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文档简介

护理记录单 1 总则 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化 护理 措施及效果 以及特殊诊疗 医嘱需要监护等需要记录的客观内容 用蓝黑墨水 碳素墨水笔填写 记录时间应具体到分钟 记录频次 病人病情变化随时记录 病情危 重患者 每班至少记录一次 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录 单 力求使用 客观 简化 2 总则第1条解读 记录患者病情变化 护理措施及效果 评估到有意义的主客观资料的改变 有护理问题需要观察和处理 时需记录 并持续观察记录至问题结果 发现护理问题后需记录相应的问题和采取的护理措施 包括协作的和独立的护理措施 有问题 措施后 需要进一步评价效果 如果问题未解决 需继续体现问题 措施 效果评价的过程 如 腹泻伴低血钾 术后血红蛋白偏低 体温升高等 3 总则第3条解读 病情变化随时记录 出现新的护理问题时 如咳痰 疼痛 血压变化超过维 持范围等 原有护理问题性质变化时 如 咳痰病人痰液的粘稠度 颜色发生变化 肢体疼痛的部位 程度或持续时间等发生变化时 特殊用药 如使用血管活性药物时需记录药名 用药速 度等 需密切观察反应及需严格控制速度的药物等 特殊检查与治疗 如骨骼牵引 腰穿 胸腔引流 输血 内镜检查与治疗 介入性检查与治疗 血透等 4 表格式护理记录单 表格设计体现 评估与观察 护理措施 病情变化及措 施和效果三个模块 表格栏可根据专科特点增 删内容格 将需要反复观察 处理的内容填入表格打钩栏 突发的 变化等记录在描述栏 已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录 但首次 评估的问题 问题的性质发生改变 特殊用药等需要详细描述时 可先打钩再在描述栏记录 5 6 护理记录展示 病例1 患者周某 女 83岁 因 外伤致左髋部疼痛活动受限3小时 由急诊拟 左股骨转子间骨折 收住入院 入院时体温37 脉搏92次 分呼吸16次 分血压96 59mmHg 专科检查 脊柱生理弧度存在 无明显侧弯 左髋部稍肿胀 左侧腹股沟中点压痛 左髋关节活动受限 左下肢未及明显短缩外旋畸形 远端循环 感觉 活动良好 入院后遵医嘱予患肢 丁 字鞋固定 低盐低脂饮食 入院第二日患肢在局麻下行胫骨结节牵引术 7 8 护理记录展示 病例2 患者王某 女 73岁 因 摔伤致左髋部疼痛伴活动不利两小时 由急诊拟 左股骨颈骨折 高血压病 类风湿性关节炎 收住入院 体温37 脉搏116次 分呼吸17次 分血压166 70mmHg 入院时查体 左下肢呈外旋短缩畸形 左髋部稍有肿胀 压痛 叩痛阳性 左腹股沟中点压痛阳性 4 字试验阳性 左髋部活动受限 足趾感觉活动好 末梢血运好 右踝部稍红肿 活动稍不利 双手各关节肿胀不显 活动尚可 入院后患者呕吐一次及血钾偏低 予对症处理后好转 完善检查后在
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