结核内科学习班幻灯PPT课件.ppt

肺结核病的外科治疗 首都医科大学附属北京胸科医院胸外科刘志东周世杰 1 流行病学 世界上1 3人口感染了结核菌 每一秒钟就产生一位新的感染者每年新发生850万病例每年有200万人死于结核病我国是全球22个结核病高负担国家之一 活动性肺结核病人数居世界第二位 2 全球耐多药结核的发生数 3 化疗时代前结核病的治疗 19世纪疗养法1882年人工气胸1911年胸廓成形术1933年人工气腹法1937年萎陷疗法1940年肺切除术 4 适应证 MDR TB肺结核急症 大咯血 自发性气胸不可治愈病变 肺结核空洞 结核瘤 损毁肺结核并发症 支气管扩张 支气管狭窄 支气管胸膜瘘不能与肺癌鉴别肺结核合并肺癌约2 5 的肺结核患者需要接受手术治疗 5 6 7 手术方式 萎陷疗法 萎陷疗法最早介入肺结核病的外科治疗领域 萎陷疗法曾经一度广泛应用于肺结核病的外科治疗中 通过切除肋骨或在胸膜外填入异物使病变的肺组织萎陷 而促进肺内的病变吸收和纤维化 并且起到相当重要的作用 缺点 萎陷疗法的并发症较多 手术后管理困难 大部分手术方式均被放弃 只有通过切除肋骨方式使胸廓改形术的萎陷疗法一直在肺结核病外科治疗中延续使用 在特殊情况下 胸廓改形手术至今仍有应用的报导 主要是用于消灭肺切除手术后的残腔及脓胸的辅助治疗 8 胸膜外填塞萎陷疗法 女性 67岁左肺结核病史20年5年前因反复咯血行胸膜外填塞 乒乓球 萎陷疗法术后反复发热 胸闷2008 7行胸膜外下叶切除 异物取出术 术中可见乒乓球已破溃 胸腔感染随访无复发 9 手术方式 切除疗法 随着普胸外科技术的发展 肺切除手术的技术不断成熟 并且逐步应用于肺结核病的外科治疗领域 成为外科治疗肺结核病的首选方法 基本取代了肺的萎陷疗法 并且治疗结果明显优于萎陷疗法 抗结核病药物不断出现并在临床的广泛应用也使肺切除手术的手术死亡率和手术后并发症的发生率显著降低 时至今日 肺切除手术治疗肺结核病仍然是外科治疗肺结核病的主要手段 10 需行外科治疗的肺结核病主要包括 空洞型肺结核 结核瘤 大块干酪病灶 损毁肺 反复咯血或感染 痰菌阳性 肺结核并发症 特殊状态下肺结核的外科治疗 肺内病变不能排除肺部肿瘤 肺外结核病的外科治疗 11 一 空洞型肺结核 一般性肺结核病空洞 经内科药物全程合理化疗后肺结核空洞不闭合 继续持续排菌 复治无效的肺结核病空洞 痰菌持续阳性或出现耐药 空洞未闭合 虽然痰菌阴转但不能坚持随访 体力劳动者或经常合并咯血和反复合并肺内感染的肺内结核病空洞 12 2 特殊性肺结核病空洞 多发空洞 空洞发生在同一肺叶和或不同肺叶内 肺组织基本属于损毁状态 空洞为不同病变进展状况 空洞壁纤维化严重 经常合并咯血和感染 对侧肺内无病变或病变治疗稳定 厚壁空洞 厚壁空洞是指空洞壁本身的厚度大于0 3cm 厚壁的形成是由于空洞内壁的增殖性结核性肉芽和外层的纤维组织 由于空洞壁厚而坚韧 空洞难以闭合 巨大空洞 由于肺内结核病病变广泛 肺组织被大量破坏 空洞外壁胸膜粘连产生外牵 空洞不能闭合 13 张力性空洞 病变空洞内有引流支气管 但引流支气管管腔狭窄 引流不畅 使空洞形成张力进一步扩大或合并感染 空洞不闭合 肺周边空洞 因为空洞位于肺周边组织内 与胸膜产生粘连 与胸壁有所固定 难在药物治疗下愈合 并且肺周边空洞容易发生肺组织向胸腔内破溃 造成结核性脓胸和支气管胸膜瘘的严重并发症 应该近早考虑手术切除 肺门部空洞 病变于肺门部所产生的结核空洞 因为肺门部解剖的原因 支气管 大血管较多 空洞可以侵蚀肺门部的支气管使支气管与空洞形成瘘 造成病变播散或窒息 如果空洞侵蚀大血管可以造成急性大咯血和窒息而危机生命 对肺门部的空洞 治疗效果不佳的病人应该积极手术治疗 14 肺下叶空洞 位于肺下叶的结核空洞 支气管引流不佳 空洞内坏死组织不易排除体外 更易产生感染 也适用于外科切除 纵隔旁空洞 属于肺周边空洞 特别是右侧纵隔旁的空洞 可以产生与纵隔气管的粘连而不易闭合 严重的是侵蚀气管壁破溃 空洞内容物进入气管 造成病变播散或严重窒息的并发症 15 16 二 结核瘤 结核瘤是由于结核干酪性坏死组织和结核性肉芽组织组成 可以有钙化灶 结合瘤周围是纤维组织包绕 没有引流支气管 不排菌 经过药物化疗可以吸收 纤维化或钙化达到愈合 但是较大的结核瘤 直径大于3cm 合理化疗3个月以上的病人 病灶无明显吸收 应该采用外科手术切除治疗 直径在2 3cm之间的结核瘤 合理化疗3个月无明显吸收 或治疗困难 或影响工作的病人同样适合外科治疗 17 18 三 大块干酪病灶 肺内病变为大块干酪病灶 是结核病干酪坏死组织和纤维组织形成 而干酪坏死组织的含量明显较纤维组织多 结核菌量多 极易形成病变播散 特别是合并排菌的病例 积极外科手术为宜 19 20 四 损毁肺 反复咯血或感染 痰菌阳性 肺内病变广泛 不同时期的多发结核病空洞 有支气管内膜结核 支气管狭窄 肺萎陷 支气管扩张 肺纤维化 持续排菌 反复肺内感染 反复咯血 肺功能丧失者 外科治疗极为重要 而那些虽然肺功能丧失 肺损毁 但无排菌 无反复感染和咯血的病例 可以观察随诊 必要时再采取手术的方法 21 22 五 肺结核并发症 由于肺结核病的慢性过程和反复发作 在原发病治疗的同时 往往产生肺和支气管的不可逆性病变 这些不可逆性病变所造成的患者临床症状比肺内原发病变更严重 并且对原发病变的治疗代来很多的困难 影响肺内病变的治疗效果 表现成为互为因果的关系 在这种情况下就适合外科手术切除治疗 23 常见的需要外科治疗的肺结核并发症有 肺结核 支气管内膜结核并支气管狭窄 肺结核病合并支气管扩张 肺结核合并气管支气管淋巴结结核 肺结核合并肺大泡 血气胸 肺结核合并支气管胸膜瘘和或脓胸 24 1 肺结核 支气管内膜结核并支气管狭窄 肺结核在原发病的发生和治疗过程中 一般均合并有不同程度的支气管内膜结核 肺结核治疗效果好则支气管内膜结核同样好转 但是在支气管内膜内的愈合表现为瘢痕愈合 如果肺结核反复发作或反复复治 支气管内膜病变及更加严重 反复发作反复治疗反复愈合结果造成支气管内膜的瘢痕逐渐增多 增厚 造成支气管管腔狭窄甚至支气管闭塞 支气管的狭窄和或闭塞又使得肺内病变引流不畅造成肺结核病的治疗困难 并且在狭窄的支气管远端的肺组织发生肺萎陷或肺内感染 必须经过外科手术治疗才能达到治疗的目的 25 2 肺结核病合并支气管扩张 肺结核合并的支气管内膜结核病变反复复治 在增殖同时也有支气管内膜或支气管软骨环的破坏 造成支气管结构异常 产生支气管扩张 支气管扩张造成肺组织反复感染 咯血 甚至危急生命 肺结核合并支气管扩张的患者应采取手术切除的方法治疗 26 3 肺结核合并气管支气管淋巴结结核 当淋巴结结核压迫气管 支气管壁可以造成气管或支气管的狭窄 尤其是管腔较细的支气管 产生支气管闭塞 引起肺组织萎陷 肺内感染 当淋巴结结核治疗不佳时 其可以侵蚀气管或支气管壁 产生气管 支气管淋巴瘘 造成结核病的气管支气管播散 严重者造成窒息 有这种可能性存在的情况下应为外科手术适应症 27 4 肺结核合并肺大泡 血气胸 肺结核病的支气管特别是细小支气管病变 可以产生肺大疱 由于细小支气管狭窄而形成活瓣 致使肺内大泡逐渐增大 对正常肺组织产生压迫 出现呼吸困难 另外肺大疱壁与胸壁形成的粘连可以造成肺大疱撕裂 同时发生气胸和血胸 故此 肺结核合并肺大疱及气胸和血胸的病例需经外科治疗 28 5 肺结核合并支气管胸膜瘘和或脓胸 由于肺内空洞破溃 肺内结核性干酪病灶破溃进入胸腔所致 其是肺结核病的严重并发症 必须在内科治疗的保证下行外科手术治疗 否则难以治愈 29 30 31 六 特殊状态下肺结核的外科治疗 患者不能长期服用抗结核病药物 正规化疗不能完成 如肝脏疾病 肝功能严重损害 精神病 患者难以督导 不能坚持长期服药等 对多种抗结核病药物过敏 对多种药物耐药或原发耐药 持续化疗无显著疗效 患者因为特殊原因 需要在短时间内完成肺结核的治疗 一般是对那些限期任务 特种职业的患者 32 七 肺内病变不能排除肺部肿瘤 肺内原发病变 经过临床检查虽然诊断有肺结核病的可能 但是难以排除胸部肿瘤 应该减少诊断性抗结核病治疗的时间 尤其是已经行一定时间的抗结核病治疗 但肺内病变的吸收不明显或有显著增大的患者应该积极进行外科手术治疗 即可明确诊断 又能达到治疗的目的 33 结核性支气管狭窄的外科治疗 1 概念 由于支气管内膜的结核病变而产生的支气管部分 全部狭窄或支气管阻塞 支气管结核即是发生气管和支气管粘膜或粘膜下层的结核病 故又称之为支气管内膜结核 是由于结核菌侵入气管或支气管的粘膜或粘膜下层而引起的 支气管内膜结核大多数继发于肺结核 少数继发于支气管淋巴结核 临床表现除有一般结核病的症状外 支气管部分或全部狭窄或阻塞的表现是其主要临床特点 34 35 2 病因和发病机理 支气管内膜结核均为继发性病变 大多数为肺结核病的并发症 但亦可以单独存在 其感染途径主要有 直接侵入 最常见的感染途径 肺结核病灶或肺结核空洞内的结核菌 经支气管引流直接植入支气管粘膜 或经粘液腺管口侵入支气管壁 邻近病灶蔓延 肺内病灶中的结核菌直接蔓延附近的支气管或因支气管旁的淋巴结的干酪病变压迫 腐蚀 穿透邻近的支气管壁 蔓延至支气管腔内 淋巴 血行感染 结核菌沿支气管周围的淋巴管 血管侵人支气管 病变首先发生在粘膜下层 然后累及粘膜层 此种方式较为少见 36 3 病理改变 支气管内膜结核的病理改变与一般非特异性炎症相同 结核菌侵人支气管粘膜或粘膜下层 早期为粘膜表面充血 水肿 分泌物增多 粘膜下形成结核结节和淋巴细胞侵润 此时给以合理的抗结核治疗 病变可以完全痊愈 否则 病变区结核结节增大 粘膜溃荡 干酪坏死 肉芽组织形成 使支气管管腔狭窄 变形或阻塞 形成病可逆性病理改变 进而发生肺气肿 肺不张 支扩或张力性空洞 此种病理改变则难以治愈 成为间断排菌 咯血和支气管播散的根源 37 4 分型 根据支气管结核的感染途径分类 单纯性支气管结核 由结核菌直接感染支气管粘膜引起 肺内无结核病变 淋巴性支气管结核 继发于支气管淋巴结结核 如有穿孔则称为淋巴结支气管瘘 结核性支气管炎 由临近组织的结核病变继发而成 根据支气管镜检查病理所见分为 1 充血水肿型2 增殖型3 溃疡肉芽肿型4 瘢痕狭窄型 38 5 支气管结核的治疗 一 内科治疗1 全身抗结核治疗2 局部治疗 抗结核药物的雾化吸入及病变气管支气管局部使用抗结核药 40 二 外科治疗 1 手术适应症 1 绝对适应症 支气管内膜结核因延误诊断 治疗不当或病变重 虽经化疗仍造成支气管器质性狭窄或阻塞或同时伴有远端的肺不张 张力性空洞 反复阻塞性肺炎 肺实变 支气管扩张 毁损肺等 均应手术治疗 2 相对适应症 虽经正规合理化疗 仍持续不断有顽固性咳嗽 咳痰 喘鸣呼吸困难者亦可考虑手术治疗 41 2 手术时机的选择 手术时机在外科治疗支气管结核极为重要 它决定治疗的预后和减少肺组织的不必要损失 如诊断明确 特别是经病理诊断后为不可逆的增殖型 溃疡肉芽型和瘢痕狭窄型 经正规化疗6个月以上者 应及时行手术治疗 42 3 手术切除范围的确定 确定切除范围的重要条件是在切除病变 狭窄 阻塞的支气管时应当确保切除支气管的近 远 心端的支气管粘膜组织无不可逆的病变以免术后病变复发而严生支气管再狭窄和阻塞 43 4 术前准备 为了掌握支气管狭窄 阻塞部位 程度 范围 及远端晴况 除常规X线检查外 须行支气管造影和支气管镜检查 参考既往系列检查以评价远端支气管和肺组织情况 术前行强化抗结核治疗 争取达到痰菌阴转 合并感染者应控制感染 加强呼吸道雾化治疗 以清洁支气管 减少术后并发症 44 5 手术方式的选择 肺叶切除术 适用于阻塞或狭窄段远端支气管及肺组织有广泛病变 或有不可逆性并发症 叶支气管以下部位狭窄或阻塞者 包括叶支气管本身远端 均应行肺叶切除术 支气管成型术 适用于气管 主支气管或中间干支气管等大支气管的局部狭窄或阻塞 而远端支气管和肺组织没有产生不可逆的变化 或叶支气管内膜病变累及近端主支气管或中间干支气管者 支气管成型术还应用于单纯支气管内膜结核及淋巴性支气管内膜结核有淋巴支气管瘘者 支气管成型术的关键在于确定残端内膜无病变 术中可行快速冰冻病理检查吻合口近 远心端口径相当 吻合口张力不能过大 气管节段切除气道重建术 切除病变断气管后行端端吻合重建气管 仍需确定残端内膜无病变 45 6 术后治疗 围术期加强呼吸道雾化 可主动行支气管镜吸痰 加强抗炎及抗结核治疗防止发生并发症 术后坚持持续抗结核治疗一年以上 46 47 48 二结核性损毁肺的外科治疗 结核性损毁肺是一侧肺内结核病病变广泛 单发或多发结核空洞 大量纤维干酪病灶 同时合并支气管扩张和支气管狭窄 混合感染及排菌 肺萎陷 肺纤维化 肺组织破坏严重 胸膜增厚 不可逆性病理改变 肺功能丧失的严重肺结核并发症 主要是由于初治肺结核未经过合理正规的化疗 久治未愈且反复复治 细菌毒力强 多发耐药而机体免疫力低下所造成 49 1 外科治疗 手术适应症 病变主要集中于一侧肺内 对侧肺内病变应控制在稳定状态 肺功能可以承受一侧全切除术 其它脏器无严重器质性病变 伴发疾病得到较好的治疗 如合并同侧支气管胸膜瘘 应先行手术前准备 加强抗感染治疗 使咳痰量减少 行胸腔引流手术 充分引流胸腔内的积脓 无明显全身中毒症状 一周以上无咯血 初治或治疗不规律的病例应正规抗结核治疗六个月以上 术前痰菌阴转二个月以上为宜 50 2 手术方式 主要以一侧胸膜肺叶或胸膜全肺切除术为主 局部或一侧的胸廓成型术已经很少采用 51 3 手术治疗应注意的问题 病例选择时全面考虑手术病人的术前情况 包括 全身状况 器官功能特别是心肺功能 因病程长 胸膜粘连严重 术中可能出血较多 应有充分的血源 手术操作中防止肺组织破裂 避免和减少胸腔感染 充分冲洗胸腔 胸腔内可以适当留置抗生素或抗结核药物 放置有效的胸腔引流管 对侧肺内有结核病合或合并脓胸支气管胸膜瘘者 胸腔内有感染或术前痰菌阳性者 术中支气管残端最好行覆盖 防止支气管残端瘘的发生 52 手术病理检查存在支气管残端内膜结核病变的病例 手术后纵隔摆动较明显而影响循环功能的患者 可以考虑行追加胸廓改形手术 手术后应该根据药物敏感试验选择有效的药物化疗1年以上 结核性损毁肺 系结核病治疗的难题 如果手术治疗出现了胸腔感染 支气管残端瘘 呼吸功能衰竭等严重并发症 后果相当严重 因此需要内科 外科及相关学科的共同协作 也需要患者的有力配合 才能保证治疗的成功 从而获得良好的远期疗效 53 左侧结核性损毁肺 男性 65岁左肺结核15年反复痰菌 2005 11左侧胸膜全肺切除术 痰菌阴转术后残端瘘脓胸胸膜腔保留灌注治愈 54 三肺结核急症 大咯血 肺结核是大咯血的首位病因 约10 15 患者可能发生致命性咯血原因 结核病灶侵蚀动脉管壁Rasmussen s动脉瘤支气管扩张空洞内曲菌感染 55 肺结核急症 大咯血 内科保守治疗 多用于不适合手术的患者 或作为临时的止血措施6个月内复发率达36 4 其中约45 的复发有生命危险 且原发病灶依然存在外科治疗大咯血因为能够彻底祛除咯血的原因 所以疗效肯定 治愈率95 8 并发症16 6 复发率低 56 肺结核急症 大咯血 每小时出血量超过200mL或24h出血量大于600mL出血部位基本明确 肺切除术可迅速有效控制出血以往曾施行支气管动脉栓塞术者出现失血性休克或呼衰先兆心肺功能和全身状况能耐受手术 57 手术时机的选择 其在抢救大咯血病人过程中十分重要 原则上应在大咯血暂停 血容量补足 休克纠正 病情相对稳定时进行 手术过早患者咯血刚止 一般情况差 搬动 备皮 插管等均可诱发再次大咯血 过晚则随时有危险发生 因此应抓紧时间 采取行之有效的抢救措施 为尽快手术积极创造条件 58 肺结核急症 大咯血 出血部位的判断 手术成功的关键出血部位与症状发生部位一致 51 17 与听诊异常部位一致 71 19 与胸片中出血实变部位一致 85 14 胸部CT 支气管造影 支气管镜 59 手术方式 肺动脉结扎加局限性胸改术 适用于纤维空洞肺结核 病变严重而广泛 胸膜粘连较重 手术分离十分困难 加上 病情危急 难以承受全肺切除 可以采取肺动脉结扎术及局限性胸改术 局限性胸廓成型术 对于不适合肺切除的重症肺结核并大咯血者 如慢性纤维空洞型肺结核 毁损肺等 可应用本术式 即局限性胸廓成型术 同样可以获得较好的治疗效果 肺切除术 适用于出血部位确定 心肺功能可以承受肺切除术 全身情况许可的肺结核病合并大咯血者 尤其是当患者曾经出现过窒息 窒息先兆 或低血压 休克时更应抓紧手术时机 尽早手术 60 结核大咯血 男性 35岁5年前大咯血先后5次支气管动脉栓塞术2006 11大咯血急诊左全肺切除术随访2年无复发 61 四 肺结核合并肺癌 发病率逐年提高老年肺结核发病率增加肺癌发病年龄的年轻化 62 肺结核合并肺癌 关于两者之间关系有三种不同的观点 肺结核与肺癌对抗肺结核与肺癌发病有关肺结核与肺癌发病无关 63 肺结核合并肺癌 钙化的淋巴结直接刺激毗邻的支气管导致癌变瘢痕主体靠近胸膜至胸膜凹陷 瘢痕体内含胆固醇肉芽 胆固醇是主要的致癌物质 陈旧性病变中也含有胆固醇结晶局部囊状支气管扩张有利于吸烟产生的焦油滞留 长期慢性刺激可成致癌因素空洞壁的柱状上皮增殖性变化导致鳞状上皮化生致癌 64 肺结核合并肺癌 肺癌与肺结核并存时 临床及X 线表现错综复杂 且两病的症状 体征和X 线表现有相同之处 也有不同之处鉴别的要点 各种检查 动态观察以及试验治疗 尤其是痰液抗酸杆菌及癌细胞检查不能满足于一种诊断的确定 65 结核性胸膜炎合并肺癌 右胸腔积液 集菌 持续抗结核治疗一年右肺中叶阴影 坚持随诊 痰中查到腺癌细胞右肺中叶切除 淋清术后腺癌 pT2N2M0 66 5 MDR TB 治疗难点二线药物疗效差 治疗费用贵 约50 的MDR TB内科治疗失败 无药可用的化疗前时代