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第六十五章脊柱骨折FractureofSpineandPelvis 南昌大学第一附属医院骨科脊柱病区杨东 1 解剖要点 脊柱由33个椎骨 23个椎间盘联结而成 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 5个骶椎融合为骶骨 4个尾椎形成尾骨 每个椎骨分椎体和附件两部分 椎体前方有前纵韧带 后方有后纵韧带 附件包括两侧的椎弓根 椎板 横突 上下关节突及后方的棘突 棘突之间有棘间韧带和棘上韧带 椎板之间有黄韧带 2 第一节脊柱骨折FractureoftheSpine 3 前柱 椎体前2 3 纤维环前半部分及前纵韧带中柱 椎体后1 3 纤维环后半和后纵韧带后柱 椎体附件部分 4 脊柱三柱理论 Denis 1983 5 前言 脊柱骨折 外力作用超过脊柱承载能力 导致脊柱结构破坏 使其丧失维持正常解剖关系的能力 并失去对脊髓和神经的保护作用 WhiteandPanjabi 1978 6 占全身骨折5 6 胸腰段 T10 L2 多见可损伤脊髓 马尾神经颈椎骨折脱位易损伤脊髓致残甚至丧失生命 7 2 病因与分类EtiologyandClassification 第一节脊柱骨折 8 暴力是胸腰椎骨折的主要原因 特例 老年性骨质疏松患者 即使没有明确的外力作用 也可能发生椎体的病理性骨折 Rotation 牵拉 旋转 压缩 剪切 9 病因与分类 颈椎骨折分类 10 1屈曲型损伤 2垂直压缩型损伤 3过伸型损伤 4机制不清的骨折 病因与分类 1 屈曲型损伤FlexionInjury 11 病因与分类 暴力经Z轴屈曲位 前柱压缩后柱牵张单纯性楔形 压缩性 骨折前方半脱位 过屈型扭伤 双侧椎间关节脱位 关节交锁 垂直压缩损伤VerticalCompressionInjury 病因与分类 第一颈椎双侧性前 后弓骨折 Jefferson骨折 侧块骨折 爆裂型骨折 Jefferson骨折 12 无骨折 脱位过伸性损伤 过度仰伸 前纵 后纵韧带断裂 椎间盘破裂 上位椎体前下缘撕脱骨折 13 3 过伸型损伤HyperextensionInjury 病因与分类 损伤性枢椎椎弓骨折 Hangman sFracture 以往多见于被绞刑者 又名缢死者骨折 现多见于高速公路交通事故 病因与分类 14 4 不甚了解机制的骨折齿状突骨折分为三型 尖端撕脱性骨折 基底部骨折 枢椎椎体上部骨折 病因与分类 15 胸腰椎骨折分类 稳定性骨折不稳定性骨折 16 胸腰椎骨折的分类 1 压缩性骨折 前柱损伤2 爆裂性骨折 前中柱损伤3 Chance骨折 三柱损伤 少见4 脊柱骨折脱位 三柱移动性损伤 严重 17 1 单纯性楔形压缩性骨折Wedge CompressionFracture 18 高空坠落 足臀部着地 脊柱沿X轴前屈前柱损伤 中柱完整 椎体楔形变 脊柱稳定 病因与分类 2 爆裂型骨折 19 椎体呈粉碎骨折 病因与分类 20 病因与分类 Etiology Classification 椎体水平撕裂 屈轴在前纵韧带前方 骨折不稳定 3 Chance骨折Chance SafeBelt Fracture 4 骨折 脱位 21 病因与分类 22 3 临床表现及影像学检查ClinicalManifestationandRadiographicFinding 第一节脊柱骨折 好发部位1 胸腰段 T10 L2 最多见2 颈椎骨折并脱位 最危险 23 严重外伤史 受伤方式 姿势 局部表现 疼痛 肿胀 颈部活动 翻身站立困难 腹膜后血肿 损伤部位的局部压痛和后凸畸形合并多发伤 24 临床表现与影像学检查 25 四肢及躯干感觉 运动 反射及大小便改变 临床表现与影像学检查 体征 26 影像学检查 临床表现与影像学检查 27 4 诊断Diagnosis 第一节脊柱骨折 结合损伤情况 临床表现和辅助检查确定诊断诊断的核心在于准确分析判断脊柱骨折的类型 以指导治疗规范的诊断格式包含解剖学部位 病变性质及合并症三方面 28 第1腰椎 不稳定性爆裂型骨折 伴截瘫 30 5 急救处理FirstAid 第一节脊柱骨折 急救处理的原则 抢救休克包扎伤口妥善固定迅速转运 5 急救处理 31 怎样把伤者从损伤环境中安全解脱 成为灾后医生面临的难题脊柱骨折患者从受伤现场运输至医院的急救搬运方式尤为重要 5 急救处理 32 33 怎样搬运呢 1 2 3 5 急救处理 34 6 治疗Treatment 第一节脊柱骨折 骨折 复位 固定 康复治疗脊柱骨折 多发伤 优先处理危及生命的损伤复位骨折 稳定脊柱 解除压迫 保护脊髓 康复治疗 35 6 治疗 治疗原则 6 治疗 36 垫枕 卧硬板床 腰背肌锻练闭合复位 石膏背心 支具固定 保守治疗方法 6 治疗 37 颈围固定颌枕吊带颅骨牵引复位Halo架固定 6 治疗 38 手术治疗方法 前路手术后路手术 6 治疗 39 脊髓损伤Spinalcordinjury 40 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症 由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内 使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 称为截瘫颈段脊髓损伤 双上肢也有神经功能障碍 为四肢瘫 41 病理 脊髓震荡 脊髓受震荡后发生弛缓性瘫痪 损伤平面以下感觉 运动 反射及括约肌功能全部丧失 因无病理变化 仅暂时性功能抑制 短时间内即恢复不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 42 临床表现 脊髓损伤脊髓圆锥损伤马尾神经损伤脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表示 43 1 脊髓损伤 脊髓休克期 受伤平面以下弛缓瘫 运动 反射及括约肌功能丧失 有感觉丧失平面及大小便失控 2 4周后演变成痉挛瘫 脊髓半切 Brown Sequard 征 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失 对侧肢体痛 温觉消失 44 前脊髓综合征颈髓前方受压 引起脊髓前中央动脉闭塞 出现四肢瘫 下肢重于上肢 皮质脊髓束 脊髓丘脑束 脊髓中央管周围综合征颈椎管因颈椎过伸 脊髓受皱褶黄韧带 椎间盘或骨刺的挤压 使中央管周围传导束受损 表现为损伤平面以下四肢瘫 上肢重于下肢 皮质脊髓束 1 脊髓损伤 45 2 脊髓圆锥损伤 第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤 表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失 括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍 两下肢的感觉和运动仍保留正常 46 3 马尾神经损伤 马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓 表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪 有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失 肌张力降低 腱反射消失 没有病理性锥体束征 47 Frankel功能分级 48 并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染泌尿生殖道的感染和结石褥疮体温失调 49 1 呼吸衰竭与呼吸道感染 颈髓损伤的严重并发症颈髓损伤致肋间肌麻痹 C1 2损伤往往当即死亡 C3 4损伤影响膈神经中枢 常呼吸衰竭而死亡 C4 5以下损伤 也会因脊髓水肿 波及中枢产生呼吸障碍C5 6以下颈椎损伤才能保住腹式呼吸 50 1 呼吸衰竭与呼吸道感染 呼吸道分泌物不易排出 久卧者易产生坠积性肺炎 常因呼吸道感染或痰液堵塞气管而窒息死亡 气管切开指征 上颈椎损伤 出现呼吸衰竭者 呼吸道感染痰液不易咳出者 已有窒息者选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染 51 2 泌尿生殖道的感染和结石 扩约肌功能丧失致尿潴留 需长期留置导尿管 易发生泌尿道感染与结石 男性还会发生副睾丸炎 防治方法 导尿管定期开放 避免膀胱肌挛缩 训练成自主膀胱 早日拔去尿管 教会病人自行导尿 膀胱造瘘 人工体神经 内脏神经反射弧 肖氏神经反射弧 用以控制排尿 多饮水防止泌尿道结石 每日饮水量最好达3000ml以上 有感染者加用抗生素 52 3 褥疮 常发于骶部 股骨大粗隆 髂嵴和足跟等 分四度 一度 皮肤发红周围水肿 二度 皮肤水疱 色泽紫黑 浅层皮肤坏死 三度 皮肤全层坏死 四度 坏死深达韧带与骨骼 防治方法 用气垫床 保持皮肤清洁干燥 勤翻身 骨隆突部每日护理 浅表褥疮用红外线灯烘烤 深度褥疮应换药并剪除坏死组织 炎症控制肉芽新鲜时 转移皮瓣 53 4 体温失调 颈髓损伤后 自主神经系统功能紊乱 受伤平面以下皮肤不能出汗 对气温变化丧失了调节和适应能力 易产生高热 可达40 以上 处理方法 病人安置在空调间 物理降温 药物疗法 输液和冬眠药物 54 治疗原则 合适的固定 防止移位再损伤脊髓 颌枕带或持续颅骨牵引减轻脊髓水肿和继发性损害手术解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性MRI显示脊髓内出血者可在脊髓背侧正中切开减压 清除血块与积液 有利于水肿的消退 55 减轻脊髓水肿和继发性损害的治疗 地塞米松20 甘露醇甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重