老人社区获得性肺炎CA治疗PPT课件.ppt

老年人社区获得性肺炎 CAP 治疗的特点 广州市临床重症救治中心广州市第一人民医院林材元 CAP定义 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumoniaCAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁 即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎诊断标准的建立 1 新近出现的咳嗽 咯痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓状痰 伴或不伴胸痛 2 肺实变体征和 或 湿性罗音 3 发热4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项任何一项加第5项可诊断 但应初步除外肺结核 肿瘤 肺水肿 肺不张 肺栓塞等病 FeldmanC Pneumoniaintheelderly MedClinNorthAm 2001 85 6 1441 1459 老年人社区获得性肺炎的特点 老年人CAP肺炎的临床表现不典型 常缺乏咳嗽 咯痰 发热 寒战 胸痛等肺炎的特征性表现 起病隐匿 缺乏肺实变体征 可无白细胞升高 但菌血症较青年人多见 在感染早期 脱水状态和白细胞减少症的老年肺炎患者中 x线可表现为相对正常 LiebermanD LiebermanD Community acquiredpneumoniaintheelderly Apracticalguidetotreatment Drug Aging 2000 17 2 93 105MarrieTJ Community acquiredpneumoniaintheelderly ClinInfectDis 2000 31 10661078 老年人社区获得性肺炎的特点 COPD和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现 合并肺间质纤维化 ARDS或充血性心衰时 肺炎难于与基础病鉴别 在老年肺炎中低氧血症常见 这是导致意识障碍或昏迷的主要原因 老年人气道保护功能减退 粘膜纤毛的清除功能降低 气道结构改变 合并症等使其更容易吸入 老年人因吸入导致肺炎的发病率很高 CAP患者中为71 而对照组为10 LeibovitzA PlotnikovG HabotB etal Pathogeniccolonizationoforalflorainfrailelderlypatientsfedbynasogastrictubeorpercutaneousenterogastrictube JGerontolABioiSciMedSci2003 58 52 55 SekizawaK SasakiH Highincidenceofsilentaspirationinelderlypatientswithcommunityacquiredpneumonia AmJRespirCritCareMed1994 150 251 53 老年人社区获得性肺炎的特点 吸入在精神病和卒中患者中的发病率是增高的 鼻饲管 胃造瘘和幽门后导管等进食并不能避免吸入 有鼻饲管或胃造痒的患者并没有减少发生吸入性肺炎的危险 肺炎的发病率和死亡率仍增加 老年人 CAP 病原学特点 肺炎链球菌无疑是老年CAP最主要的致病菌 可占40 60 病死率15 20 如并发败血症 死亡率为30 50 革兰阴性杆菌 GNB 和金黄色葡萄球菌在老年CAP中所占比例相对较小 但比青年人多见 非典型致病菌在老年CAP中的地位 各家报道不一 EwigS TorresA ngelesMarcoszM A etal Factorsassociatedwithunknownaetiologyinpatientswithcommunity acquiredpneumonia EurRespirJ2002 20 1254 1262 EI SolhAA SikkaP RamadanF etal Etiologyofseverepneumoniaintheveryelderly AmJRespirCritCareMed2001 163 645 51 老年人 CAP 病原学特点 衣原体肺炎在老年患者与青年患者间无明显区别 但军团菌肺炎更易发生于老年人或免疫力低下的人群中 且多为重症肺炎 多数研究显示 须入住ICU的CAP患者中 军团菌是重要的病原菌 其中老年人病死率高 老年人 CAP 病原学特点 呼吸道病毒特别是流感病毒 副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年CAP 尤其是在流行季节起重要作用 并可继发严重的细菌感染 病毒感染在老年CAP中所占比例 由65 74岁的6 到 75岁的13 混合感染多见是老年CAP的另一个特点 可占到30 在经验性选择抗生素时 需特别考虑 老年人 CAP 病原学特点 敬老院获得性肺炎病原菌分布界于CAP与HAP之间 肺炎链球菌还是第一位的致病菌 金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌也是主要的致病菌 病毒和厌氧菌亦占相当比例 老年人集体居住 易引起某些病原体的爆发流行 如流感病毒 肺炎链球菌等 老年肺炎对治疗的反应 好转 治愈缓慢 出现并发症和死亡的几率高 8 9 平均住院日约为3周 死亡率16 33 死亡主要发生在疾病的第一周内 且主要是肺炎本身所致 后期死亡主要是由于肺炎的并发症 如肺栓塞或脑血管意外 VenkatesanP GladmanJ MacfarlaneJT etal Ahospitalstudyofcommunityacquiredpneumoniaintheelderly Thorax1990 45 254 58 老年肺炎对治疗的反应 研究表明 舒张压小于或等于60毫米柔柱 呼吸频率超过30次 分 血尿素大于7 升 三项中出现两项 死亡的风险将增加21倍 肺炎的预后与年龄相关 老年CAP病死率约20 2 44 如伴有菌血症死亡率更高 需入住ICU的重症肺炎则高达40 HAP的死亡率约30 未行机械通气治疗的患者病死率相对低 VAP则高达30 50 孙铁英 刘兵 杨敏 社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析中华老年医学杂志 200524 100 102 老年人CAP抗生素应用原则 必须考虑患者 致病菌和药物三方面因素 患者发生感染的地点和时间 患者免疫状态 基础疾病 临床表现等情况全面评估并进行严重程度分级 是否存在某些特殊病原体感染的危险因素 选择药物时考虑老年人对药物的耐受性 抗菌活性 最佳的药代学和药效学特征 较低的不