心脏骤停教案.doc

教 案 首 页课程名称急危重症护理学章节（课题）第九章 心脏骤停与心肺脑复苏术授课对象本科14级32-35班授课时间2017年5月8日3-4节授课学时4学时授课地点第四教学楼四阶梯所属学科护理学（一级学科）课程性质考试课（必修）教学目的与要求教学重点与难点重点：心脏骤停的临床表现及诊断、心脏骤停的延续生命支持（脑复苏）难点：心脏骤停的临床表现及诊断、心脏骤停的延续生命支持（脑复苏）重点与难点的解决1. 心脏骤停的临床表现及诊断既是重点也是难点，拟通过以下以下方法解决：学生讨论回答，教师首先提示大脑对缺血缺氧最为敏感，大脑属于神经系统；其次心脏属于循环系统；最后是呼吸系统，所以心脏骤停的表现时可按系统归类记忆启发提问：心脏骤停的病理生理改变就是全身缺血缺氧，这主要会影响哪些系统而引起一系列的表现？通过环环相扣的启发提问、学生互动，最终使学生明确应选择出现早且可靠的临床征象即意识丧失和大动脉搏动消失，并通过临床实例加深印象启发提问：是否5大临床表现都具备才能诊断心脏骤停？选择心脏骤停的诊断依据时应重点考虑哪些问题？举例说明选择的依据。2. 心脏骤停的延续生命支持（脑复苏）既是重点也是难点，拟通过以下以下方法解决：从脑完全性缺血缺氧的病理生理入手说明缺氧对脑组织的损害，从而明确脑复苏是复苏的最终目的，直接关系到整个复苏的成败。启发提问：如何进行脑复苏？可采用哪些策略？打破书本顺序进行归纳总结为三条策略：增加供给、降低代谢、脱水降颅压，策略明确后再讲具体脑复苏措施学生会更容易理解和记忆。教学方法1. 以大班课堂讲授为主，讨论为辅，利用PowerPoint制作的多媒体教学课件，结合板书，讲授中有机的采用启发式（提问和讨论）和互动式教学、情景模拟教学方法，由浅入深，加强学生的理解和记忆。2. 讲述重点和难点时采用理论联系临床病例，运用归纳和对比方法进行总结，引发学生思考，加深学生对于相关知识的理解，提高学生解决实际问题的能力。3. 课后布置思考题辅助教学，发挥学生的主动性，提高学生学习的积极性。教具打印的图片、挂图、PPT幻灯片、多媒体笔板书提纲第九章 心脏骤停与心肺脑复苏术 定义：心脏骤停、心脏性猝死 心脏骤停的类型：4个一、概述 心脏骤停的原因：2个 心脏骤停的临床表现及诊断 基础生命支持：CAB 二、心肺脑复苏术 高级心血管生命支持 延续生命支持 脑缺血缺氧病理生理 脑复苏 三、复苏后的监测与护理 教学步骤与教学基本内容及时间分配步骤一：通过临床案例导入课程，介绍章节内容及学习要求（4分钟）周末逛街，突然在你前面站着的中年男性抓住胸口，面色苍白青紫，大叫一声，全身抽动，口吐白沫，神志不清，然后摔倒在地上。他失去知觉而且摸不到脉搏。该患者到底怎么了，发生了哪种急危重症？步骤二：讲授概述（36分钟）一、定义（4分钟） 心脏骤停SCA：是指由于各种原因导致的心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因。 心脏性猝死SCD：是指急性症状发作后1小时内以意识丧失为特征、由心脏原因引起的死亡。二、心脏骤停的类型（6分钟）先回顾相关的生理知识，提问心肌细胞的特性有哪些？注意强调心脏骤停的类型是依据心脏的活动情况及心电图的表现类区分的，共有4种类型，其中最常见的是室颤。 室颤 无脉性室性心动过速。 无脉性电活动（心电-机械分离） 停搏（心室静止）三、心脏骤停的常见原因（10分钟）强调两大类原因的区别并举例说明，讲授时注意与最初导入的临床案例联系起来，启发提问导入的案例属于哪种原因导致的心脏骤停，最终强调冠心病（可致心梗）是造成成人心脏骤停的最主要原因。1、心源性原因（5分钟） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌病变 主动脉病变2、非心源性原因（5分钟） 呼吸停止 严重体液失衡 药物中毒或过敏 电击、雷击或溺水 麻醉和手术意外 四、心脏骤停的临床表现及诊断（16分钟）1、心脏骤停的临床表现（9分钟）此项内容是重点也是难点，启发提问：心脏骤停的病理生理改变就是全身缺血缺氧，这主要会影响哪些系统而引起一系列的表现？学生讨论回答，教师首先提示大脑对缺血缺氧最为敏感，大脑属于神经系统；其次心脏属于循环系统；最后是呼吸系统，因此学生记忆心脏骤停的表现时可按系统归类。 意识突然丧失或伴有短阵抽搐。 瞳孔散大。 心音消失，脉搏扪不到（尤其是大动脉搏动消失），血压测不出。 面色苍白兼有青紫。 呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内。 2、心脏骤停的诊断（7分钟）此项内容是重点也是难点，启发提问：是否5大临床表现都具备才能诊断心脏骤停？选择心脏骤停的诊断依据时应重点考虑哪些问题？举例说明选择的依据。心脏骤停的诊断重要吗（与治疗相比）？通过环环相扣的启发提问、学生互动，最终使学生明确应选择出现早且可靠的临床征象即意识丧失和大动脉搏动消失，并通过临床实例（患者已经发生心脏骤停但是实习生没有测出血压竟连续测量了3遍而丧失宝贵的抢救时机）加深印象说明心脏骤停的诊断更为重要，因为若没有诊断出来就不会想到心肺复苏进行抢救。最后再讲授意识丧失和颈动脉搏动消失的判断方法和注意事项。步骤三：讲授心肺脑复苏术（50分钟）先启发提问为什么以前叫心肺复苏现在叫心肺脑复苏，说明脑复苏的重要性，然后提出“生存链”的概念，说明心脏骤停抢救的环环相扣的抢救环节，最后按照三个抢救阶段具体讲授三个阶段的主要目标和具体抢救措施。一、基础生命支持（10分钟） 借助大量图片说明抢救的操作方法，强调基础生命支持的主要目标是延长机体耐受临床死亡的时间，区分临床死亡和生物性死亡两个不同的概念，最后再介绍基础生命支持的程序，并强调最重要的就是胸外按压，介绍最新的心肺复苏指南中胸外按压的最新变化。 1、快速识别和判断心脏骤停 2、循环支持：心前区捶击、胸外按压 3、开放气道：仰面举颏法、仰面抬颈法、托颌法 4、人工呼吸 5、早期除颤(两种) 胸外按压的注意事项 按压位置：乳头连线中点或剑突上两横指。 按压速度：每分钟按压100-120次 深度5-6CM； 让胸廓充分回弹，减少按压中断时间。 胸外按压与人工呼吸比为30:2 早期除颤通过“AED铸就中国好医生”的新闻强调自动体外除颤仪的重要性。2015.3.25，北京朝阳医院急诊科副主任唐子人医生在美国圣地亚哥海洋公园抢救美国游客的照片走红网络，网友纷纷转载点赞并夸其为“中国好医生”。唐医生回忆说，之所以能够最终挽救老人的生命，是因为美国公园内到处安放的AED，对抢救起到了关键性作用。对比中国和国外发达国家的差距，使学生明确从某种意义上讲，AED不仅是种急救设备，更是一种急救新观念，一种由现场目击者最早进行有效急救的观念。二、高级心血管生命支持（20分钟）讲授时注意强调高级心血管生命支持和基础生命支持的异同点，因为抢救的场所不同就决定了具体的抢救方法的不同，比如二者都需要进行呼吸支持和循环支持，但基础生命支持阶段主要采用徒手的方法进行开放气道和人工呼吸来呼吸支持，而高级心血管生命支持阶段主要采用辅助设备对患者建立人工气道、人工通气和氧疗来呼吸支持。（一）明确诊断（2分钟）（二）人工气道（4分钟） 借助图片形象的说明不同人工气道的方法，注意比较不同人工气道方法的适应证以及各自的优缺点。 口咽气道(OPA) 鼻咽气道(NPA) 气管插管 气管切开(时间) （三）氧疗和人工通气（4分钟）（四）循环支持（10分钟） 讲授时告知学生循环支持主要是采用药物治疗，启发提问：心脏骤停时用药的目的或作用是什么？首选的药物是什么？首选的途径是什么？尤其注意不同药物的副作用，以便进行药物的护理观察。 提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力； 提高周围血管阻力，增加心肌血流灌注量和脑血流量； 纠正酸血症或电解质失衡，使其他血管活性药物更能发挥效应； 降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生 三、延续生命支持（20分钟）此项内容是重点也是难点，从脑完全性缺血缺氧的病理生理入手说明缺氧对脑组织的损害，从而明确脑复苏是复苏的最终目的，直接关系到整个复苏的成败。启发提问：如何进行脑复苏？可采用哪些策略？打破书本顺序进行归纳总结为三条策略：增加供给、降低代谢、脱水降颅压，策略明确后再讲具体脑复苏措施学生会更容易理解和记忆。（一）脑完全性缺血缺氧的病理生理（5分钟） 回顾相关的病理生理知识，揭示脑组织代谢的特点，并通过图片说明为何心脏骤停的黄金抢救时间是4分钟。（二）脑复苏（15分钟）启发提问决定脑复苏是否成功最重要的措施是什么，使学生明确及时正确的CPR是脑复苏最重要的措施，所以成功与否主要取决于院外急救，强调一定要好好学习CPR等急救技术？启发提问可采取哪些策略进行脑复苏？ 1、增加供给：供能、供氧、供血（7分钟）2、降低代谢：低温疗法（6分钟） 及早降温：脑缺血缺氧最初5min内是降温的关键时刻。 深度降温：迅速降至35-33(浅低温)。肌张力松弛，呼吸、血压平稳，EKG无异常。 持续降温：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐步复温，切忌反跳 平稳降温：寒战抽搐肌松剂或镇静剂 缓慢升温：每24小时体温上升1-2 3、脱水降颅压：甘露醇 （2分钟）步骤四：讲授复苏后的监测与护理（8分钟） 强调复苏后的监测主要分为两个部分：监测脑的病情变化、其他器官功能的监测防治MODS。 1、脑复苏的进程（5分钟） 强调此项内容是病情观察的重要指标，明确脑的恢复是按照解剖结构由下向上的恢复。 首先恢复的是呼吸，提示延髓功能恢复；自主呼吸恢复所需的时间可反应脑缺血、缺氧的严重程度；自主呼吸多在心搏恢复后1小时内出现。 瞳孔对光反射恢复，提示中脑开始有功能 接着是咳嗽、吞咽、角膜和痛觉反射恢复 四肢屈伸活动和听觉，听觉的出现是脑皮质功能恢复的信号，呼唤反应的出现意味着病人行将清醒。 最后是共济功能和视觉的恢复。 2、脑复苏的结局（3分钟） 以本校一名护理学生因车祸发生心脏骤停的临床实例启发提问：该患者到底属于哪种复苏的结局？ 完全恢复； 恢复意识，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等（即皮层功能部分恢复）。 去大脑皮质综合征：即病人无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能，多数病人将停留在植物性状态（即皮层功能无，但保留皮质下功能） 脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织的不可逆损害。 步骤五：小结并布置思考题（2分钟）回顾本节重点内容，并对照板书内容重申本次课的教学要求（目标），布置思考题，并要求学生做好下次课的预习。教材及参考书（一）教科书1 郝春艳急危重症护理北京：科学出版社, 2015年6月（二）参考书1 尤黎明，吴瑛.内科护理学（第五版）北京：人民卫生出版社，2012年7月2 李乐之，路潜.外科护理学（第五版）北京：人民卫生出版社，2012年8月3 丁梅，孟利敏.急危重症抢救技术（第一版）南京：江苏科学技术出版社，2013年8月4 杨丽丽.急救护理学（第二版）北京：清华大学出版社，2011年1月5 李维棣等主编.急救护理学（第二版）第四军医大学出版社，2012年6月6 张波，桂莉.急危重症护理学（第三版）北京：人民卫生出版社2012年7月7 王惠珍急危重症护理