临床常见心律失常.ppt

临床常见心律失常心电图分析 济宁市第一人民医院急救中心 刘云海 2 心律失常定义 心脏激动的起源或 和传导异常 即频率 节律 起搏部位 传导速度与激动顺序异常 窦房结 激动起源 房室结希氏束左 右束支普肯耶纤维心室 一 概述 心房 按机理分 1 激动起源异常2 激动传导异常 窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症 异位性心律 被动性 逸搏逸搏性心律 主动性 早搏阵发性心律失常扑动与颤动 干扰与脱节预激症候群传导阻滞 窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞 3 起源 传导均有异常 一 心律失常分类 4 心肌细胞 特殊传导系统 的电生理特性 自律性传导性兴奋性 二 心肌电生理 5 1 定义 心肌在不受外界刺激的影响下 自动 规律地产生兴奋及发放冲动的能力 2 自律性的高低依次为 窦房结 初级起搏点 60 100次 分房室交界区 次级起搏点 40 60次 分希氏束以下 三级起搏点 30 40次 分 超速抑制 高自律性起搏点对低自律性起搏点有抑制作用 3 自律性产生机理 动作电位4相自动除极 一 自律性 6 1 定义 心肌细胞对刺激作出应答的反应能力 又称应激性 2 心肌兴奋性的特点 一次心奋后有较长的不应期 二 兴奋性 1 绝对不应期和有效不应期 极强的刺激也不能引起反应 或仅有无扩布的弱反应 2 相对不应期 强刺激可引起反应 但反应速度慢 幅度低 传导缓慢 3 超常期 稍低于阈值的刺激可引起动作电位的产生 7 1 定义 一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性 2 不同部位心肌传导速度不同 普肯耶纤维及束支最快 房室结最慢 三 传导性 正常窦性心律定义 起源于窦房结的心律称为窦性心律1 呈钝圆形 VF直立 VR倒置2 P波规律出现 频率60 100次 分3 P R间期0 12s 0 20s4 R R间距固定 同一导联R R间距相差 0 12s 一般心电图无法记录窦房结电图 三 窦性心律及窦性心律失常 9 正常窦性心律心电图 1 窦性心动过速 窦性心律 HR 100次 分 可继发轻度ST和T波压低常见于运动 精神紧张 发热 甲状腺功能亢进 贫血 失血 心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时 11 窦性心动过速 sinustachcardia 2 窦性心动过缓 窦性心律 HR 60次 分老人及运动员正常心率可较缓 颅内压增高 甲低 受体阻滞剂可引起 低于40次 分者少见 13 3 窦性心律不齐 窦性心律 同一导联R R P P 间期相差 0 12s 4 窦性静止 规则的P P间隔中突然没有P波 形成长的P P间期 出现逸搏心律 长的P P间期与基本的窦性P P间期无倍数关系见于迷走神经张力亢进 病理器质性心脏病 洋地黄及奎尼丁过量等 15 窦性停搏 sinusarrest 5 病态窦房结综合症 sicksinussyndrome SSS 非药物所致的持续而显著的心动过缓 50次 min 窦性停搏与窦房阻滞 明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作 称慢 快综合症 如病变同时累及房室交界区 则不出现交界区性逸搏 或同时出现房室传导阻滞者 称双结病变见于传导系统退行性变 冠心病 心肌炎等 四 期前收缩 早搏 定义 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 又称过早搏动 心肌细胞当受损时 可使兴奋性升高 窦房结以下的某个异位起搏点自律性增高 窦房结兴奋到达其位置之前 异位起搏点过早发出激动 而导致早搏的出现 按发生部位分类 房性 交界性 室性 电生理机制 折返激动 触发活动 异位自律性 代偿间歇 联律间期配对间期 二联律 三联律 四联律 在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏 且各有其节律性 称多源性早搏如果其联律间距相等 称多形性早搏 早搏常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙 室性早搏 代偿间歇完全联律间期 代偿间歇 2正常心动周期房性早搏 代偿间歇不完全联律间期 代偿间歇 2正常心动周期 21 1 室性期前收缩 prematureventricularcontraction PVC 1 PVC提前出现 其前无P波或相关P波 2 PVC宽大畸形 时限 0 12sec T波与QRS主波相反 3 完全代偿间歇 即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P P间距的两倍 代偿间歇 指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇 有完全 不完全性 联律间期 代偿间期 S A A V V S A A V V 23 完全代偿间歇形成机理 PVC逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰 减少一次窦性下传 直到下一次窦性搏动形成 S S A A A V V PVC 24 单源 多源性PVC 单源性PVC 起源于同一个起搏点 形态 联律间距相同 多源性PVC 同一导联 2种以上形态 联律间距不等 多形性PVC 联律间距相同 形态不同 联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距 25 PVC二联律 bigeminy 二联律PVC与窦性搏动交替出现 PVC也可形成 三联律 trigeminy 四联律 quadrigeminy 26 插入性 interpolated PVC 插入PVC 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC trigeminy 27 恶性PVC T PVC P PVC RonT RonP 28 2 房性期前收缩 prematureatrialcontraction PAC PAC不完全代偿间歇 P P P P P 1280ms 760ms 提前出现的异位P 波 形态略不同于窦性P波 其后的QRS波群一般正常 若合并差传亦可增宽 P R间期 0 12s 代偿间隙不完全 PAC前后两个窦性P波的间距小于正常P P间距的两倍 P P 1280 2 P P 760 30 PAC不完全代偿间歇产生机制 SS AAA VV PAC S1S2S3S4 S1 S2 S3 S4 S2 S3 PAC逆传 侵入了窦房结 窦房结提前激动 按原周期重发激动 PAC PAC 31 下传 未下传的PAC P P 房性三联律 房性二联律 频发性PAC 33 3 交界性期前收缩 prematurejunctionalcontraction PJC 提前出现的QRS T波 形态与窦性下传的相同 但其前无窦性P波 出现逆行P 波 II III aVF倒置 aVR直立 逆P 的位置 可在QRS前 P R 0 12sec 后 P R 0 20sec 或与QRS波重叠 多数为完全代偿间歇 P S A A V V S A A V V 交界性期前收缩 早搏的鉴别诊断 36 异位期外收缩连续出现 3次 分 按发生部位分类 房性 室性 交界性 电生理机制 异位节律点兴奋性增高 折返激动 五 异位心动过速 1 阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia 包括 房性和交界性心动过速 突发 突止 连续出现 3次房性 或交界区性 早搏 频率160 220次 分 R R间期绝对规则 P波往往不易辨认 继发性ST T改变 阵发性室上性心动过速 Rate 150 250bpmRhythm RegularPWaves FrequentlyburiedinprecedingTwavesanddifficulttoseePRInterval UsuallynotpossibletomeasureQRS Normal 0 06 0 10sec butmaybewideifabnormallyconductedthroughventriclesThisarrhythmiahassuchafastratethatthePwavesmaynotbeseen 39 阵发性室上性心动过速常见类型 常见两种类型 房室折返性心动过速 AVRT 源于预激旁路 房室结折返性心动过速 AVNRT 源于房室结双径路 房性心动过速 包括房性自律性增高和房内折返性 常见于器质性心脏病患者 40 房室折返性心动过速 AVRT 发生机制 由于存在解剖上的房室旁路 形成一个折返环 使冲动在折返环中不停循环 产生AVRT 心房传导系统房室旁路心室 顺向型AVRT逆向型AVRT 41 房室结折返性心动过速 AVNRT 快径路 慢径路 发生机制 房室结在功能上分离成快 慢两条径路 形成折返环 使冲动在环内不停折返 折返环 42 房性心动过速 atrialtachycardia ECG 房性心动过速 频率200次 分 伴2 1房室传导阻滞 室上性心动过速出现房室传导阻滞 可排除有房室结参加折返的心动过速 连续出现 3次室性早搏 频率140 220次 分 R R间期略不规则 无P波 如发现P波 其频率比QRS波群频率慢 如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别 2 阵发性室性心动过速 室性心动过速的心房夺获及室性融合波 45 室性心动过速的心房夺获及房室分离 心房夺获 房室分离 P R无固定关系 VentricularTachycardia VT 室性心动过速 47 3 非阵发性心动过速 nonparoxysmaltachycardia 分类 房性 交界性 室性 又称加速的房性 交界性 或室性自主心律 发生机制 异位起搏点自律性过高 ECG 频率慢于阵发性心动过速 快于逸搏心律 交界性频率70 130次 分 室性60 100次 分 易发生 干扰性房室脱节 出现融合波 夺获 临床意义 多见于器质性心脏病 48 加速的交界性自主心律 房室分离 QRS呈室上性 频率88次 分 P R无固定关系 QRS呈室上性 频率97次 分 P R无固定关系 49 非阵发性交界性心动过速 无可见P波 50 加速的室性自主心律 QRS呈室性 频率58次 分 QRS呈室性 频率50次 分 QRS呈室性 频率83次 分 4 扭转型室性心动过速 发作时室性早搏波沿基线不断扭转其主波的正负方向 呈周期性改变 频率150 250次 分 持续数秒到数10秒后自行终止 但易反复发作 或恶化成心室颤动 临床表现 复心源性晕厥 阿 斯综合征 52 扭转性室性心动过速 torsadedepointes TDP 1 心房扑动 P波消失 代之以大小 形态 间距一致的锯齿形F波 频率为250 350次 分 F 波II III avF导联清晰 波间匀齐相差不超过0 02s 固定比例下传时 心律规则 反之 心律不规则 QRS波群形态和时限多正常 六 扑动与颤动 心房扑动 Rate Atrial 250 350bpm ventricular sloworfastRhythm UsuallyregularbutmaybevariablePWaves Flutterwaveshaveasaw toothedappearancePRInterval VariableQRS Usuallynormal 0 06 0 10sec butmayappearwidenedifflutterwavesareburiedinQRS AtrilFlutterWith2 1AVConduction LeadV1 心房扑动F波 心房扑动F波以不同比例下传心室 57 心房扑动F波以不同比例下传心室 2 1和4 1 3 1和4 1 2 1 4 1 6 1 3 1 2 心房颤动 P波消失 代之以大小 形态 间距不一的f波 频率为350 600次 分 R R间期绝对不规则 QRS波形态和时限正常 AtrialFibrillationmultifocalareasinatriafiringnopwavesandirregularheartrate 心房颤动 心房颤动 AtrialFibrillation A fib Rate Atrial 350bpmorgreater ventricular sloworfastRhythm IrregularPWaves NotruePwaves chaoticatrialactivityPRInterval NoneQRS Normal 0 06 0 10sec Rapid erraticelectricaldischargecomesfrommultipleatrialectopicfoci Noorganizedatrialcontractionsaredetectable 61 心房颤动 atrialfibrillation 62 心房颤动的粗 细颤动波 粗颤 细颤 心房扑动与心房颤动 3 心室扑动 P QRS T波不能分辨 代之较均匀 宽大 连续出现的正弦波 频率为200 250次 分4 心室颤动 P QRS T波消失 出现形态 频率 振幅均完全不规则连续波动 频率200 500次 分 VentricularFibrillationmultifocalventricularbeatsirregularwon tlastlong 心室颤动 心脏特殊传导系统 67 病理性传导阻滞传导障碍生理性干扰脱节传导异常意外传导超常传导捷径传导预激综合征 分类 七 心脏传导异常 心电信号传递和传导阻滞 第一站 窦房结第二站 房室结第三站 浦肯野纤维与心室肌细胞 心房 束支 心室 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 69 按发生的程度分类 I度 传导时间延缓II度 部分传导中断III度 传导完全中断按发生的时间 永久性 暂时性 交替性 渐进性 发生原因 传导系统器质性损害 传导系统功能性抑制 迷走张力 药物作用 位相影响 传导阻滞的分类 3 房室传导阻滞 一 度房室传导阻滞二 度房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞三 三度房室传导阻滞 1 度房室传导阻滞 P R间期 0 20s 每个P波后均有一相关QRS波可见于生理性和病理性 2 度房室传导阻滞 定义 部分P波后有QRS波脱落分类 二度I型房室传导阻滞 MorbizI型 二度II型房室传导阻滞 MorbizII型 P R间期逐渐延长 直至发生QRS脱漏R R间期逐渐缩短长的RR间期短于两个短RR间期之和QRS波群时间 形态一般正常 除非合并室内传导异常 房室传导比例一般 2 1比如3 2 4 3等 型房室传导阻滞 文氏现象 II 典型表现 PR间期逐渐延长RR间期逐渐缩短QRS波群周期性脱落 77 度I型 MorbizI AVB P波规整 P R逐渐延长 直到脱漏一个QRS波 P波3 2下传的文氏现象 P R间期固定 规律性的出现QRS波脱落 每两个P波 有一个P波未下传 称2 1传导阻滞 每3个P波有一个未下传 称3 2传导阻滞 依此类推 主要见于房室结严重缺血 0 型房室传导阻滞 79 度II型 MorbizII AVB ECG P R间期恒定 部分P波后无QRS波 度 型房室传导阻滞 82 高度AVB P波3 1下传心室 EC 连续脱漏超过 次 为高度AVB 0 型房室传导阻滞 0 型房室传导阻滞 3 度房室传导阻滞 P波与QRS波群无关P R间期各不相等P P与R R间期各有其固定的频率心房率大于心室率 可见到窦性P波 也可为心房纤颤或心房扑动等 S A A V V QRS波群的形态 取决于逸搏心律节律点的位置 心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常 心室率35 50次 分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形 心室率35次 分以下 EE5340 7340 SMUElectricalEngineeringDepartment 2004 87 AbnormalECGRhythms CompleteHeartBlock AVBlock atriaandventriclescontractindependently P P P P R T T T R R P R T P R T P 度房室传导阻滞 度房室传导阻滞 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则 2 QRS波群宽大畸形 倒置T波 为室性逸搏心律 度房室传导阻滞 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群时间 形态正常 为交界区逸搏心律 ThreeTypesofAVBlock 1st slowpassage 2nd occasionalpassage and3rd degree nopassage 92 按阻滞部位 右束支阻滞 RBBB 左束支阻滞 LBBB 左前分支阻滞 LAFB 左后分支阻滞 LPFB 按QRS波时限 右 左束支可分为 完全性 QRS 0 12s 不完全性 QRS 0 12s RBBB LPFB LAFB LBBB 2 束支与分支 室内 阻滞 1 右束枝传导阻滞 RBBB V1 V2导联呈rsR 或M型 或呈宽大有切迹的R波 V5 V6导联S波增宽有切迹 时限 0 04s 继发性ST T改变 V1 V2ST轻度压低 T倒置 I V5 V6T直立 QRS间期 0 12s称完全性右束枝传导滞 0 12s称不完全性右束枝传导阻滞 V1 Bundle branchBlock 95 完全性右束支阻滞 CRBBB ECG 临床意义 RBBB比LBBB多见 原因 RBB细长 单支血管供血 不应期长 RBBB可见于各种心脏病人 也见于健康人 2 左束枝传导阻滞 LBBB V1 V2导联呈QS或rS型 S波宽大 V 有类似改变 aVL V5 V6导联呈宽大粗钝的R波 其前无Q波 其后多无S波 心电轴有不同程度的左偏 继发性ST T改变 V1 V5 QRS间期 0 12s称完全性左束枝传导滞 0 12s称不完全性左束枝传导阻滞 101 3 左前分支阻滞 1 电轴左偏 30 90 SII I aVLqR型 RaVL RI 3 QRS轻度增宽 但 0 12sec 临床意义 左前分支细长 容易发生传导阻滞 102 三 预激综合征 pre excitationsyndrome 定义 在正常的房室结传导途径外 还存在有附加的房室传导束 旁路 分类 1 WPW综合征 典型预激综合征 多见 2 LGL综合征 短P R综合征 3 Mahaim型综合征 103 1 WPW综合 Wolff Parkinson WhileSyndrome P R 0 12sec QRS 0 12sec 解剖学基础 旁路直接连接房室 房室旁路 旁路传导快 预先激动部分心室 正常下传激动其余心室 最终共同激动心室 Delta波 P J正常 1 WPW综合症 P R间期0 12s QRS波起始部有钝挫或模糊的预激波 波 P J间期一般正常 多有继发性ST T改变 房室旁道 Kent 2 L G L综合症 短P R综合征 P R间期 0 12s QRS间期正常 QRS波群起始部无预激波 房结旁道 James 机制两种解释 1 存在James旁路 绕过房室结传导 2 房室结异常 发育小 通道传导快 3