护理查房演示文稿教案指南PPT课件.ppt

护理查房 个案查房 0 什么是病毒性脑炎 病毒性脑炎是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎 本病一年四季均有发生 故又称散发性脑炎 引起脑炎常见的病毒有肠道病毒 单纯胞疹病毒 粘液病毒和其他一些病毒 临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征 如发热 头痛 呕吐 抽搐 严重者出现昏迷 1 预防 平时多锻炼 提高抗病能力 预防感冒与肠道感染 一旦患有及时有效地治疗 防止其恶化 按时接种麻疹 风疹 腮腺炎等疫苗 灭蚊 防蚊 预防接种乙型脑炎疫苗 2 饮食要求 食用低脂肪 高纤维有营养的食物 尽量避免吃糖和加工食物 高维生素 高蛋白饮食 3 基本资料 患者男性 48岁 因多饮多尿 体重下降3年 畏寒 寒战 发热3天来我院就诊 查 体温 36 7 脉搏 91次 分 呼吸 21次 分 血压 133 74mmhg 身高170cm 体重87kg 神志清楚 体查合作 全身皮肤黏膜无黄染 头颅五官无畸形 双瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏 咽稍红 扁桃体I度肿大 无脓性分泌物 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 心率91次 分 律齐 心音可 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦 腹肌软 全腹无明显压痛反跳痛 未扪及明显包块 肝脾肋下未及 肝区无叩痛 双下肢无明显浮肿 双下肢足背动脉正常 四肢远端皮肤浅感觉灵敏 4 既往史 有 左下肢血管栓塞 病史 否认肺结核 肝炎 疟疾 高血压 冠心病 精神疾病 手术 外伤 输血等病史 家族史 母亲有糖尿病史 过敏史 否认药物 食物过敏史 个人史 出生在耒阳市 久居在本地 无异地居住史 生活规律 婚育史 育有2女 体健 5 辅助检查 11 11血常规示 白细胞8 62 10 L 单核细胞比率11 1 11 11尿常规 葡萄糖4 微量蛋白大 0 15 酮体 腹部B超 脂肪肝 胆囊壁毛躁 胰腺回声增强 11 14骨髓穿刺 1 粒系左移 2 浆 组织细胞增多 头颅CT 头颅CT平扫未见异常 肺部CT示 左肺下叶背段钙化灶 肝脏密度减低 提示脂肪肝 11 17腰穿示 脑脊液压力292mmh20 6 护理问题与诊断 1 体温升高 与感染有关2 头痛 与颅内压增高有关3 咯血 与支气管内膜结核有关4 性格及行为改变 与病毒性脑炎有关5 营养失调 高于机体需要量 与体内糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱有关6 睡眠形态失调 与头痛有关7 知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识8 潜在并发症 脑疝9 潜在并发症 酮症酸中毒 7 1 体温增高 预期目标 体温降至正常范围护理措施 1 降低体温 物理降温 予以冷敷 温水擦浴 嘱患者多饮水药物降温 静脉滴注利巴韦林抗病毒治疗 美洛西林 左氧氟沙星抗炎治疗 予以柴胡肌注 应用降温措施后30min测量体温 并记录 2 加强病情观察 a监测生命体征 注意发热的类型 程度及经过 b观察有无伴随症状及程度 c观察发热的原因及诱因有无解除 d观察治疗效果 比较治疗前后全身症状及实验室检查结果 e观察饮水量 饮食摄取量 尿量及体重增高 3 补充营养和水分 4 促进舒适 5 心理护理效果评价 体温正常 8 2 头痛 预期目标 头痛症状缓解 1 有效降低颅内压 如 抬高床头15 30 持续或间断吸氧 适当限制入液量 维持正常体温和防止感染 2 镇痛 遵医嘱予以颅痛定口服 但禁用吗啡 哌替啶 避免加重头痛的因素 如咳嗽 打喷嚏 或弯腰 低头以及用力活动效果评价 患者诉头痛症状缓解 9 3 咯血 预期目标 未见咯血现象 1 保持病室安静 使患者得到充分的休息 以利于稳定患者情绪 尽量减少搬动 并采取患侧卧位 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 2 遵医嘱予以PPD试验 行肺部CT检查 3 向患者及家属解释咯血丝可能的原因 减轻患者及家属的心理负担 4 密切观察病情 如出现大咯血情况 应立即报告医生 及时对症处理效果评价 未见咯血现象 10 4 性格及行为改变 与病毒性脑炎有关 预期目标 患者性格及行为正常护理措施 药物治疗 遵医嘱予以静滴阿昔洛韦抗病毒 乙酰谷酰胺改善脑功能 静滴甘露醇降颅内压治疗 加强临床护理 提供情感支持 尽量安排专人护理 训练病人的定向力饮食与休息 调摄注意休息 劳则伤气 气虚则加重病情 加强营养 进食高蛋白质 高维生素饮食效果评价 患者性格及行为正常 11 5 营养失调 高于机体需要量 与体内糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱有关 预期目标 病人体重下降护理措施 1 饮食护理合适的饮食有利于减轻体重 控制高血糖和防止低血糖 改善脂代谢紊乱和高血压 1 计算总热量2 碳水化合物 蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物约占饮食总热量的50 60 蛋白质含量一般不超过总热量的15 脂肪约占总热量30 3 每餐热量合理分配4 糖尿病病人饮食注意事项 严格定时进食 控制饮食的关键在于控制总热量 严格限制各种甜食 病人进行体育锻炼时不宜空腹 保持大便通畅 多食含纤维素高的食物 每周定期测量体重一次 12 2 休息与运动1 运动锻炼的方式最好做有氧运动 如步行 慢跑 骑自行车等2 运动的注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况 随身携带糖果 不宜空腹运动 13 3 口服降糖药物护理1 护士除了解各类降糖药物的作用 剂量 用法外 还应掌握药物的副作用和注意事项 磺脲类药物主要副作用是低血糖反应 双胍类药物不良反应有腹部不适 口中金属味 恶心 畏食 腹泻等 因双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 在肝 肾功能不全 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒 2 观察病人血糖 尿糖 尿量和体重变化 评价药物疗效 3 指导病人按时进餐 切勿提前或推后 14 4 胰岛素治疗的护理1 准确执行医嘱做到制剂种类正确 剂量准确 按时注射 2 注射时间 部位和方法掌握胰岛素的注射时间 普通胰岛素于饭前半小时皮下注射 低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射 长 短效胰岛素混合使用时 应先抽吸短效胰岛素 再抽吸长效胰岛素 注射胰岛素时应严格无菌操作 防止发生感染 15 16 3 胰岛素不良反应 低血糖反应 是最主要的不良反应 与剂量过大或 和 饮食失调有关 表现有头昏 心悸 多汗 饥饿甚至昏迷 胰岛素过敏 注射部位皮下脂肪萎缩或增生4 使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖 血糖变化效果评价 17 6 睡眠形态失调 与头痛有关 预期目标 患者安静入睡护理措施 1 健康教育与患者一起分析讨论有关休息和睡眠的问题 使患者了解休息与睡眠对健康与康复的作用 心 身康复的重要意义 睡眠或休息紊乱的原因和避免其发生的可能方法 帮助患者建立有规律的生活方式 养成良好的睡眠习惯 2 创造舒适的休息环境患者休息的环境应以清洁 安静 安全为原则 常规的护理工作应安排在白天 遇有特殊情况 必须在睡眠时间采取某些护理措施时 则应将活动间隔90min 一个正常睡眠周期所需时间为90min 以减少患者醒来的次数 18 3 解除患者身体的不适采取一切有效措施 减少患者痛苦与不适 促进患者自然入睡 为使患者舒适入睡 就寝前做好晚间护理 检查身体各部位引流管 牵引 敷料的情况 必要时更换敷料 帮助患者处于正确的睡眠姿势 如有疼痛时可酌情给予镇痛剂 解除腹胀 尿潴留等 尽量减轻患者不适 4 尊重患者的睡眠习惯 满足其身心需要对患者平时养成的睡眠习惯应予重视 并尽可能使其维持原有规律 效果评价 患者入睡安静 19 8 知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识 预期目标 能正确的认识糖尿病 并积极配合治疗护理措施 1 增加对疾病的认识2 指导病人提高自我监测和自我护理的能力 3 帮助糖尿病病人家属了解有关糖尿病的知识4 指导病人定期复诊5 教导病人外出时随身携带识别卡效果评价 患者及家属积极配合治疗 20 8 潜在并发症 脑疝 预期目标 未出现脑疝护理措施 1 评估有无脑疝的先兆表现 剧烈头痛 喷射性呕吐 躁动不安 血压升高 脉搏减慢 呼吸不规则意识障碍加重 瞳孔散大 对光反射迟钝 2 配合急救 a 快速静脉推注或输入脱水剂b 留置尿管了解脱水效果 c 保持呼吸道通畅 吸尽气道分泌物即给予吸氧 如系枕骨大孔疝 应迅速备好穿刺用物及器械 医师行脑室穿刺脊液引流术 不少病人在脑脊液引流后 自主呼吸可逐渐恢复 d 密切观察呼吸 心跳 瞳孔变化 对呼吸功能障碍者 应即行人工呼吸并进行气管内插管辅助呼吸 e 紧急做术前特殊检查和手术准备 效果评价 未出现脑疝 21 9 潜在并发症 酮症酸中毒 预期目标 未出现酮症酸中毒现象护理措施 预防措施