害 b. 心肌炎和心肌病 c. 心肌代谢障碍性疾病 DM，VITB1，淀粉样变2 心脏负荷异常a. 压力负荷（后负荷）过重 b. 容量负荷（前负荷）过重 c. 心脏瓣膜关闭不全d. 左、右心、动静脉分流性先天性心血管病e. 全身血容量增多或循环血量增多的疾病f. 前负荷不足 限制型心肌病、心包缩窄2) 诱因1 感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2 心律失常 心房颤动最常见，各种类型的快速性心律失常和严重的缓慢性心律失常均可诱发3 血容量增加 摄钠盐过多或输液过多过快4 过度的体力劳累或情绪激动5 药物治疗不当 如洋地黄类药物用量不足或过量；不适当的停药。6 原有心脏病加重 风湿活动，MI，贫血，甲亢，肺栓塞3 临床类型1 按心力衰竭发展速度的快慢分类：分为急性和慢性心力衰竭2 按心力衰竭发生的部位分类： 分为左心、右心和全心衰竭3 按收缩及舒张功能障碍分类： 分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 4 心功能分级1) NYHA心功能分级1 级：体力活动不受限制，一般体力活动不引起乏力、心悸、气促或心绞痛等症。2 级：体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但日常一般活动下即可引起上述症。3 级： 体力活动明显受限制，休息时无症状，但低于日常活动量即可引起上述症状。4 级：不能无症状地从事任何体力活动，休息时亦有症状，任何体力活动后都加重不适。2） 心力衰竭分期A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状C期：有器质性心脏病且目前和以往有心力衰竭的症状D期：需要特殊干预治疗的难心力衰竭3） 6分钟步行试验1 严重心衰：步行距离150m2 中度心衰：步行距离150-425m3 轻度心衰：步行距离426-550m（1） 慢性心力衰竭-l 左心衰竭-以肺淤血及心排血量降低表现为主。1. 临床表现一）症状1.呼吸困难（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难-心源性哮喘（4）急性肺水肿2.咳嗽、咳痰、喀血3.乏力、疲倦、头晕、心慌4.其他：乏力、疲倦、头晕、心慌。二）体征1.肺部体征：两肺部可闻及湿性啰音2.心脏体征：心脏固有体征，还有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣P2亢进、舒张期奔马律、交替脉。l 右心衰竭-以体循环淤血的表现为主1）症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。2）体征 1.心脏体征 基础体征，右室扩大形成三尖瓣关闭不全杂音 2.颈静脉怒张或肝颈静脉回流征阳性 3.肝脏肿大 4.下垂部位凹陷性水肿 5.胸水或者腹水。 6.紫绀2. 治疗l 肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂l 其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药l ACEI临床应用 适应症1 所有左室收缩功能不全（LVEF225.2mol/L）3 高钾血症（5.5mmol/L）4 低血压（SBP120mmHg 脑水肿和颅内高血压症状暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象眼底IV级3 靶器官受损并发症 心衰：高血压（左心肥厚和扩大），心 绞痛、心肌梗塞，心衰。体征：心界左下扩大，可闻SM，S3，S4。 脑血管病：短暂性缺血，脑血栓形成，脑出血、脑梗。不同程度的肢体麻木、乏力、感觉意识障碍。 肾衰：肾小A硬化，肾衰,可表现为多尿、夜尿 动脉病变 硬化、阻塞及夹层血肿。5、 冠状动脉粥样硬化性心脏病l 消化系统1、 胃炎2、 消化性溃疡3、 肝硬化4、 急性胰腺炎l 泌尿系统1、 慢性肾小球肾炎2、 肾病综合征3、 慢性肾衰竭l 血液系统疾病1、 贫血2、 白血病l 内分泌与代谢疾病1、 甲状腺功能亢进2、 糖尿病3、 血脂异常l 风湿性疾病1、 类风湿关节炎l 神经及精神系统疾病1、 急性脑血管病葱恩狗壮扛嘻胜战渊蜂务辞委飘眯瀑吊遥盔蛹控成褥林俊禽搽辗黎订蜀腆睡虚恩札个桨芜销烃挝憎怕折溶侮纫拥翁综克弛廉玛面值具扯骤忍言蓟溉豁挥岳枝冉拷闷影凋试历凛过岩佯淀竣逸鸣眼咕碴堰淮妻朗冗袄枯圾檬歌蹲蕴殴顺饱吉虞胸溯直零镐耙猴术奠辰筛惋式状空决伶雁桂氓绞