神经系统查体课件.ppt

神经系统查体 本课堂的目的 神经系统解剖生理特点神经系统查体方法神经系统辅助检查 小儿神经系统解剖生理特点 脑中枢神经系统神经系统脊髓颅神经周围神经系统脊神经胎儿的中枢神经系统由胚胎的神经管形成周围神经系统的发育有不同的来源 但主要来自神经嵴 小儿神经系统解剖生理特点 新生儿脑的平均重量约370g 相当于体重的1 8 1 96月婴儿脑的平均重量约700g 1岁婴儿脑的平均重量约900g 成人脑的平均重量约1500g 相当于体重的1 35 1 40 小儿神经系统解剖生理特点 新生儿大脑已有主要的沟回 但较成人浅 皮质较薄 细胞分化不成熟 树突少 3岁时细胞分化基本成熟 8岁时已接近成人 胎儿期如果致病因素影响神经细胞的增殖 移行 凋亡等过程 就会导致发育畸形 小儿出生后 大脑皮质的神经细胞数目不再增加 以后的变化主要是神经细胞体积增大 树突增多 髓鞘的形成和功能的日趋成熟 小儿神经系统解剖生理特点 髓鞘的形成脊髓神经 胎儿4月时形成 3岁完成 锥体束 胎儿5 6月开始形成 2岁完成 皮层的髓鞘化则最晚 未找到相关年龄 婴幼儿时期 外界刺激引起的神经冲动传入大脑时 速度慢 易于泛化 且不易在大脑皮质内形成明显的兴奋灶 小儿神经系统解剖生理特点 脊髓在出生时已经具备功能 重约2 6g 2岁时构造已接近成人 脊髓下端在新生儿期位于第二腰椎下缘 4岁时上移至第一腰椎 故做腰椎穿刺部位时要注意年龄特点 腰穿选择部位 髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点 此处相当于第3 4腰椎棘突间隙 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行 本课堂的目的 神经系统解剖生理特点神经系统查体方法神经系统辅助检查 小儿神经系统查体方法需要的器具 叩诊锤检眼镜棉签 128Hz音叉笔式电筒大头针等等 神经系统查体和全身查体的关系 全身查体 神经系统查体 神经查体的格式 一般检查颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 小儿神经系统查体方法 一 一般检查 1 意识和精神状态 1 意识障碍 以觉醒程度改变为主 嗜睡 早期表现 唤醒后定向力基本完整 能配合检查 停止刺激后转入睡眠状态 昏睡 较深睡眠 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 模糊作答 旋即熟睡 昏迷 对刺激无反应 不能唤醒 意识障碍的分级及鉴别要点 Glasgow评分 对疼痛反应唤醒无意识自发动作腱反射光反射生命体征改变嗜睡 明显 呼唤 稳定昏睡 迟钝 大声呼唤 稳定浅昏迷 可有 无中昏迷重刺激可有 很少 迟钝轻度深昏迷 显著变化 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 谵妄状态以意识范围改变为主的意识障碍 朦胧状态 漫游性自动症特殊类型的意识障碍 最低意识状态 去大脑皮质状态 植物状态 2 精神状态 要注意患儿有无烦躁不安 激惹 谵妄 迟钝 抑郁 幻觉及定向障碍等 小儿神经系统查体方法 一 一般检查 2 皮肤许多先天性神经系统疾病常合并皮肤异常脑面血管瘤病 三叉神经分布区可见红色血管瘤结节性硬化症 面部血管纤维瘤 躯干或四肢皮肤的色素脱失斑神经纤维瘤 浅棕色的皮肤 咖啡牛奶斑 小儿神经系统查体方法 一 一般检查 3 头颅 1 外形及大小狭而长的 舟状头 见于矢状缝早闭宽而短的 扁平头 见于冠状缝早闭塔头畸形见于各颅缝均早闭 小儿出生头围34cm 前半年1 5cm 月 后半年0 5cm 月1岁 46cm2岁 48cm5岁 50cm15岁达成人 54 58cm 2 前囟的大小和紧张度 颅缝的状况囟门过小或早闭 小头畸形囟门迟闭或过大 佝偻病 脑积水前囟饱满或隆起 颅内压增高前囟凹陷 脱水颅缝裂开 颅内压增高 尤其是新生儿 小儿神经系统查体方法 一 一般检查 4 五官小眼球 白内障 先天性风疹或弓形体感染眼距宽 21 三体综合征 克汀病耳大 脆性X染色体综合征舌大而厚 克汀病 粘多糖病 小儿神经系统查体方法 一 一般检查 5 脊柱有无畸形 异常弯曲 强直有无叩击痛有无脊柱裂 脊膜膨出 皮毛窦等 神经查体的格式 一般检查颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 1嗅2视3动眼4滑5叉6外展7面8听9舌咽10迷走11副12舌下 小儿神经系统查体方法 二 颅神经 1 嗅神经 嗅觉2 视神经 视力 视野 眼底检查3 动眼 滑车 外展神经 眼球的运动及瞳孔调节反射 辐凑反射 对光反射 4 三叉神经 检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射 5 面神经观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作 皱眉 皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿 睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹 而睑裂以上的肌肉不受影响 中枢性面神经麻痹 而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹 周围性面神经麻痹 闭眼动作是关键的鉴别点之一 6 听神经 前庭神经 检查听力观察患儿对声音 语言和耳语的反应 7 舌咽 迷走神经 二神经损害时表现为声音嘶哑 吞咽困难 饮水返呛 构音障碍 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑 让患者作吞咽动作让患者发 啊 的音 并观察软颚上抬度 测咽反射 8 副神经 斜方肌和胸锁乳突肌抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头 9 舌下神经 观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头 观察是否有偏斜 神经查体的格式 一般检查颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 小儿神经系统查体方法 三 运动功能检查 1 肌容积 有无萎缩或肥大萎缩多见于下运动神经元损伤腓肠肌假性肥大多见于Duchenne型肌营养不良2 肌张力 嘱患者放松 做被动的伸 屈患者的腕 肘 肩关节 伸 屈患者的膝 踝关节 或旋前旋后 内收外展等运动以感受其阻力 正常被动活动关节时 一直存在适当的阻力 为正常肌张力 肌张力增高类型病灶定位折刀样 上运动神经元 锥体束系统 铅管样 基底节 锥体外系统 3 肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉 检查肌力 检查时需双侧对比 肌力分级从0 5级 4 共济运动指鼻试验跟膝胫试验快速轮替运动Romberg征 闭目难立征 5 姿势和步态 有无摇摆不稳 蹒跚步态 痉挛性步态 剪刀式步态 鸭步 等 6 不自主运动 如舞蹈样运动 手足徐动 扭转痉挛 抽动等 神经查体的格式 一般检查颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 小儿神经系统查体方法 四 感觉功能检查 检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时 尽量勾勒出感觉障碍范围 1 浅感觉痛觉温度觉轻触觉 2 深感觉 1 位置觉握住病人大脚趾的两侧 并上下活动分别演示上 下的位置嘱病人闭眼 再次上下活动其大脚趾 让其判断上或下 2 振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处 让病人判断是否有振动感 如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意 因为这往往提示脊髓的损害 可能需要紧急处理 感觉平面 神经查体的格式 一般检查颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 小儿神经系统查体方法 五 神经反射 检查原则检查前病人必须保持放松 肢体自然放置 腱反射的强度和敲击的力量有关 因此敲击力量要适中 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力 有利于顺利引出腱反射 纪录时用0 4个 描述反射强度 腱反射敲击手法 1 深腱反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡反射 跟腱反射 跖反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动 正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈 伴其他四指的散开 巴彬斯基征Babinskisign 霍夫曼征 Hoffmann ssign 握住病人的中指 向下弹击中指指甲 如果出现其余四指的屈曲 大拇指的内收 即为阳性 巴彬斯基征提示上运动神经元损害 锥体束损害霍夫曼征提示上运动神经元损害 累及上肢 2 浅反射腹壁反射 用棉签轻划一侧腹壁 引起同侧腹肌收缩 提睾反射 用棉签轻划大腿内侧缘 引起同侧睾丸上提 3 病理反射 Babinski Oppenheim Gordon 4 脑膜刺激征 颈强直 患儿仰卧 检查者一手托住患儿枕部 向前屈曲颈部 正常时无抵抗感 阳性时屈曲受阻 下颌不能抵胸部 KernigSign 患儿仰卧 检查者将其一侧下肢在髋关节及膝关节均屈曲成直角 然后抬高其小腿 如有抵抗不能上举是为阳性 BrudzinskiSign 患儿仰卧 检查者以手托起枕部 将头前屈 此时若膝关节有屈曲动作则为阳性 婴儿特有的反射 觅食反射 轻触小儿口角或面颊部 小儿将头转向刺激侧 4 7月消失 吸吮反射 用干净的橡皮奶头或小指尖放入小儿口内 引起小儿口唇及舌的吸吮动作 4 7月消失 握持反射 用手指从尺侧进入小儿手心 小儿手指屈曲握住检查者的手指 2 3月消失 拥抱反射 小儿仰卧 检查者拉小儿双手使肩部略微离开检查台面 头并未离开台面 时 突然将手抽出 小儿表现为上肢先伸直 外展 再屈曲内收 呈拥抱状 有时伴啼哭 4 5月消失 颈肢反射 小儿仰卧位 将其头转向一侧90度 表现为与颜面同侧的上下肢伸直 对侧上下肢屈曲 3 4月消失 交叉伸展反射 小儿仰卧位 检查者握住小儿一侧膝部使下肢伸直 按压或敲打此侧足底 此时可见到另一侧下肢屈曲 内收 然后伸直 检查时应注意两侧动作是否对称