胃息肉布晓敏病历分析.doc

胃息肉病例分析 汇报人：布晓敏 时间：2017-08-02病历摘要 现病史：男性 47岁 农民 已婚 主因“腹胀半年余”，于7.31入院，患者半年前无明显诱因出现腹胀，偶伴腹痛，多于饭后出现，不伴恶心，呕吐等不适，于2017-02-08就诊于我院门诊，行相关检查后提示“胃息肉”，给予对症药物治疗，并嘱患者择日行息肉切除术，此次为行内镜下息肉切除术入院，患者自发病以来精神食欲睡眠尚可，大小便大致正常，体重减轻约4kg.既往史：否认高血压，心脏病史，否认糖尿病，脑血管疾病病史，无手术史，无输血史，否认食物，药物过敏史。个人史：吸烟20余年，1包/日，无饮酒史。家族史：否认家族性遗传史。入院评估：ADL 95分 防跌倒 0分 防压疮 2分 身高152cm 体重 45Kg查体：T 36.2 P 71次/分 R 19次/分 Bp106/65mmHg，神志清楚，言语流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率71次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。辅助检查：胃镜（2017-02-09 我院）：1.胃息肉：2.慢性非萎缩性胃炎；3.十二指肠球炎；胃镜活检：（胃窦）增生性息肉。腹部超声（2017-02-08 我院），脂肪肝；双肾，输尿管，膀胱，前列腺未见异常。分析过程以上是该病人的一般情况和一些阳性的检查化验，根据以上情况，我们的医生是如何评价和诊断该病人的呢？该病人的初步诊断和整体的治疗是这样的一 诊断及诊断依据 1.诊断（初步诊断） 2.诊断依据胃息肉 胃镜示：胃息肉，慢性非慢性非萎缩性胃炎 萎缩性胃炎，十二指肠球炎十二指肠球炎 二 鉴别诊断 1.家族性结肠息肉病 2.Garnder综合症 3.胃癌 4.胃淋巴瘤三 进一步检查（根据初步诊断与鉴别诊断为了确诊应该做的检查）1.胃镜 四 概念 胃息肉是胃黏膜表面长出的突起状乳头状组织，较小时常无明显症状，一般都是在胃肠钡餐造影、胃镜检查或其他原因手术时偶然发现。“息肉”这一名称通常只表示肉眼所观察到的隆起物。五 临床表现1.腹胀 2.腹痛六 治疗计划1.内科护理常规，普食。2.完善血细胞分析，凝血，血生化，传染系列等相关检查。3.入胃息肉临床路径，择期行内镜下息肉治疗术。 了解了医生对病人的整体治疗后，针对目前病人的情况和病例资料，在我们护理的过程中我们会遇到哪些问题呢？针对问题我们应该怎么去更好地为患者提供优质的护理呢？ 经过分析病例，目前患者存在的护理问题和有可能存在的护理问题有以下几方面：七 护理诊断及依据（一）现存的护理问题及依据1.焦虑 与息肉的切除认识不足有关。2.活动无耐力 与术后绝对卧床休息，禁饮食有关。（2） 可能存在的护理问题及依据1. 有体液不足的危险 与禁饮食，胃肠减压有关。2. 知识缺乏 与缺乏有关胃息肉术后疾病及防治知识。3. 潜在并发症：出血，穿孔，感染。以上这些就是该患者目前存在的护理问题和可能存在的护理问题，那么我们就这些问题采取针对性的的护理，具体采取哪些护理措施？八 护理措施（1） 针对现存的护理应该采取的护理措施1. 焦虑（1）给予患者关心，体贴，耐心解释胃镜息肉切除的必要性，以及治疗中可能出现的问题，原因及处理方法。（2）向病人讲解胃镜方面的知识及注意事项，介绍内镜下高频电切胃息肉的方法。（3）鼓励病人，消除病人紧张，焦虑和因不了解手术方式而害怕的心理，增加病人的安全感，使其有充分的思想准备接受治疗。2.活动无耐力（1）提供安静舒适的环境，协助病人取舒适体位，定时变换体位，注意保暖。（2）协助患者日常基本生活。（3）术后应该绝对卧床休息2-3天，2周内避免剧烈活动，治疗和护理集中进行，保持充足的睡眠和休息。（4）和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。（2） 针对可能存在的护理问题采取的护理措施1. 有体液不足的危险（1） 遵医嘱给予患者静脉输液，补充足够的水电解质。（2） 观察患者记录病人的尿色，量，必要时记录每小时尿量。（3） 有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液的颜色，量和性质。2.知识缺乏（1）解释疾病有关危险因素。 （2）针对疾病的程度，建议病人合理饮食。（3）解释各项检查前后的注意事项。（4）指导病人按时服药，解释药物的基本知识。（5） 辅导病人的活动，休息，劳逸结合。3.潜在并发症 出血，穿孔，感染。（1） 加强观察生命体征和呕吐情况。（2） 观察患者胃肠减压引流的颜色，性状及量。（3） 术后嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动，以防焦痂过早脱落而引起出血。（4） 让身心两方面的休息，减少交流时间。（5） 注意观察神志，生命体征，大便的性质，颜色和量，并观察患者有无剧烈腹痛，板状腹，压痛，反跳痛等情况。（6） 术后注意保暖，防感冒，保持卫生清洁，术后常规应用抗生素，避免空气对流。（7） 预防术后出血，常规应用止血药。护理心得从该患者的护理中得到的的经验对于此类疾病的患者，我们不仅要教会患者在住院期间如何配合治疗，更重要的知道患者出院后如何预防息肉，以及防止复发及癌变。预防息肉的食疗的方法，就是常吃碱性食物以防止酸性废物的累积，因酸化的体液环境，是正常细胞突变的肥沃土壤，调整体液酸碱是防细胞增生和突变的有效途径。A） 养成良好的生活习惯，戒烟限酒，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒，烟盒酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。B） 不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热，过冷，过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。C） 有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳，可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降，内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血瘀，毒火内陷等。D） 加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性物质。E） 生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜唱卡拉OK，打麻将。夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患肠息肉，应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使细胞增生，突变疾病远离自己。F） 不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。以上就是我们今天的病例分析，希望我们在以后遇到这样的病例时能更好为患者做好健康宣教，提供给患者护理帮助，祝愿患者