美化CKD伴高血压典型病例的治疗引发的思考PPT课件.pptx

CKD伴高血压典型病例的治疗引发的思考 病例 患者男 55岁现病史 2007年诊断为2型糖尿病 长期口服二甲双胍片 血糖控制平稳 2009年起感头晕 头痛 测血170 90mmHg 断续服药 血压控制欠佳 2年前症状再发 伴晨起面部浮肿既往史 高血压5年 糖尿病史7年查体示血压165 86mmHg 面部轻度浮肿 双肺呼吸音清 心率68次 分 律齐 各心脏瓣膜区无杂音 腹部未闻及血管杂音 相关实验室检查示肝功能 血脂大致正常生化检查 血肌酐151 2mmol L 血红蛋白107g L 尿素9 5mmol L 尿白蛋白560mg 24hr 血钾3 63mmol L LDL C2 1mmol L 空腹血糖7mmol L ALT22U L诊断 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 CKD3期 高血压II级 2 3 在座各位会认为该CKD患者的长期风险如何 A 高危B 中危C 低危 在座各位会对这个临床常见的病例会予以哪些治疗 多选 A CCBB ARBC ACEID 利尿剂 我们的考虑 4 老年人群存在生理功能下降 因此单纯依靠GFR的CKD分期系统无法准确判断患者预后 WessonL Physiologyofthehumankidney Grune13 5 396 400 老年人群由于存在生理功能下降 其CKD患者比例很高 但部分患者远期预后却并不差 蛋白尿水平与患者预后显著正相关 ACR与心血管死亡风险 ACR与全因死亡风险 MatsushitaK etal Lancet 2010Jun12 375 9731 2073 81 一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白 肌酐比值 ACR 的研究和7项检测尿蛋白的研究 分别包含105872例和1128310例受试者 研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用 2012年的KDIGO将蛋白尿水平也纳入了CKD分期系统中 该患者属于不良预后极高危患者需要即可开展肾心保护 绿色 低危黄色 中危橘色 高危红色 极高危 KDIGO KidneyInt Suppl 2013 3 1 150 7 目前肾内专家和心内专家均认为CKD伴蛋白尿患者应优先选择RASI JamesPA etal JAMA 2014 311 5 507 520 ManciaG etal JHypertens 2013Jul 31 7 1281 357 TalerSJ etal AmJKidneyDis 2013Aug 62 2 201 13 8 由于患者过去用药不规律 我们进一步决定使用副作用较小 依从性较高的ARB PittB etal Lancet 2000May6 355 9215 1582 7 一项随机双盲对照研究 入选3152例患者 分别服用氯沙坦和卡托普利 中位随访555天 评估全因死亡 猝死和心脏骤停复苏 患者比例 不良反应 药物引起的不良反应 咳嗽 心衰 氯沙坦卡托普利 组间P 0 001 9 各类ARB均有相关RCT证据 ARB中如何选药 10 在用药方面 我们面临的问题 真实世界研究提示 各类ARB产生的临床效果并不一致 在一项观察性研究中 入选170000例患者 评估使用ARB治疗的患者与使用非ARB降压药物的患者的血压达标率和心血管事件发生率 PetrellaR etal ClinTher 2011 33 9 1190 203 使用厄贝沙坦的患者心血管事件率最低 11 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 12 851 860 一项随机对照研究 入组1715例患者 在标准治疗的基础上随机给予厄贝沙坦 氨氯地平或安慰剂 主要研究终点 进展至终末期肾病 肌酐双倍升高 或死亡的事件率 主要终点事件相对风险下降 厄贝沙坦vs氨氯地平 P 0 006 厄贝沙坦vs安慰剂 P 0 02 IDNT研究显示 无论与安慰剂还是CCB比较 厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险 CKD患者中各类ARB心脏保护RCT对比 JNC8声明 对于30 70岁的伴随高血压的CKD患者 起始选用ARB相比使用CCB可降低心衰风险理由 该声明基于一项研究 IDNT IDNT研究包含1715例受试者 证据等级良好 IDNT比较了ARB 厄贝沙坦 与CCB 氨氯地平 或安慰剂的作用 心衰是预先设定的心血管二级事件终点 ARB组相比CCB组显著降低心衰风险达35 P 0 004 Supplementto2014Evidence basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults reportbythepanelappointedtotheEighthJointNationalCommittee JNC8 507 520 13 最终我们开出的处方 厄贝沙坦150mgQD 14 患者1年血压 尿蛋白和肌酐变化 尿蛋白下降血压下降血肌酐轻微升高血钾轻微升高 CKD患者血压单药往往无法控制 16 JNC8建议对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药 JamesPA etal JAMA 2014 311 5 507 520 17 同时国内外研究均显示高剂量厄贝沙坦表现出更强的肾保护作用 900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低UAE和白蛋白清除分数 P均 0 05 同时使用900mg的患者中无一例发展至高钾血症 KidneyInt 2005Sep 68 3 1190 8单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKD伴高血压者 使用高剂量总有效率达76 9 无一例发展至高钾血症 中华内科杂志2011年12月第50卷第12期 RossingK SchjoedtKJ JensenBR etal KidneyInt 2005Sep 68 3 1190 8 李新 陈向东 李忠心 中华内科杂志2011年12月第50卷第12期 18 我们将厄贝沙坦剂量调整至300mgqd 患者1年的血压 尿蛋白 肌酐和血钾变化 患者尿蛋白进一步下降血压控制在140左右血钾略微升高血肌酐略微升高 各指南对CKD患者血压阈值并无定论 JamesPA etal JAMA 2014 311 5 507 520 ManciaG etal JHypertens 2013Jul 31 7 1281 357 TalerSJ etal AmJKidneyDis 2013Aug 62 2 201 13 20 考虑到强化降压可能无法进一步改善患者预后 SBP 120mmHg SBP 140mmHg P NS 非致死性心肌梗死 非致死性卒中和心血管死亡 研究纳入4678例受试者 其中1726例CKD患者 时患者随机接受强化降压治疗或标准降压治疗 主要观察终点为非致死性心肌梗死 非致死性卒中和心血管死亡 PapademetriouV Circulation 2013 128 A14035 21 长期厄贝沙坦300mgQD 22 我们决定 目前患者情况 23 面部浮肿消失血压控制在130 140 70 80mmHg血肌酐170 180mm