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三基知识培训 内科医师 曲伟峰 1 三基知识培训 内科医师 曲伟峰 2 换药 拆线 评估 病人的病情 2 伤口的局部情况 是否有红肿热痛等感染情况3 病人的心理状态和合作程度 4 做好解释 目的 注意事项 注意无菌原则 操作达到预期目的 目的 清洁伤口 控制感染 促进愈合 手术伤口愈合良好 折除缝合线 3 准备 1 洗手 戴口罩 帽子 必要时穿隔离衣及戴手套 2 环境 温度适宜 相对独立 注意保护隐私 3 用物 无菌碗 器械 消毒棉球 引流物 敷料 污物盘 无菌镊子2 3把 胶布 拆线剪刀 4 注意事项 1 两把镊子不可混用 一把平夹无菌敷料 另一把接触创口敷料 操作过程中应具有爱伤观念 动作轻柔 熟炼 引流物切勿堵塞外口 要保持创面低小口大 不形成死腔而影响正常愈合 如缝线与敷料粘连 可用生理盐水湿化后轻轻分离 切忌暴力加重病人疼痛 5 流程 1 环境准备2 揭除沾染敷料 再次核对病人 检查伤口敷料外观情况 由外向内先用手取下外层敷料 内层敷料用镊子取下 内层敷料若与创面粘贴 应用生理盐水浸润后轻柔除去 6 3 清理伤口 观察伤口 用消毒棉球从伤口中心向周围消毒皮肤 用生理盐水棉球或其他药物棉球沾拭创面 用器械剪除坏死组织 痂皮等 留取标本送细菌培养 观察肉芽组织生长情况 7 4 创面用药 一般创面不用药 感染创面根据细菌培养药敏试验结果酌情用抗生素或用3 过氧化氢溶液冲洗 置引流物 根据伤口深度和创面情况置入适宜的引流物 8 6 包扎伤口 根据伤口分泌物量 加盖6 8层纱布 外用胶布固定或酌情用绷带包扎 安置病人7 终末处理 8 记录 拆线结束 用酒精再消毒皮肤一遍后覆盖纱布 胶布固定 9 腹腔穿刺 胸腔穿刺 目的 查明腹 胸 腔积液的性质 协助确定病因 抽液减压 减轻症状 通过穿刺给药 评估 病人的心理状况 合作程度 向病人解释穿刺的目的 过程 配合方法 操作达到预期的诊疗目的 病人安全 舒适 保护病人隐私 操作过程注意保暖 严格执行无菌操作原则 10 准备 1 洗手 戴口罩 帽子 查对病人 2 关闭门窗 必要时遮挡病 3 物品 治疗盘内备腹穿包 胸穿包 消毒用碘酊 棉签 注射器 局麻药普鲁卡因或利多卡因 无菌手套 胶布 11 注意事项 腹腔 穿刺前须排空膀胱以防穿刺时损伤充盈膀胱 若放液速度不宜太快 一次放液通常不超过4000ml 放液前后测量腹围 脉搏 血压 观察病情变化 胸腔 进针不可太深 避免肺损伤引起液气胸 一次抽液不可太多 首次抽液不超过600ml 以后每次不超过1000ml 避免在第9肋间以下穿刺 以免刺破膈肌损伤腹腔脏器 边接液边观察病人反应 12 流程 1 穿刺前 体位 腹穿 病人取半卧位或仰卧位 少量腹水可取向患侧侧卧位 胸穿 病人面向椅背骑在坐椅上 前臂交叉于椅背上 下颏置于前臂上 不能起床者可取45 仰卧位 患侧上肢上举抱于枕部 定位 左下腹脐与髂前上棘连线中 外1 3交点 叩诊两肺 实音最明显点 下一肋骨上缘 13 常规皮肤消毒 戴手套 铺洞巾 2 穿刺 腹穿 抽取局麻药在穿刺点进针浸润麻醉直至腹膜壁层 测试穿刺针是否通畅 以血管钳夹住穿刺针橡胶管部 一手持针 一手固定皮肤 在局麻点徐徐进针 进入皮肤后以45 角斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔 至针锋阻力突然消失 表明进入腹腔 胸穿 抽取局麻药沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉直至胸膜壁层 14 连接注射器 把血管钳交助手 松开血管钳时行抽液 抽满后助手再次用血管钳夹闭橡皮管 取下注射器 将腹 胸 水注入量杯中 重复此过程直至完成抽液 抽液完毕 用血管钳夹闭橡皮管 拔出穿刺针 穿刺部位覆盖无菌纱布 稍用力压迫片刻 用胶布固定 15 3 安置病人 4 终末处理 5 记录 16 手术区皮肤消毒 拟腹部手术 胃切除术 目的 消灭拟作切口处及周围皮肤的微生物 使其达到无菌手术的要求 评估 病情的了解 需作手术的部位 确定皮肤消毒的范围 消毒液涂抹顺序正确 注意无菌原则 准备 手术者已穿好手术衣裤 洗手 巡回护士备好消毒用碘酊 75 酒精及纱布 17 流程 1 手术消毒范围的确定手术消毒范围上界为两乳头连线 下界至下肢股骨上1 3处 相当于会阴部水平线 两侧界为腋前线 2 消毒顺序 涂擦消毒液时应由手术中心向四周涂擦 一般以2 5 3 碘酊涂擦皮肤 待碘酊干后 再以75 酒精涂擦两遍 18 注意事项 1 脐部事先作专门清洁处理 2 已经接触污染部位的药液纱布 不应再返擦清洁处皮肤 19 腰穿 骨髓穿刺 目的 腰穿 1 为疾病诊断提供依据 2 作为治疗手段可作注射药物及放脑脊液以减轻症状 骨髓穿刺 1 对各种血液病的诊断与鉴别诊断作出判断 2 对不明原因发热的诊断与鉴别诊断作出判断 20 评估 1 病人的心理状况 合作程度2 向病人解释穿刺的目的 过程 配合方法等 准备 1 洗手 戴口罩 帽子 查对病人 2 物品 治疗盘内备腰 骨 穿包 消毒用碘酊 棉签 注射器 局麻药普鲁卡因或利多卡因 无菌手套 胶布 必要时可备硬木板 3 关闭门窗 必要时遮挡病人 21 流程 1 穿刺前 定位腰穿 病人侧卧于硬板床上 背部与床面垂直 头向前胸部屈曲 两手抱膝紧贴腹部 使躯干呈弓形 尽量使脊柱后突 确定骨性标志 以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点 在穿刺点做以标记 22 骨穿 以髂前上棘为穿刺点 病人取仰卧位 取骨性标志髂前上棘 向后上方1 2cm作为穿刺点 作标志 常规皮肤消毒 戴手套 铺洞巾2 穿刺 3 安置病人 去枕平卧4 6小时 4 终末处理5 记录 23 腰穿 抽取局麻药自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉 检查穿刺针是否完好 一手持针 一手固定皮肤 垂直背部进针 当针头穿过韧带与硬脊膜时 可感到阻力突然消失 将针蕊缓慢拔出 可见脑脊液流出 24 如有测压管 则连以测压管测定压力 无测压管 则以试管收集脑脊液 同时由助手观察时间 操作者记住滴数 测定滴速 抽液完毕 插入针芯后一起拔出 穿刺部位覆盖无菌纱布 稍用力压迫片刻 用胶布固定 25 骨穿 抽取局麻药垂直刺入作局麻直至骨膜 测试穿刺针是否完好 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上 一手持针 一手固定皮肤 垂直骨面刺入 当接触骨质后则左右旋转 缓慢钻刺骨质 当阻力消失且穿刺针已固定在骨内时 表时已进入骨髓腔 26 用干燥50ml注射器 将内栓退出1cm 取出内芯 接上注射器 用适当力度缓慢抽吸 可见少量红色骨髓液进入注射器内 骨髓抽吸量以0 1 0 2ml为宜 将骨髓液推于玻片上 由助手迅速制作涂片 如需骨髓培养 再接上注射器抽吸2 3ml骨髓注入培养液内 抽吸完毕 插入针芯 轻微转动拔出穿刺针 以消毒纱布盖在针孔 稍加按压 用胶布固定 27 注意事项 腰穿 1 穿刺时观察病人反应 出现异常情况及时停止穿刺 2 颅内高压病人 休克病人 烦燥不配合病人不宜作腰穿 3 鞘内给药时 应先放等量脑脊液 然后注入等量容积的药物 28 骨穿 穿刺针进入骨质后 避免摆动过大以免折断 抽吸骨髓不宜太多以免稀释 刺入深度要适宜 29 评估1 病人和家属了解腰 骨 穿的目的 情绪稳定 主动配合 2 操作达到预期的诊疗目的 病人安全 舒适 3 保护病人隐私 操作过程注意保暖 4 严格执行无菌操作原则 30 气管插管术 目的 建立呼吸通道 为辅助呼吸准备 评估 1 了解病人性别 年龄大小以便选择合适的气管导管 2 了解病人的病情 呼吸情况 准备 物品 麻醉喉镜 带充气套囊的气管导管 衔接管 导管管芯 牙垫 喷雾器 吸引装置 供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气 31 流程 1 患者仰卧 术者位于患者头端 用右手推病人前额 使头部在寰枕关节处极度后伸 2 左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入 将舌体挡向左侧 再把镜片移至正中 见到腭垂 沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部 即可见到会厌 3 将弯喉镜片远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷 再上提喉镜 使会厌向上翘起 紧贴镜片而显露声门 4 以1 丁卡因或2 利多卡因喷雾喉头表面 32 5 右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中 将导管前端对准声门后 轻柔插入气管内 拔出导管管芯 6 压迫胸壁 查得导管口有出气气流 即可置牙垫于磨牙间 退出喉镜 用胶布将气管导管和牙垫妥善固定 7 如果需要 接入麻醉机或呼吸机 同时听两侧呼吸音 再次确认导管插入气管内 33 注意事项 1 根据需要选择合适的喉镜及气管导管 2 动作轻柔 熟炼 防止损伤声门及牙齿 评估 1 插管有效 建立有效通气通道 2 病人家属理解气管插管的目的和重要性 34 现场心肺复苏术 目的 各种原因引起呼吸 心跳停止的病人进行抢救 保证重要脏器血氧供应 尽快恢复心跳 呼吸 评估 病人的心跳 呼吸 口 咽 鼻有无分泌物 异物 术后评估 抢救及时有效 动作准确 35 注意事项 1 人工呼吸时需保持气道通畅 吹气时防止气体从口鼻逸出 2 胸外按压的部位要正确 压力要适当 3 注意按压频率及按压与吹气的比例 4 按压前可在心前区拳击2次 36 流程 1 判断病人的意识 2 呼救 同时使病人仰卧于 去枕头后仰 解开衣领及裤带 3 开放气道 清除口腔 气道内分泌物或异物 有义齿取下 开放气道保持气道通畅 4 判断呼吸 5 人工呼吸 用手捏住病人的鼻孔 深吸一口气 屏气 双唇包住病人口部 用力吹气 观察胸部上抬 吹气毕 松开口鼻 37 6 判断病人心跳7 胸外心脏按压部位 胸骨中 下1 3交界处 手法 左手掌根部置于病人按压部位 右手压在左手背上 双肘关节伸直 利用身体重量 垂直向下用力按压 深度 胸骨下陷4 5cm 频率 80 100次 分 边按压边数数 8 观察心肺复苏是否有效 必要时重复步骤 38 心电图 电复律 目的 心电图 为心脏病诊断提供依据 电复律 通过电复律 纠正 治疗心律失常 恢复窦性心律 39 评估 心电图1 病人病情 2 对心电图机的了解掌握 电复律1 病人的年龄 体重 心律失常类型 意识状态 2 除颤器的性能及蓄电池充电情况 40 准备 电复律 1 病人 去枕平卧于硬板床 2 环境 整洁 安全 有电源 电插座及吸氧 吸痰装置 3 用物 除颤器 导电胶 心电监护导联及电极 抢救车 乙醇纱布等 心电图 物品 心电图机 酒精棉球 41 流程 心电图1 病人取仰卧位 2 各导联系按要求连接 3 接通电源 打开心电图机 设置各描记参数值 4 预热针 调节基线 5 按顺序描记各导联心电图谱 各导联间以定标键分隔 6 终末处理 42 电复律 1 备齐用物至床旁 打开电源 2 暴露病人胸部 必要时建立心电监护 3 判断病人心律失常类型 4 电极板均匀涂抹导电胶 5 选择合适的能量 6 充电放置电极板于合适的位置 嘱其他人员离开病人 病床 43 7 两手同时按下两个电极板上的放电键 8 观察病人的心电图变化 9 如果心律失常持续出现 立即重新充电 重复步骤 10 操作完毕 将能量开关回复零位 11 清洁皮肤 安置病人 12 监测心率 心律 药物维持 13 记录 14 终末处理 4