心力衰竭精PPT课件.ppt

心力衰竭HeartFailure 辽宁医学院附属第一医院徐兆龙 1 主要内容 定义病因及诱因病理生理及机制分类临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗 2 定义 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤 如心肌梗死 心肌病 血流动力学负荷过重 炎症等 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血和 或 充盈功能低下的临床综合征 心力衰竭是一种进行性的病变 一旦起始 即使没有新的心肌损害 临床亦处于稳定阶段 仍可自身不断发展 3 原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎 心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重压力负荷 后负荷 过重容量负荷 前负荷 过重 病因 4 诱因 感染心律失常血容量增加劳力和情绪激动治疗不当原发病加重或并发其它疾病 5 病理生理 Frank starling机制心肌肥厚神经体液代偿激活 代偿机制 6 Frank starling机制 当心脏指数 CI 2 4Kpa 18mmHg 肺淤血中心静脉压 CVP 1 6KPa 12mmHg 体循环淤血 7 心力衰竭发生的血流动力学机理 前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解 后向性衰竭 前向性衰竭 8 心肌肥厚 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大以心肌纤维增多为主 心肌细胞数并不增多细胞核及线粒体增大落后于心肌纤维的增多 心肌能源不足 心肌细胞死亡 9 AVPET 10 心肌重构 心衰发生发展的基本机制 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构 功能和表型的变化 其特征为 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大心肌细胞凋亡 这是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 结局 心肌肌重和心室容量的增加 心室横径增加呈球状 11 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活 阻断心肌重构 12 分类 按部位左心衰 肺循环淤血右心衰 体循环淤血全心衰按发生速度急性心力衰竭慢性心力衰竭按类型收缩性心衰舒张性心衰 13 分级 纽约心脏病协会 NYHA 1928 I级 体力活动不受限制II级 体力活动轻度受限III级 体力活动明显限制 级 不能从事任何体力活动 14 分期 A前心衰阶段无心脏的结构或功能异常 也无心衰的症状和 或 体征 但属于心衰的高发危险人群 B前临床心衰阶段患者无心衰的症状和 或 体征 但已发展成结构性心脏病C临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和 或 体征D难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病 虽经积极的内科治疗 休息时仍有症状 15 慢性心力衰竭 ChronicheartfailureCongestiveheartfailure 16 临床表现 左心衰 肺循环淤血和心排血量减少所致症状 呼吸困难劳累性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽 咳痰 咯血低心排表现体征 心脏扩大心率增快 奔马律心脏收缩期杂音两肺底湿啰音 17 临床表现 右心衰 体循环淤血症状 胃肠道淤血 食欲不振 恶心 腹胀 体征 颈静脉怒张肝大肝颈静脉返流征 下垂性水肿 18 临床表现 全心衰竭同时具有左右心衰竭的症状和体征右心衰竭继发于左心衰竭而出现全心衰竭时左心衰症状反而有所减轻 19 辅助检查 X ray判断心脏大小及有无肺淤血肺静脉压增高 肺门血管影增强 上肺血管影增多间质性肺水肿 KerleyB线急性肺水肿 肺门呈蝴蝶状 肺野见大片融合影 20 辅助检查 正常 心力衰竭 21 辅助检查 超声心动图诊断基础心脏病及判断心室功能准确提供各心腔的大小 心瓣膜结构 心肌运动估计心脏功能收缩功能 正常EF 50 左心衰EF 40 舒张功能 正常E A 1 2 E A 1 22 辅助检查 脑钠肽 BNP 呼吸困难鉴别诊断及预后判断BNP 400pg ml大多数心衰呼吸困难的患者BNP 100pg ml时不支持心衰的诊断 BNP在100 400pg ml之间应考虑其他原因 如肺栓塞 COPD 心衰代偿期等 23 诊断与鉴别诊断 诊断病史 临床表现 辅助检查鉴别诊断左心衰竭应与支气管哮喘右心衰应与心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水肾病性水肿 24 治疗 治疗目的 缓解症状 提高生活质量防止心肌损害加重 降低死亡率 治疗方法病因治疗一般治疗药物治疗其他装置 25 心衰治疗模式的转变 第一阶段 解剖学阶段 20世纪70年代以前 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗 强心药 洋地黄 和利尿剂第二阶段 血流动力学阶段 20世纪70年代至90年代 认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗 血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 26 心衰治疗模式的转变 第三阶段 神经体液阶段 20世纪90年代以后 认识交感和RAS系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子 认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面 成为预后的不利因素 治疗 对ACEI治疗心衰的重新认识 阻滞剂的临床应用第四阶段 分子生物学阶段 基因在心衰中的改变 针对心室重构 心室扩张 心肌细胞凋亡 基因治疗 心肌细胞移植 27 一般治疗 去除诱发因素监测体重限钠限水营养和饮食休息和适度运动心理和精神治疗氧气治疗 仅用于急性左心衰 28 药物治疗 利尿剂ACEI 或ARB 受体阻滞剂洋地黄醛固酮受体拮抗剂其他 29 利尿剂 必不可少 机制通过抑制肾小管特定部位Na Cl 重吸收遏制水钠潴留 减轻肺淤血 降低前负荷特点改善症状更快 最早应用唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物合理应用是关键单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定 31 利尿剂 适应症所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 且应在出现水钠潴留的早期应用 代表药物 噻嗪类 袢利尿剂呋塞米用法 小剂量始 逐渐加量 最小有效量长期维持 32 利尿剂 不良反应 干扰电解质与尿酸代谢神经内分泌激活低血压与氮质血症利尿剂抵抗呋塞米静注40mg 继以10 40mg h 持续静滴2种或2种以上利尿剂联合使用 短期应用小剂量多巴胺100 250 g min 33 ACEI 治疗心衰的基石 机制 抑制RAAS 起到扩张血管及抗增生作用 抑制缓激肽的降解 提高缓激肽水平 通过缓激肽 前列腺素 NO通路而发挥有益作用 34 ACEI 特点 ACEI能降低心衰患者死亡率也是循证医学证据积累最多的药物 是治疗CHF的基石和首选药物 症状改善往往出现于治疗后数周至数月 即使症状改善不显著 仍可减少疾病进展的危险性 ACEI治疗早期可能出现一些不良反应 但一般不会影响长期应用 35 ACEI 代表药 卡托普利 苯那普利 雷米普利等适应症 所有慢性收缩性心衰患者NYHA 患者 都必须使用ACEI 而且需要终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 类 A级 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 对于心衰高发危险人群 a类 A级 36 ACEI 慎用1 双侧肾动脉狭窄2 血Cr 2 5mg dl 225umol L 3 高血钾 K 5 5mmol L4 低血压 SBP 90mmHg禁用5 曾有血管神经性水肿6 妊娠妇女7 无尿性肾衰 37 ACEI 用法 小剂量始逐渐递增至最大耐受量 1 2周倍增 终身使用不良反应 低血压肾功能一过性恶化高血钾咳嗽和血管性水肿 38 受体阻滞剂 机制CHF时肾上腺素能受体通路的持续 过度激活产生心肌细胞的损伤 介导心肌重构 而 1受体信号转导的致病性明显大于 2 1受体 这就是应用 受体阻滞剂治疗CHF的根本基础 代表药物美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 39 受体阻滞剂 特点 受体阻滞剂初期对心功能有明显抑制作用 用药2 3个月才能改善症状和心功能 即使症状不改善 亦能防止疾病的进展4 12个月延缓或逆转心肌重构长期应用降低死亡率和住院率 40 受体阻滞剂 适应症 所有慢性收缩性心衰 LVEF 40 均必需应用 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 NYHA 级心衰患者需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后应用 禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 HR 60次 分 SSS 及以上AVB 除非已安装起博器 41 受体阻滞剂 用法 极低剂量起始 2 4W加倍 剂量滴定应以心率为准 清晨静息心率55 60次 分 不低于55次 分 达到个人最大耐受量注意 不能应用于抢救急性心衰的用药勿突然停药 42 受体阻滞剂 不良反应低血压心动过缓和房室阻滞心衰恶化乏力 43 洋地黄 机制抑制衰竭心肌细胞膜Na K ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交换 提高细胞内Ca2 水平 从而发挥正性肌力作用 副交感传入神经的Na K ATP酶受抑制 使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱 减慢心率肾脏的Na K ATP酶受抑 导致肾脏分泌肾素减少 44 洋地黄 代表药物 西地兰地高辛特点对总死亡率的影响为中性 是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物 且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险 45 洋地黄 适应症适用于已在应用ACEI 或ARB 受体阻滞剂和利尿剂治疗 而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者 尤其是伴快速房颤患者 不主张早期应用 46 洋地黄 禁忌症预激合并房颤二度或高度房室传导阻滞病窦综合征窦性心律的二尖瓣狭窄已出现洋地黄中毒者严重左室流出道梗阻 47 洋地黄 用法地高辛 维持量法0 125 0 25mg d 7d 可达稳态负荷量法现已不用 易中毒西地兰 0 2mg 0 4mg稀释后静推24小时总量应少于0 8 1 2mg 48 洋地黄 洋地黄中毒心外表现消化道症状神经系统症状心脏表现各种类型的心律失常最常见是室早最特异快速房性心律失常伴AVB血药浓度地高辛正常1 0 2 0ng ml 49 洋地黄 洋地黄中毒的处理快速心律失常 补充钾盐 利多卡因 苯妥英钠禁用电除颤缓慢心律失常 阿托品 重度需临时起搏 50 醛固酮受体拮抗剂 机制醛固酮有独立于Ang 和相加于Ang 的对心肌重构的不良作用 特别是对心肌细胞外基质 虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平 但长期应用时 即出现 醛固酮逃逸现象 因此 如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂 进一步抑制醛固酮的有害作用 可望有更大的益处 51 醛固酮受体拮抗剂 适应症适用于中 重度心衰 NYHA 级患者 AMI后并发心衰 且LVEF 40 的患者亦可应用 用法 螺内酯起始量10mg d 最大剂量为20mg d 酌情亦可隔日给予 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常 入选患者的血肌酐浓度应在176 8 女性 221 0 男性 mol L以下 血钾低于5 0mmol L 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂 应立即加用襻利尿剂 停用钾盐 ACEI减量 52 其他药物 非洋地黄类正性肌力药短期内改善症状有效长期应用可增加死亡率故常作为一种过渡治疗代表药物肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农 53 其他药物 血管扩张剂种类静脉扩张剂硝酸酯类降低前负荷动脉扩张剂ACEI降低后负荷CCBa1阻滞剂动静脉扩张剂硝普钠降低前后负荷 54 血管扩张剂适应证禁忌证中 重度慢性左心衰竭血容量不足瓣膜反流性心脏病低血压室间隔缺损肾功能衰竭阻塞性心瓣膜病 55 外科机械方法 心脏移植 NYHA 级 无不可逆性肝肾损害 存活期不足一年 左室修复成形术 室壁瘤切除