脐带血管穿刺术PPT课件.ppt

脐带血管穿刺术 山东省立医院 1 脐带血管穿刺术 cordocentesis 是在超声引导下经母体腹壁穿刺采集胎儿血的技术 由于此技术操作简便 快捷的采取胎儿血样 诊断的准确性及敏感性高 是妊娠中晚期常用的取胎儿标本的技术之一 并可以进行脐带输血 2 一 手术指征 凡通过血液检查可对胎儿进行诊断的疾病均可采用此方法 3 父母染色体异常 异常染色体儿分娩史 唐氏综合征血清学筛查异常 检测胎儿有否感染性疾病 如母体TORCH综合征筛查IgM阳性 需对胎儿进行诊断者 孕妇血型抗体升高需了解胎儿宫内受累情况 手术指征 4 胎儿血液系统疾病 如血友病 地中海贫血 免疫性血小板减少症等 胎儿生理生化指标 如血气分析 微量元素以及酶的测定 杜氏肌营养不良的基因诊断 脐带穿刺直接输血 宫内亲子鉴定 手术指征 5 二 手术时机选择 妊娠20周至足月的任何孕周均可穿刺取血 但最佳时间为22 25周 6 三 术前准备 7 一 病人准备 询问病史 核实孕周 测血压 心肺查体 血尿常规 出凝血时间 术前常规进行超声检查 判断评估进行脐带血管穿刺术的可行性 困难及处理对策 病人及家属知情同意 孕妇紧张者可以术前给安定10mg 术前准备 8 二 器械准备 穿刺手术包 洞巾 纱布与检测该项目的实验室联系并准备好相应的试管 附带穿刺探头的解析度良好的B型超声诊断仪 线性 凸面探头均可 术前准备 9 穿刺针 长15 18cm 22 23G 锋利 超声良好显影 PTC针 precutaneoustranshepaticcholangiographyneedle 有以下优点 适度的穿刺性 能正确达到目标部位 针尖部 50mm 的内外针面均经粗面加工 超声波图象下容易确认针的位置 针表面每隔1cm均有刻度 而且有游标使穿刺深度容易观察 术前准备 10 11 局麻药物 蒸馏水 0 2NNaOH溶液5ml注射器 必要时肝素湿润 无菌手套 无菌超声耦合剂或生理盐水 探头套 术前准备 12 四 麻醉 穿刺点局部麻醉 13 五 手术步骤 14 一 体位孕妇排空膀胱 平卧位 手术步骤 15 二 胎儿宫内情况超声扫描对胎儿进行常规超声检查 确定胎盘位置 证实胎儿无畸形 找到清晰的脐带位置 初定脐带穿刺点 脐带根部及游离脐带均可 手术步骤 16 三 母体腹壁穿刺部位常规消毒铺巾 0 5 1 利多卡因腹壁局麻 四 超声探头带无菌套 安放穿刺引导支架 使脐静脉清晰地显示在穿刺引导线内 选好穿刺点固定探头 手术步骤 17 五 穿刺胎盘在子宫前壁附着时可经胎盘刺入 其他可经羊膜腔刺入脐带 对穿刺部位进行仔细观察后 根据腹壁厚薄选用23G 长15 18cm的PTC针 将PTC针送入针槽内 穿过腹壁 子宫肌壁 针尖在屏幕上一定要看到 当针尖接近脐带表面时作快速穿刺 见针尖已达脐血管内时 拔出针芯立即抽血 如果针尖在其血管内 血液很容易抽出 但在脐带根部易刺入血窦而混入母血 手术步骤 18 脐带根部 适用于前壁胎盘 穿刺针通过胎盘 穿刺脐带根部 脐根部固定易穿刺 但有时易误穿入胎盘血窦内 受母血污染 我们遇到一例穿刺脐根部采血一针成功 但经鉴别 证实是母体血 又行第二针穿刺成功 穿刺脐带根部有局限性 如脐带根部周围羊水少 有重要器官如面部等 但穿刺技术要求不高 手术步骤 穿刺 19 游离脐带 游离脐带不受胎盘附着部位的限制 可选位置多 但脐带易活动 技术要求高 穿刺时要保持脐血管与针尖在同一平面清晰的显示在监视器上 选择脐带周围无肢体干扰 羊水暗区清晰且相对较多的区域 穿刺针与脐带表面呈45 90 夹角 要求脐带能水平显示于监视器上 确定好位置 方向后固定探头 在穿刺过程中 当针尖到达脐带表面时快速突破 以减少脐带游走的机会 穿刺游离脐带时 有时胎儿肢体挡在脐带的上方 此时可轻轻推动子宫使胎儿运动移开肢体 若无效 可嘱孕妇下床活动后再行穿刺 手术步骤 穿刺 20 22 23 超声操作者与术者密切配合 术者自穿刺开始到采血 眼睛不离开监视器屏幕 确定穿刺点后探头应固定不动 在穿刺过程中整个针体应自始至终保持在屏幕上 尤其是穿刺针的前端 如果整个针体 脐带完全显示在一个平面上 穿刺成功率高 当见到针尖进入脐静脉拔出针芯 抽取胎血 手术操作要轻柔 快捷 尽量减少孕妇不适引起进针角度变化 在看不清楚穿刺针的状态下 穿刺是不可能成功的 而且也是很危险的 手术步骤 穿刺 24 穿刺时的技巧在脐带穿刺的过程中 刺中脐带相对较容易 虽然看到针尖时在血管内 但回抽不到血但也无羊水 往往是 尤其胎龄较大时 华通氏胶较多时 在华通氏胶内 这是最常见的情况 也是穿刺失败的主要原因 此时可缓慢退针并可见脐带随穿刺针向上移动 可边退针边回抽 若抽到胎血 说明刚才是在血管下面的华通氏胶内 手术步骤 穿刺 25 若回抽数次未见血且带未脱离穿刺针 说明针尖可能在血管上方的华通氏胶内 可快速稍微进针然后回抽 有时可见针体在脐带内且脐带随针活动并回抽见羊水 说明已穿透脐带 且在血管一侧的华通氏胶内 此时应将穿刺针退出脐带 若此时针与脐带在一个平面清晰的显示在屏幕上 可再次刺入脐带 否则应将穿刺针完全退出 观察穿刺处脐带及胎盘血管有无出血 胎心是否正常 有出血时应观察至出血停止 手术步骤 穿刺 26 六 胎儿血的鉴别1 碱变性试验 根据成人血红蛋白和胎儿血红蛋白碱变性不同 用0 2N的NaOH加入溶血标本中 胎儿血红蛋白可以抵抗碱变性而不变色 而母血血红蛋白则迅速变成黑色 胎儿血则逐渐变为淡棕色 2 Leihauer Betche试验 将血液标本作血涂片 胎儿红细胞为有核红细胞 孕妇血为无核红细胞 手术步骤 27 七 抽取1 5ml胎儿血送检 插入针芯后退出穿刺针压迫穿刺点片刻 继续 超声观察胎盘 脐带穿刺点有无出血 出血持续时间以及胎心变化 手术步骤 28 六 术后处理 一 卧床休息吸氧30 60分钟 复查胎心正常可回家休息 术后定期产前检查 二 必要时可口服预防性抗生素三天 29 七 并发症 30 一 出血 穿刺时胎盘和脐带均可有出血现象 如同串珠自血管溢出 其速度由快变慢而后自行停止 持续时间多在10 70秒之间 在我们的工作中出血最长者为5分钟 血止后穿刺成功 即使胎儿患有出血性疾病 穿刺点凝血也较快 一般不会出现穿刺点出血不止的情况 这可能与子宫内凝血主要依赖母血和羊水中凝血酶原有关 至今尚无此种出血致胎儿死亡的报道 并发症 31 32 33 二 胎儿心动过缓 可能由于血管痉挛所致 似乎与穿刺点的出血程度无关 Daffos报道的病例中 有5例 0 25 胎儿死于心动过缓 病理检查脐带既无血栓形成亦无血肿 发生胎儿心动过缓时应立即停止手术操作 让孕妇左侧卧位 吸氧 情况多可改善 我们曾遇一例术后胎心率80 100次 分 侧卧吸氧观察1小时后胎心正常 脐动脉穿刺易发生心动过缓 因此应避免脐动脉穿刺 提高手术技巧 缩短手术时间以减少对脐带的刺激是防止这一并发症的关键 并发症 34 三 感染 感染的机会随穿刺的次数增加而增加 因此应严格无菌操作 尽量争取一次穿刺成功 术后一般不需预防性应用抗生素 在我们的近100例中无一感染 四 其他 非常少见的并发症有正常位置的胎盘早期剥离 胎儿血进入母体循环 并发症 35 八 安全性 36 虽然我们的近100例手术均安全 但病例数目仍有限 据Doffor等报道606例中死胎或流产发生率为1 9 也有穿刺引起胎儿丢失率在0 5 1 0 较胎儿镜流产率5 6 低 Nicolaidas等 1992 报道术后2周流产或死胎发生率1 术后4 12周死胎发生率为1 死胎及流产的主要原因是脐带血管撕裂 多系穿刺针进入脐血管时而胎体扭动所致胎儿失血 脐血管栓塞或痉挛 此与穿刺脐带次数有关 操作的安全性与手术