糖尿病的药物治疗PPT课件.pptx

糖尿病的药物治疗 泰州市人民医院内分泌科费小蔷 糖尿病的药物治疗 1 2 3 糖尿病的药物 口服药胰岛素 糖尿病治疗药物的选择 临床常用胰岛素治疗方案的应用 糖尿病的口服降糖药物种类 降低高血糖 NathanDMetal ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy DiabetesCare2006 29 8 1963 1972 陆再英 钟南山主编 内科学 第七版 口服降糖药物分类 非胰岛素促分泌剂 双胍类 二甲双胍 格华止 美迪康 卜可 苯乙双胍 已淘汰 易引起乳酸酸中毒 噻唑烷二酮 TZD类 罗格列酮 文迪雅 太罗 可引起心血管风险 已被严格限制使用 吡格列酮 艾可拓 艾汀 瑞彤 增加膀胱癌风险 限制使用 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜糖苹 卡博平 伏格列波糖 倍欣 口服降糖药物的分类 胰岛素促分泌剂 磺脲类 格列苯脲 优降糖 消渴丸 格列奇特 达美康 格列吡嗪 美吡哒 瑞易宁 格列喹酮 糖适平 格列美脲 亚莫利 万苏平 非磺脲类 格列奈类 瑞格列奈 诺和龙 弗莱迪 那格列奈 唐力 MichaelT ClinicalMedicine65 3 385 411中国2型糖尿病防治指南2010年版 OHA疗效 降糖特点及不良反应 二甲双胍治疗的禁忌证及使用方法 陆菊明 中华内科杂志2002 41 6 428 9 中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 722 3 产品说明书 肾功能不全肝功能不全严重感染 缺氧或接受大手术静脉注射碘化造影剂期间维生素B12 叶酸缺乏未纠正者严重心肺疾患长期酗酒者 禁忌症 使用方法 TZD类不建议使用 SFDA 国家食品药品监督管理局 卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理 2010年10月16日 罗格列酮警示语增加以下内容 本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危险因素的患者有心脏病病史 尤其是缺血性心脏病病史的患者骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者严重血脂紊乱的患者65岁以上老年患者慎用本品 警示语增加以下内容 本品禁用或慎用于以下患者有膀胱癌既往史的患者慎用有膀胱癌现病史的患者禁用考虑吡格列酮的降糖效益外 同时要关注其可能导致的癌症复发的风险 吡格列酮也有相关问题 使用时应详细参考说明书 TZD药物用法 中国2型糖尿病防治指南2010年版产品说明书 葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证及使用方法 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 200 产品说明书中国2型糖尿病防治指南2010年版 明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者肝 肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及严重造血系统功能障碍 禁忌症 使用方法 磺脲类代谢特点及禁忌症 中国2型糖尿病防治指南2010年版叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 801 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 716 磺脲类药物的选择 老年或餐后血糖升高为主者 宜选用短效类病程长 空腹血糖较高者可选用中 长效类轻 中度肾功能不全者可选用格列喹酮磺脲类药物的禁忌症1型糖尿病患者糖尿病急性并发症者妊娠或哺乳期妇女急性严重感染 手术 创伤急性心梗 脑血管意外等应激状态同时使用糖皮质激素 磺脲类降糖药的用法 中国2型糖尿病防治指南2010年版产品说明书 格列奈类的独特特点及禁忌症 口服吸收快 起效快 作用时间短 那格列奈时间更短 无肾功能禁忌症 恢复胰岛素早相分泌 尤其是瑞格列奈 产生类似生理胰岛素的分泌模式无明显体重增加 独特特点 禁忌症 1型糖尿病患者急性严重感染 手术 创伤或糖尿病急性并发症者 中国2型糖尿病防治指南2010年版SchmitzO etal DiabetesCare2002 25 2 342 6 冉兴无 国外医学内分泌学分册2000 20 5 225 8 WAldhahi etal JClinEndocrinolMetab2004 89 4553 7 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿产品说明书 格列奈类的使用方法 产品说明书 那格列奈 每日三次 每日剂量范围约120 360mg 主餐前服药 如进餐后服用 吸收率下降 瑞格列奈 每日三次 每餐剂量0 5 4mg 每日最大剂量不超过16mg餐时服用 不进餐不服药 各类药物的优势和劣势 1KrentzAandBaileyC Drugs2005 65 385 411 2CarverC DiabetesEduc2006 32 910 917 糖尿病的药物治疗 1 2 3 糖尿病的药物 口服药胰岛素 糖尿病治疗药物的选择 临床常用胰岛素治疗方案的应用 药用胰岛素的发展史 胰岛素分类 按物种分类 按作用时间分类 按作用特点分类 速效胰岛素类似物如 诺和锐 优泌乐TM短效人胰岛素如 诺和灵 R 优泌林 R长效胰岛素类似物如 诺和平 来得时 中效人胰岛素如 诺和灵 N 优泌林 N预混胰岛素类似物如 诺和锐 30 优泌乐TM25预混人胰岛素如 诺和灵 30R 50R 优泌林 70 30 餐时胰岛素 基础胰岛素 预混胰岛素 胰岛素发展史上的第一次革命 动物胰岛素由于其免疫原性导致胰岛素抗体产生 注射局部硬结 胰岛素过敏反应 和胰岛素介导的皮肤反应等副作用 人胰岛素 胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链 氨基酸排列有种属差异 解决免疫原性 生理胰岛素作用模式 预混人胰岛素30R 短效人胰岛素 NPH 生理胰岛素作用模式 餐时相关的胰岛素峰值基础胰岛素 目前人胰岛素制剂不能很好模拟生理性胰岛素分泌 胰岛素发展史上的第二次革命 人胰岛素 胰岛素类似物 解决模拟生理性分泌模式的问题 胰岛素类似物更模拟生理 早餐 睡前 晚餐 午餐 速效胰岛素类似物 如诺和锐 优泌乐 提供餐时胰岛素 餐时注射长效胰岛素类似物 如诺和平 提供基础胰岛素 通常睡前注射预混胰岛素类似物 如诺和锐30 提供基础和餐时胰岛素 餐时注射 胰岛素类似物更好地模拟了生理性的胰岛素分泌 胰岛素治疗 重要的血糖达标手段 Nathanetal DiabetesCare2009 32 193 203 胰岛素是最强的降糖药物 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 糖苷酶抑制剂 DPP 4抑制剂 普兰林肽 艾塞那肽 TZDs 胰岛素 HbA1c下降值 磺脲类 格列奈类 二甲双胍 糖尿病的药物治疗 1 2 3 糖尿病的药物 糖尿病治疗药物的选择 临床常用胰岛素治疗方案的应用 中国2型糖尿病治疗方案 以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案 单用饮食控制 格列本脲 氯磺丙脲 二甲双胍 胰岛素 HbA1C控制在7 以下的患者比率 3年25 53 6年12 39 9年9 28 单一药物治疗 血糖控制逐年减退 结论 早期联合治疗对强化血糖控制 延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 UKPDS49 JAMA 1999 281 2005 2012 单一药物不能长期理想控制血糖 UKPDS 口服降糖药联合方案和优势 磺脲类 格列奈类 二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 朱大龙等 中国实用内科杂志2008 28 5 411 3 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 723 5 单一降糖有限 联合可增强降糖能力优势互补 兼顾空腹和餐后减少单药加量副反应作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生 以血糖持续达标为目的 尽早起始胰岛素治疗 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 如果血糖仍然未达到控制目标 即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7 0 时 就可以考虑启动胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南2010年版 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 胰岛素起始治疗时机 中国2型糖尿病防治指南2010年版 1型糖尿病患者发病时 且需持续终生2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c仍大于7 0 时新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中 包括新诊断的2型糖尿病患者 出现无明显诱因的体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 特殊情况时胰岛素的治疗时机 新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症 重症糖尿病肾病 糖尿病足等以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期 严重急性并发症 高渗性高血糖状态 酮症酸中毒等严重感染围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病 冠心病 脑血管病 肝病 胶原病 红斑狼疮 类风湿 等 中国2型糖尿病防治指南 科普版 88 89 糖尿病的药物治疗 1 2 3 糖尿病的药物 糖尿病治疗药物的选择 临床常用胰岛素治疗方案的应用 餐时胰岛素 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 时间 基础胰岛素 早餐 生理性的胰岛素分泌 胰岛素治疗模拟生理性分泌模式有效控制全天血糖 示意图 维持血糖长期达标的胰岛素治疗路径 强化治疗 预混胰岛素每日三次 基础 餐时胰岛素治疗 持续皮下胰岛素输注 CSII 起始治疗 预混胰岛素每日两次 基础胰岛素治疗 同时提供基础胰岛素和餐时胰岛素 全面控制血糖每日注射两次 简单方便医生临床经验非常丰富 70 以上中国T2DM患者使用预混胰岛素每日两次方案 起始胰岛素治疗方案举例 预混胰岛素2次 日全面控制血糖 一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素 全面控制血糖 减少注射次数 平衡疗效与方便性 示意图 预混胰岛素临床应用举例1 中国2型糖尿病防治指南2010年版 起始剂量 0 2 0 4单位 公斤体重 天 举例2 诺和锐 30每日两次起始剂量 未使用过胰岛素治疗的患者 包括口服药治疗不达标的患者和新诊断糖尿病患者 开始使用诺和锐 30治疗 以早 晚餐前各注射6单位起步 并根据餐前血糖水平逐步调整剂量 Raskin etal DiabetesCare 2005 28 260 65 早餐 午餐 晚餐 诺和锐 30 诺和锐 30 胰岛素水平 诺和锐 30胰岛素浓度曲线 示意图 诺和锐 30 每日两次 剂量调整 Yangwenyingetal DiabetesCare2008 31 852 856 两次预混胰岛素类似物的不足之处及解决办法 午餐后血糖不好控制解决办法 1 午餐时加用格列奈类 糖苷酶抑制剂或二甲双胍2 午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物晚餐前中效成份过量导致前半夜低血糖 不足导致次日空腹血糖不满意解决办法 监测睡前血糖 将血糖控制在5 6mmol L 杨文英国外医学内分泌学分册2005年5月第25卷第3190 192 起始胰岛素治疗方案举例 基础胰岛素 OADs治疗方案 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖 示意图 胰岛素 口服降糖药联用方案举例 方案组合举例 中国2型糖尿病防治指南2010年版 理想的基础胰岛素 以结晶态存在 注射前需要混匀溶解吸收不稳定有明显的作用高峰有可能造成夜间低血糖 时间 h 模拟生理性基础胰岛素的分泌长效 平稳 作用持续24小时 无峰值效应 能够安全有效降低空腹血糖 尽量减小血糖波动 例1 地特胰岛素 诺和平 每