子宫内膜异位症胡小翠PPT课件.ppt

子宫内膜异位症 孝昌县第一医院胡小翠 2010年11月2日 1 一 概述 2 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症 子宫内膜异位症为良性病变 但具有类似恶性肿瘤的远处转移和侵蚀能力 3 宫底韧带子宫下部后壁子宫直肠陷凹乙状结肠腹膜层阴道直肠隔 肚脐 腹壁手术斑痕 外阴 阴道 卵巢 宫颈 子宫内膜异位症的发生部位 4 流行病学 1 发病与卵巢功能活动有关 生育年龄妇女 25岁 45岁 妇女居多 初潮前无发病者 绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收 妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展 2 发生率近年明显增高 约5 15 不孕与盆腔痛患者20 90 患内膜异位症 3 多基因遗传现象 直系亲属中患病的机会高于无病对照组 5 二 发病机制 6 发病机制仍未完全明了 有多种学说1 子宫内膜种植学说 公认的经典学说 经血倒流或手术种植引起 2 淋巴及静脉播散学说 肺 肾 肢体等处 3 体腔上皮化生学说 可解释卵巢的病变 4 免疫学说 细胞免疫缺陷 体液免疫失衡 5 内分泌学说 PG LUFS 高PRL LPD 6 基因学说 多基因遗传 7 炎症学说8 侵袭学说9 腹腔微环境理论 局部免疫功能缺陷10 受体理论 ER PR 7 三 病理 8 病理 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘连形成 以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡 最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块 但可因病变发生部位和程度不同而有所差异 9 1大体观 1 卵巢子宫内膜异位囊肿 卵巢子宫内膜异位症最多见 双侧卵巢同时波及者约为50 大小为1 10cm 卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿 但以单个为多见 囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血 状似巧克力液体 故又称为卵巢巧克力囊肿 10 卵巢 微小病变型 11 卵巢巧克力囊肿 12 卵巢巧克力囊肿 13 卵巢巧克力囊肿 14 卵巢巧克力囊肿 15 腹膜 16 腹膜 17 2 腹膜型内膜异位病灶 宫骶韧带 直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节 随病变发展 子宫后壁与直肠前壁粘连 直肠子宫陷凹变浅 消失 腹膜其它部位早期可表现为红色病灶 水泡状病灶 腺样病灶 血管增生灶 腹膜缺损等 晚期为纤维化的白色病灶 18 3 阴道直肠隔子宫内膜异位症 可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点 小结节 息肉状物或包块 4 生殖道其它部位 宫颈 输卵管异位结节 19 2 镜下结构病灶中可见到子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血 有时病程长 病变破坏严重 镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞 结合典型的临床表现应视为子宫内膜异位症 20 四 临床表现 21 一 症状1 疼痛 1 痛经A继发性痛经 逐年加剧 B疼痛可放射至阴道 会阴 肛门 大腿 C月经来潮前1 2日开始 经期第一日最剧 可持续至月经干净或更长时间 引起持续下腹腰骶痛 D痛经的程度与异位病灶部位有关 而与病灶的大小不相关 较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能无疼痛或较轻 而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经 E病变严重时 可持续下腹坠痛 经期加重 2 性交痛 22 2 月经改变 15 30 患者有经量增多 经期延长或经前点滴出血 3 不孕不育 内异症引起不孕可高达30 40 不孕妇女患内异症高达21 50 内异症流产率高于非内异症者 40 VS15 4 其他特殊症状 肠道内异症 腹痛 腹泻或便秘 周期性少量便血 肠梗阻 膀胱肌内异症 经期尿痛 尿频 异位内膜侵犯和压迫输尿管时 可出现一侧腰痛和血尿 甚至输尿管梗阻 肾积水 腹壁瘢痕内异症 经期腹部瘢痕疼痛 扪到剧痛的包块 24 二 体征妇科双合诊或三合诊 盆腔内异症 子宫多后倾固定 直肠子宫陷凹 宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节 卵巢巧克力囊肿 在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块 往往有轻压痛 阴道直肠隔内异症 可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点 小结节 息肉状物或包块 25 五 诊断及鉴别诊断 26 诊断及鉴别诊断1根据症状与体征 育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 即可初步诊断为子宫内膜异位症 2辅助检查 1 B型超声检查 可见卵巢内膜异位囊肿 2 血清CA125值升高 血清抗内膜抗体阳性 子宫内膜芳香化酶阳性 3 腹腔镜检查 诊断的金标准 见典型病灶可镜下诊断 27 28 29 30 CAl25 一种血清抗原 是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物 Kbawet等 1983 从子宫内膜等组织中测出CAl25 Barbieri等 1986 报道子宫内膜异位症患者血清CAl25 较正常对照组明显升高 Mcbean等在体外培养子宫内膜 发现子宫内膜异位症患者的异位子宫内膜有较强的分泌CA125的功能 通常是正常子宫内膜分泌的2 4倍 EMAB 抗子宫内膜抗体 一种以子宫内膜为靶抗原并引起一系列免疫反应的自身抗体 由于异位子宫内膜刺激免疫系统 和机体自身免疫缺陷引起 有研究发现 内异症轻度组和重度组的EMAB阳性率分别为64 3 和61 2 均较非子宫内膜异位症者 25 o 为高 轻 重度之间无差异 子宫内膜异位症患者血清EMAB阳性率为56 而对照组的阳性率为10 31 检测血清CAl25和EMAB的辅助诊断价值 1 以血清CA125 35ku L为阳性标准 如血清CAl25或EMAB其中一项阳性 诊断子宫内膜异位症的敏感性为91 7 特异性为83 3 2 两项均阳性 则诊断敏感性为57 8 特异性为100 3 两项均阳性 子宫内膜异位症的诊断基本成立 两项均阴性 则子宫内膜异位症的诊断基本不能成立 32 腹腔镜检查 诊断的金标准 1 腹腔镜诊断的优势 1 对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查 Pauerstein等发现 不明原因不孕 患者腹腔镜检查 60 发现轻微子宫内膜异位病灶 2 镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时 即可确定诊断 3 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症R AFS分期 33 2 腹腔镜检查的时间 不同时期各有目的卵泡期 可减少卵巢损伤机会 早黄体期 可观察卵巢有无排卵孔 经前期 病灶充血易辨认 经期 病灶出血 明显可见 并可见有经血倒流 34 3 腹腔镜诊断新技术的应用 1 近接触腹腔镜 near contactlaparoscopy 和腹膜涂血试验 2 内凝热 色试验 heat colourtest 3 美兰 亚甲蓝 着色试验法 4 荧光诊断法 5 经阴道水腹腔镜技术 Uansvaginalhydrolaparoscopy THL 35 六 治疗 36 1 随访观察2 药物疗法 1 口服避孕药 轻度内异症2 孕激素 首选药3 GnRH a 4 达那唑 轻度及中度痛经明显者5 孕三烯酮 孕妇忌用 一 非手术疗法 37 二 手术治疗 治疗目的 明确诊断 清除病灶 恢复解剖结构 治疗不孕 缓解和治疗疼痛 38 手术方式 腹腔镜和开腹手术 腹腔镜是主要手段 保留生育功能手术 复发率40 保留卵巢功能手术 复发率5 45岁以下 根治性手术 几乎不复发 45岁以上 重症 39 40 41 七 预防 42 1 防止经血逆流2 避免手术操作引起的子宫内膜异位症A 剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野 B 缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层 C 关腹腔前