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老年人健康管理 1 提纲 2 国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理项目 第三版 3 常见问题和工作建议 1 考核要点分析 2020 3 20 2 考核要点分析 工作指标 老年人健康管理率 年内接受健康管理人数 年内辖区内65岁及以上常住居民数 建立了健康档案 接受了健康体检 接受了健康指导 健康体检表填写完整 常住居民总数 9 76 2016国家考核采用自治区统计年鉴分主要年份人口年龄构成 南宁市统计局2015年末报告9 76 南宁市2015年全国1 人口抽样调查主要数据公报 考核时所提供数据应是政府权威机构 如统计局 辖区公安局发布的常住人口年统计报表 2020 3 20 3 若无辖区权威发布统计数据 则 南宁市年内辖区65岁及以上常住居民数 年内辖区常住人口数 9 76 2020 3 20 4 考核要点分析 仅供探讨 老年人健康管理率指标解读原指标要求 65 70 45 5 国家未下发方案前 以去年管理率指标要求65 为准 工作指标解读 抽样原则解读 从公式分析 应是从所有老年人花名册抽取 原管理率指标 原完整率指标 2020 3 20 5 复核 县区考核 老年人健康管理率 与国家级现场考核结果的复核情况 计算误差 反应县级绩效考核的质量 误差 地方考核结果 国家考核结果 数据资料来源 辖区内人口统计数据 65岁及以上常住居民数 老年人健康管理档案指标最终得分计算 以县区为单位计算现场考核与复核得分 全省总得分为县区总得分的平均分 老年人考核记录表 考核评分工具表 老年人健康管理率 2020 3 20 6 老年人考核记录表 考核评分工具表 老年人健康管理率 现场考核 复核校正 总得分 得分 老年人健康管理率 40 65 40 权重分 老年人健康管理率 65 现场考核得满分 老年人健康管理率 40 现场考核得0分 得分 3 误差的绝对值 权重分 误差的绝对值 3 复核得满分 不能提供自考核结果 复核校正为0分 总得分 现场考核得分 复核得分 扣分项 指标分数扣完为止 考核当时故意修改 伪造档案 本指标得0分 以40 考核0分为基数 加大了扣分比例 如 以权重分10分计 历年区市考核计算方法50 65 10 7 69分 现 50 40 65 40 10 4分 2020 3 20 7 老年人健康体检记录核查表 包括询问健康指导 2 5去年的体检结果 通知您了吗 没有通知 通知了 是口头告知 通知了 有体检报告 电子报告或纸质报告 4 4健康体检记录中 是否有尿常规 空腹血糖 心电图 肾功能辅助检查结果的报告单 原件 复印件或电子化验单均可 除 以外 其他选项可多选 缺少任意一项辅助检查结果报告单 为不规范 跳转到4 5 注 4 4此项每年可能会有变动 市注解 有 缺少尿常规结果报告单 缺少空腹血糖结果 缺少心电图结果报告单 缺少肾功能报告单 此次国考质量考核 假档1份扣5分 不规范档扣2分 2020 3 20 8 核查表 筛选与历年不同部分 4 3健康体检记录中 填写空项 漏项或错项的栏目 除 以外 其他选项可多选 出现3项及以上 或血压 空腹血糖任一项未填 为不规范 跳转到4 5 症状 血压 身高 体重 老年人生活自理能力评估 有评估表 生活方式 视力 听力 运动功能 血常规 尿常规 空腹血糖 心电图 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶 总胆红素 肾功能 血清肌酐 血尿素氮 血脂 危险因素控制 无危险因素可空项 危险因素控制指导与体质指数 生活方式不符的为错项 超重肥胖以及辅助检查异常结果未评价 腹部B超 无导空项 漏项或错项 2020 3 20 9 为什么要开展老年人健康管理服务 全球老齡化程度加剧 社会问题严重 致残率极高 早期发现疾病 早期开展治疗 预防疾病的发生 发展 减少并发症 降低致残及病死率 实现健康老龄化 2020 3 20 10 老年人健康管理流程 2020 3 20 11 服务内容 一 生活方式和健康状况评估 二 体格检查 三 辅助检查 四 健康指导 2020 3 20 12 一 生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力等情况 2020 3 20 13 二 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 肺部 心脏 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 2020 3 20 14 三 辅助检查8项 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素 空腹血糖 血脂 总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 心电图和腹部B超 肝胆胰脾 检查 2020 3 20 15 四 健康指导 告知评价结果并进行相应健康指导 1 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理 2 对患有其他疾病的 非高血压或糖尿病 应及时治疗或转诊 3 对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊 4 进行健康生活方式以及疫苗接种 骨质疏松预防 防跌倒措施 意外伤害预防和自救 认知和情感等健康指导 5 告知或预约下一次健康管理服务的时间 2020 3 20 16 服务要求 开展管理所需设备和条件 掌握老年人口信息变化 加强宣传和引导 使更多老年人愿意接受服务 准确 真实地记录体检数据 及时录入档案 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人 本次健康管理服务可作为一次随访 2020 3 20 18 现有或一直存在的不适感觉 量双侧 而双侧上臂血压脉压差60毫米汞柱以上则就存在健康风险 应评价并查找原因 根据生活自理能力评估表 轻度依赖为异常 认知和情感筛查有条件可开展 2020 3 20 19 不需评价 但在健康指导 危险因素控制 里一定要有体现 2020 3 20 20 口腔 视力生理性缺齿 下降无需评价 若为病理应转诊 进一步作口腔或眼底检查 粗测判断 有条件的开展眼底检查 尤其是高 糖患者 2020 3 20 21 糖尿病患者必检项 2020 3 20 22 2020 3 20 23 注意 详细询问内容 勿漏 2020 3 20 24 用法 用量等参照填表说明 中药填写药物名称或中药汤剂 若自服中药 不详 可在纸质做记录 作为动态观察 口服 每日三次每次Xmg 2020 3 20 25 国家培训 4月 反馈 健康评价异常必填项 新发疾病 慢病不稳定 生活自理能力 轻度或以上 超重或肥胖 有临床意义的体检异常 辅检异常 只写升高 降低或异常 不写具体结果 卫生院由村医发放 告知体检结果 危险因素预防 疾病治疗 包括转诊 高血压 已纳入 可作为1次随访 中医管理服务 中医养生 并做好家庭医生签约 该老年人为糖尿病高危人群 应作为高危人群进行筛查 按规范要求进行健康教育 每年至少量1次空腹血糖 2020 3 20 26 建议转诊 减体重目标 建议接种疫苗 健康指导 症状 心电图 高血压史 怀疑心血管疾病 村医转卫生院 卫生院 无能力处理情况下 转二级医疗机构 参照体检表填表说明 有接种适应症人群 流感 肺炎等 加上慢性病防治指导 各种相关个体化健康教育指导 体检表简略即可 但反馈书面或面对面需尽量详细 并告知下次健康管理服务时间 新发现或既往确诊 2020 3 20 27 解注 判断是否急需转诊 WS T484 20153 2 1 4 心率过快或过慢 40次 min 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 空腹血糖 16 7mmol L或 3 9mmol L 症状及 或 心电图怀疑急性冠脉综合征 其他无法处理的急症 2020 3 20 28 2020 3 20 29 疾病预防 2020 3 20 30 健康教育 服务难 上门体检难解决途径之一 2020 3 20 31 常见问题与建议 1 部分机构有投机取巧心理 服务意识不强 具备条件的基础上辅助检查8项选择性地开展 2 体检后续随访工作不完善 体检结果告知 健康指导 医防分离 操作性不强 居民满意度不高 3 今年老年人口数量指标提高可能倒致部分单位管理率下降 尤其是城区级 常住外来人口影响 4 专业间应互通有无 互相探讨 若专业做法略有冲突 如老高糖 单 双侧血压 则以高标准开展工作或填写表格 如健康评价 2020 3 20 32 常见问题与建议 5 关于动态使用和填报数据问题 历年的老年人健康管理率 老年人档案动态使用率 而今年的老年人健康管理率要做好相关能核查到的记录 体检完整人数 6 死亡档案迁移问题 根据本辖区情况决定是