老高血压的治疗进展江苏钱卫冲教授PPT课件.pptx

老年高血压的处理策略 南京医科大学第一附属医院钱卫冲 2020 3 20 1 内容 老年高血压流行情况及危害性 老年高血压的特征 老年高血压的治疗策略 2020 3 20 2 心血管疾病是对人类健康最大的威胁 20年内 心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首 远高于癌症 2008年 2015年 2030年 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 心血管死亡 癌症死亡 呼吸科疾病死亡 糖尿病死亡 2008WHO WORLDHEALTHSTATISTICS 2020 3 20 3 2000年全球总死亡率 高血压及其他危险因素的作用 归因死亡 百万 total 55 861 000 发展中国家发达国家 0 8 7 6 5 4 3 2 1 高血压 烟草 高胆固醇 不安全的性行为 超重 体力活动过少 饮酒 低体重 Ezzatietal Lancet2002 360 1347 60 2020 3 20 4 ESC欧洲高血压指南 2009ESC指南再评价 2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO CKD血压管理指南 2012加拿大指南 JNC8ASH ISHAHA ACC CDCESH高血压指南 为了优化血压管理 近年来各国指南推陈出新 2011NICE高血压指南 2013ADA糖尿病指南 2020 3 20 5 什么是人口老龄化 人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少 年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态国际上通常看法是 当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10 或65岁以上老年人口占人口总数的7 即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会 2020 3 20 6 中国步入老龄化社会的进程 WorldPopulationProspects The2004Revision 2005 2020 3 20 7 美国各年龄段高血压患病率比较FieldsLEetal Hypertension 2004 44 398 404 2020 3 20 8 中国各年龄段ISH的患病率中国心血管病报告2011 P19 2020 3 20 9 中国老年高血压患病率呈上升趋势 我国老年人高血压患病率呈增加趋势 1991年全国高血压抽样调查显示 64 74岁人群高血压患病率为41 9 2000 2001年一项全国12省市人群的高血压抽样调查则显示 64 74岁人群高血压患病率为48 8 据2002年全国营养调查数据显示 我国年龄 60岁高血压患病率为49 1 据此患病率和2005年我国人口数算 目前我国老年高血压患者已达8346万 约每2个人中就有1人患有高血压 老年高血压比例 王薇 等 中华老年医学杂志 2005 24 4 246 7中国老年高血压治疗共识专家委员会 中华老年心脑血管病杂志 2008 10 9 641 9 2020 3 20 10 两大原因导致我国老年高血压人数持续增加 我国老龄化的不断发展 人群高血压患病率增加 中国老年高血压治疗共识专家委员会 中华老年心脑血管病杂志 2008 10 9 641 9 根据2000年国家卫生部公布的数据 年龄 60岁的人群占总人口的10 45 2003年为11 96 2005年为13 00 1991年全国高血压调查结果显示 年龄 60岁人群高血压患病率为40 4 到2002年增加8 7 增幅为21 5 另有研究显示 部分老年人群高血压患病率 60 2020 3 20 11 老年高血压患者 心脑血管事件发生风险增加 LawesCM etal JHypertens 2003 21 4 707 16 旨在评估血压与心血管事件之间年龄 性别 区域特异性关系研究来自于澳大利亚 中国大陆 香港 台湾 日本 新西兰 新加坡及韩国的亚太群组研究 共纳入425325例受试者 2020 3 20 12 ESRD 终末期肾脏疾病 SBP 165mmHg 男性 单纯SBP升高使心脑血管和肾脏疾病的危险性增加 AdaptedfromAmJHypertens 2000 13 3S 10S Hypertension 1995 25 part1 587 594 NEnglJMed 1996 334 13 18 UgeskrLaeger 1996 158 3779 3783 ArchInternMed 1992 152 56 64 2020 3 20 13 内容 老年高血压流行情况及危害性 老年高血压的特征 老年高血压的治疗策略 2020 3 20 14 国内流行病学调查 我国老年高血压患者中 有一半以上为ISH 在我国22个省 5个自治区和3个直辖市274个调查点中对年龄15岁及以上城乡自然人群950356人进行血压测量 我国老年ISH患病率为21 5 占老年高血压总人数的53 2 中华心血管病杂志2003年6月第31卷第6期 诊断标准按照1999年世界卫生组织 国际高血压联盟高血压治疗指南的规定划分 即SBP 140mmHg和DBP 90mmHg 其他 46 8 ISH 53 2 2020 3 20 15 单纯收缩期高血压的病理机制vanVarikBJ etal FrontGenet 2012 3 290 2020 3 20 16 ISH患者内皮功能受损 动脉僵硬度增加 Hypertension 2007 50 228 233 随年龄增长 ISH患者主动脉压升高FMD明显下降 注 FMD Flow mediatedDilation 指血流介导的舒张 评估动脉内皮功能 aPWV aorticPulseWaveVelocity 指大动脉脉搏波速度 评估动脉僵硬度 FMD下降 aPWV明显上升 2020 3 20 17 老年高血压动脉僵硬度与脉搏反射MitchellGF etal CurrHypertensRes2004 6 436 441 2020 3 20 18 随着年龄的增长 肾小球发生硬化 Gerontology 1998 44 3 123 31 肾小球硬化与年龄的关系 中 重度AS者 n 57 轻度AS者 n 57 注 研究者对57例轻度全身动脉硬化与另外57例年龄 性别匹配的中 重度动脉硬化者进行了尸检 2020 3 20 19 肾小球硬化一方面使肾血管阻力增大 有效的肾血浆流量减少 有效肾血浆流量 KidneyInternational Vol 51 1997 pp 1196 1204 肾血管阻力 有效肾血浆流量 ml min 1 73m2 肾血管阻力 mmHg ml min 研究分4个组 正常血压青年组 N 24 男性13例 平均年龄26 3岁 正常血压的老年组 N 29 男性13例 68 7岁 老年高血压患者 N 25 男性13例 70 6岁 老年伴轻 中度心衰组 N 14 男性6例 69 6岁 2020 3 20 20 ISH患者的病理生理特点 水钠潴留 动脉僵硬度增加 肾小球硬化 肾血浆流量 肾血管阻力 局部RAS激活 肾脏滤过 钠排出 盐敏感高血压 增龄 动脉僵硬度增加 水钠潴留 利钠物质生成 肾内钠 钾 ATP酶活性 水钠潴留 外周血管阻力 RAAS过度激活 血管收缩 中华高血压杂志2012年4月第20卷第4期 325 330 2020 3 20 21 老年高血压患者常有昼夜节律异常 杜瑞雪 等 实用老年医学 2007 21 1 36 8 旨在观察治疗中的老年高血压患者血压昼夜节律的控制情况 并分析其影响因素入选638例老年高血压患者 男性563例 女性75例 平均年龄为 78 2 6 9 岁 2020 3 20 22 不同血压波动类型的心血管风险 与正常的杓型血压患者相比 超杓型和反杓型血压波动类型高血压患者无症状性脑梗死发生率更高且卒中预后更差 JCardiovascPharmacol 2003 41Suppl1 S61 6 卒中发生率 单发性SCI 血波动类型 无症状性脑梗死发生率 总共54例35例 65 缺血性7 13 例出血性12 22 未知 超杓型 n 64 杓型 n 153 非杓型 n 111 反杓型 n 33 超杓型 n 97 杓型 n 230 非杓型 n 185 反杓型 n 63 血波动类型 P 0 01 P 0 001 P 0 03 P 0 055 P 0 0001 P 0 002 12例 14例 14例 14例 多发性SCI 非致死性卒中 致死性卒中 2020 3 20 23 老年患者 血压波动增大 血压波动大 表现为清晨高血压增多 高血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多清晨高血压发生率在年龄40 79岁为19 4 80岁及以上为21 8 中华医学会老年医学分会 等 中华老年医学杂志 2014 33 7 689 701 2020 3 20 24 血压晨峰升高与靶器官损害 心血管事件密切相关 卒中 缺血性和出血性 无症状脑梗死 白蛋白尿 肾血管阻力 血管 止血功能异常血小板聚集 脑 心脏 肾 微血管功能障碍 颈动脉内中膜厚度 血管僵硬度 血管炎症 不稳定性斑块 心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期 冠心病 血压晨峰升高 YanoY etal CurrHypertensRep 2012 14 3 219 27 2020 3 20 25 IDACO 短时BPV的预测价值 HansenTW etal Hypertension 2010 55 1049 57 TheInternationalDatabaseofAmbulatoryBloodPressureinrelationtoCardiovascularOutcome 2020 3 20 26 ASCOT BPLA研究显示 随着血压波动性的逐渐增加 冠脉事件逐渐增加 血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素 2020 3 20 27 ASCOT BPLA研究显示 随着血压波动性的增加 卒中风险逐渐增大 血压波动性是卒中的重要预测因素 2020 3 20 28 15175例高血压病人降压药物1年及4年的依从性Conlinetal ClinTher2001 23 1999 2010 P 0 05vsARBs P 0 01vsARBs 2020 3 20 29 药物数量增加 依从性下降 Chapman etal ArchInternMed 2005 165 1147 1152 降压和降脂治疗前的药物数量 0 1 依从性降低 依从性升高 1 73 1 56 1 90 p 0 001 1 25 1 13 1 39 p 0 001 0 96 0 86 1 06 p 0 41 0 87 0 79 0 94 p 0 001 接受降压和降脂治疗依从性 80 比数比 95 CI p 非校正 2 3 5 0 65 0 59 0 71 p 0 001 6 0 5 1 1 5 2 2 5 2020 3 20 30 ARB加小剂量利尿剂持续用药比例最高 PoluzziE etal EurJClinPharmacol 2005Sep 61 8 603 9 Epub2005Aug5 2020 3 20 32 依从性差的患者心血管风险增高 所以 治疗方案应注重提高患者依从性 MedicalCare2010 48 5 420 425 依从性是通过MPR 药物持有率 总的药物供应天数 研究的随访时间 3年 100 MPR 80 依从性好 MPR 80 依从性差 59 647名原发性高血压患者的队列研究 入选患者年龄在45 85之间 既往没有明确心血管疾病 在1999年到2002年之间新诊断并治疗 共随访三年 2020 3 20 33 内容 老年高血压流行情况及危害性 老年高血压的特征 老年高血压的治疗策略 2020 3 20 34 众多证据一致表明 降压可降低高龄高血压患者卒中风险 AronowWS CurrHypertensRep 2013 15 6 582 9 2020 3 20 35 在临床研究中可以达到的收缩压的数值 100 110 120 130 140 150 160 UncomplicatedHT 120 130 140 150 160 170 180 190 HTintheelderly 148 130 140 130 150 145 149 138 142 137 172 150 180 162 170 143 188 167 168 154 162 155 160 152 159 144 149 145 147 138 BPA Benefit Partialbenefit Nobenefit BPA Benefit Partialbenefit PL Active ZanchettiGrassi etal JHypertens2009 27 923 934 OSHDFPAUSMRCFEV EWSHEPMRCS ChinaSCOPE CWSTOPS EurHYVETJATOS 2020 3 20 36 老老年高血压降压治疗心血管死亡率的汇总分析Beian AngoulvantTetal JHypertens 2010 28 1366 1372 2020 3 20 37 老老年高血压降压治疗总死亡率的汇总分析Beian AngoulvantTetal JHypertens 2010 28 1366 1372 2020 3 20 38 降压治疗对老年痴呆的预防作用PetersRForHYVET COG研究组 LancetNeurol 2008 7 683 689 2020 3 20 39 血压与心血管事件及总死亡率的J型曲线关系DorresteijnJA etal Hypertension 2012 59 14 21 2020 3 20 40 老年高血压血压水平及步行速度与总死亡率的关系SabayanBetal Stroke 2013 44 15 20 2020 3 20 41 从ISH患者特点看适宜治疗的药物 主要病生特点 水钠潴留 更易发生靶器官损害 大动脉僵硬度增加 排钠 提供靶器官保护 改善动脉僵硬度 ISH患者特点 治疗药物需要具备的特点 服药依从性差 简化治疗方案 提高患者依从性 2020 3 20 42 2000年前 以利尿剂和CCB为基础的治疗是老年ISH治疗的主要方案 JAMA 1991 265 3255 3264 Lancet1997 350 757 64 JournalofHypertension1998 16 1823 1829 SHEP Syst Eur Syst China三大研究主要心血管事件与死亡 43 2020 3 20 2000年后 ARB类药物在ISH治疗中的地位得到认可 2002年2003年2004年2005年2010年 氯沙坦 LIFE研究ISH亚组缬沙坦 VAL SYST研究坎地沙坦 SCOPE研究替米沙坦 ARAMIS研究缬沙坦 VALISH研究 LIFE研究ISH亚组 ARB显著降低ISH患者心脑血管事件及死亡 心血管死亡 脑卒中 46 40 P 0 01 P 0 02 ARB老年ISH治疗中循证医学证据日渐丰富 n 1326 JAMA 2002 288 1491 1498 JAmCollCardiol2004 44 1175 80 JournalofHypertension2005 23 2055 2061 CLINICALTHERAPEUTICS VOL 25 NO 11 2003 Hypertension 2010 56 196 202 44 2020 3 20 加利尿剂 阻滞剂 加利尿剂 阻滞剂 氨氯地平加量 氨氯地平2 5 5mg day 坎地沙坦4 8mg day 坎地沙坦加量 BPrecording InformedconsentBPrecordingEnrollment 3yearsormore 1month 坎地沙坦 4to8mg day Ifnecessary thedoeswasincreasedupto12mg day 氨氯地平 2 5to5mg day Ifnecessary thedoeswasincreasedupto10mg day Iftheresponsewasinsufficient diureticsor blockersetcwereaddedtotheregimeninbothgroups CASE J试验流程 2020 3 20 45 坎地沙坦氨氯地平 两组血压控制结果相似 180 160 140 120 100 80 60 Baseline 6 12 18 24 30 36 42 48 SBP DBP Mean SD months 坎地沙坦 162 5 14 2 91 6 11 0 134 4 13 0 76 2 9 7 4years 氨氯地平 163 2 14 2 91 8 11 4 133 2 11 8 76 4 8 2 4years mmHg 2020 3 20 46 首要终点 复合心血管事件 氨氯地平 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 48 42 36 30 24 18 12 6 Baseline 坎地沙坦 months P 0 969 HR 1 01 95 CI0 79 1 28 坎地沙坦17 7 1000patientyears氨氯地平17 6 1000patientyears Proportionofpatientswithfirstevent 2020 3 20 47 国内外指南推荐利尿剂 CCB和ARB用于老年ISH的治疗 2013年ESH ESC高血压指南 2003年WHO ISH高血压指南 2010年台湾高血压指南 ISH单药治疗推荐利尿剂 CCB ARB 2010年中国高血压防治指南 ISH治疗降压药可用小剂量利尿剂 CCB ACEI或ARB ISH单药治疗推荐利尿剂 CCB ISH单药治疗推荐利尿剂 CCB 48 2020 3 20 ARB HCTZ更适合高盐摄入 盐敏感人群 容量增加 循环RAAS激活 组织RAAS激活 低肾素型高血压 高肾素型高血压 高盐摄入 应激 ARB HCTZ有效 ARB有效 HCTZ有效 JournaloftheRenin Angiotensin AldosteroneSystem2010 11 124 126 2020 3 20 49 复代文 具有 双重排钠 扩张血管 作用 机理上契合ISH患者病理生理特点 中华高血压杂志2012年4月第20卷第4期 325 330 外周血管阻力 水钠储留 二者联用 更全面干预 2020 3 20 50 ValVET研究 复代文 有效降低ISH患者SBP 安全降低DBP JClinHypertens Greenwich 2011 13 722 730 在第4周时 各治疗组对坐位收缩压 舒张压的控制 ValVET TheValsartanVeryElderlyTrial 缬沙坦治疗老老年患者研究 入选384例ISH患者 随机分为复代文 160 12 5mg d组 缬沙坦160mg d组和氢氯噻嗪12 5mg d组 在第4 8或12周时 如患者血压未能 140 90mmHg 则上调剂量最大至缬沙坦 HCTZ320 25mg 2周 平均坐位收缩压 mmHg 平均坐位舒张压 mmHg 2周 复代文 有效降低ISH患者SBP 复代文 安全降低ISH患者DBP 复代文 n 126 复代文 n 126 2020 3 20 51 ValVET研究 复代文 ISH患者安全性良好 JClinHypertens Greenwich 2011 13 722 730 ValVET研究中低血压及因不良事件停药率 复代文 并不会增加低血压及因不良事件停药率 2020 3 20 52 复代文 显著提高患者依从性和治疗持续性 CurrMedResOpin2008 24 9 2597 607 持续性 定义为患者连续治疗365天 复代文组n 1628 缬沙坦与氢氯噻嗪片自由联合组n 561 P 0 001 54 19 62 1 53 0 P 0 001 依从性 药物持有率 随访12个月 患者治疗持续性和依从性比较 2020 3 20 53 HYVET研究 研究设计 入选标准年龄 80岁收缩压160 199mmHg 舒张压 110mmHg签署知情同意 安慰剂 安慰剂 安慰剂 安慰