成人Sill病诊断中的问题和鉴别诊断思路PPT课件.ppt

成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断 AdultOnsetStill sDisease AOSD 穆荣 1 流行病学资料 患病率 6 9 100 000 挪威 2000 10 100 000 年 日本 发病率 2 3 100 000 年 日本 1 2 100 000 年 法国 女性 男性16 25岁 35 45岁 75 35 少数患者在幼年发病 2 病因 病因不清 与周期性发热综合征类似遗传因素 感染因素 免疫介导 3 免疫因素 炎性因子 IL 1 IL 18 TNF IL 6 IL 2 IFN 粘附分子 ICAM 1ChenD Y 2005 BrJDermatol 2009Oct 161 4 968 70 JRheumatol 2009Oct 36 10 2284 9 autoinflammatorydisease 4 诊断和治疗方面的文献较少主要为个案报道 中小规模回顾性研究期待询证医学证据 临床表现 5 临床表现 BrayV J 2002 6 少见表现 脱发皮下结节急性肝衰竭心脏瓣膜病变弥漫性血管内凝血嗜血细胞综合征淀粉样变 炎性反应长期未能控制 7 临床表现 应有尽有 8 发热 每天一次或两次 也可无规律66 患者 40 C持续2 4小时发热间歇体温正常或低于正常 一般情况好常伴抗生素治疗无效的咽痛常见的 不明原因 发热之一 9 皮疹 粉红色斑疹或斑丘疹分布广泛时隐时现 昼伏夜出 常与发热相伴不伴瘙痒Koebner现象 可由热或搔抓诱发皮肤活检 血管周围单核细胞浸润角朊细胞坏死 中性粒细胞浸润 LeeJ Y etal 2006 10 关节炎 可能被系统表现掩盖与其他症状可不平行病初易出现可能仅短暂出现常为非致畸性 多关节炎 11 Pouchotetal Cushetal 12 严重并发症 嗜血细胞综合征DIC 呼吸窘迫 多脏器功能衰竭AOSD患者出现2系或3系血细胞减少骨穿见嗜血细胞急性肝衰竭DIC 常见于出现严重肝损害的AOSD患者多脏器功能衰竭 13 实验室检查 14 实验室检查 RF及ANA阴性血培养阴性血清铁蛋白明显升高 常 1000ng ml C反应蛋白常高于10倍正常上限IL 18可用于诊断和监测病情活动 15 一种由24个非共价键连接的亚单位组成的 分子量大约为450000的大球形蛋白强大的铁结合和储备能力 显示铁储备的标志SF升高机制 尚不清楚 1 肝脏损害时由肝细胞释放 2 由细胞因子诱导产生 3 铁蛋白受体下降和CRP一样 可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白AOSD患者SF水平显著高于其他炎症性疾病SF大于1500 g L时 有助于排除其他发热性炎性疾病 铁蛋白 SF 16 糖化铁蛋白 JRheumatol 2001 28 2 322 329 17 放射学检查 多数正常病程长者可出现软骨侵蚀 关节间隙狭窄腕 颈椎 髋 膝均可受累5 33 的患者进展迅速MRI 19 病理 无特异性 非诊断依据 滑膜 非特异性滑膜炎 淋巴结 浆细胞 多形核白细胞浸润及反应性增生 少数坏死性淋巴结炎 皮肤 皮肤胶原纤维水肿 血管周围有炎细胞浸润 肌肉 水肿 肝脏 肝细胞变性坏死 炎细胞浸润 20 常用诊断标准 日本标准 主要标准 关节痛 2周 发热 39 间歇 1周 典型皮疹 WBC 10 000 中性粒细胞 80 次要标准 咽痛 淋巴结肿大或脾肿大 肝功异常 ANA和RF阴性 排除感染恶性肿瘤其他风湿病诊断符合5条标准 至少2条主要标准 Yamaguchietal 1992 21 Cush标准1 发热 39 2 关节痛或关节炎3 RF 1 804 ANA 1 100a WBC 15 000 mm3b Still皮疹c 胸膜炎或心包炎d 肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大 具备1 4项及a b c d中的两项 ArthritisRheum 1987 30 186 195 22 Calabro标准 无其它原因的高峰热 39 每日1 2个高峰关节炎或关节痛或肌痛ANA和RF阴性至少具有以下两项 典型皮疹 全身淋巴结病 肝肿大 脾肿大 一种心肺表现 NE升高排除其它原因的高热 皮疹 关节炎或关节痛 确诊 具有以上全部5项 JRheumatol 1986 13 827 828 23 常用诊断标准 主要标准 峰形热 39 关节痛 一过性红斑 咽炎 中性粒细胞 80 糖化铁蛋白 20 次要标准 斑丘疹 白细胞 10 000 mm3 诊断 4条主要标准3条主要标准 2条次要条件Fautreletal 2002 24 鉴别诊断 多种多样 感染 肿瘤 CTD 血管炎 发热 WBC升高 各种感染 败血症淋巴结肿大 淋巴瘤 传单多系统损害 SLE关节炎 RA中枢系统表现 脑炎 脑膜炎肝功能异常 发热 肝炎 肝脓肿腹痛 急腹症 25 26 InheritancecanbesporadicforNOMID CINCA FCAS familialcoldautoinflammatorysyndrome Ig immunoglobulin MWS Muckle Wellssyndrome NOMID neonatal onsetmultisysteminflammatorydisease CINCA chronicinfantileneurologicalcutaneousandarticularsyndrome TNF tumournecrosisfactor 1FarasatSetal 2008 2GlaserRL Goldbach ManskyR 2008 3TouitouI Kone PautI 2008 常染色体隐性遗传 常染色体显性遗传或散发发 自身免疫性炎性疾病 治疗 经验用药有争议 缺乏循证医学证据包括NSAIDs 首选激素 泼尼松0 5 1mg kg d 约88 患者需要DMARDs HCQ免疫抑制剂 MTX CTX AZA CsA ect IVIG生物制剂 anti IL1 anti TNF anti IL6 27 NSAIDs和激素 SeminArthritisRheum 2006Dec 36 3 144 52 28 Table1 AOSDTreatment DMARDs SeminArthritisRheum 2006Dec 36 3 144 52 29 TNF a拮抗剂 30 其他生物制剂 31 上台阶备选药物 来氟米特 硫唑嘌呤 环孢素A 环磷酰胺 羟氯喹 柳氮磺吡啶 霉酚酸酯等 一种或多种渐加用 中华医学会风湿病学分会 2010 32 顽固发热重要脏器损害严重血管炎血沉极快规律DMARDs联合治疗半年以上效差 重型成人斯蒂尔病 AOSD诊治指南 中华医学会风湿病学分会