一氧化氮呼气测定的临床意义和应用.ppt

一氧化氮呼气测定的临床意义和应用 仅供医疗专业人士参考审批编号 415 126 022有效期 2015 9 22 2016 9 21 EurRespirJ2006 28 264 267 炎症是慢性气道疾病的核心 气道疾病共同点 症状气流受限气道高反应 正常的支气管 有炎症的支气管 我们需要 气道炎症的生物标记物帮助诊断监测 潜在病理学问题嗜酸细胞或者非嗜酸细胞 气道高反应性 气道炎症疾病面临的问题 临床诊断是咳嗽 哮喘 COPD 其他气道炎症疾病 对治疗的反应性对ICS治疗反应好吗 开始治疗 增加剂量 减少剂量 对白三烯受体拮抗剂反应好吗 A B C D SimpsonetalRespirology2006 11 54 61 A NeutrophilicB EosinophilicC MixedcellularityD Paucigranular 气道炎症类型 气道炎症评估 传统评估方式 症状病史肺功能 炎症评估有创 支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗无创 诱导痰激发试验FeNO 内容 一 FeNO预测哮喘患者对ICS的反应性二 FeNO在慢性咳嗽诊断的作用 FeNO Th2驱动的炎症标记物方便快捷预测患者对ICS的反应性 气道过敏性炎症 Th2驱动 嗜酸性细胞 靠近管腔 基底膜 和破坏相关肥大细胞 靠近肺部的神经 和AHR相关 AllergyAsthmaImmunolRes 2010Apr 2 2 87 101 NatMed 2012May4 18 5 716 25 FeNO显示嗜酸性细胞哮喘患者对激素的反应更佳 Berryetal Thorax 2007 62 12 1043 1049 Noneosinophilicasthma n 11 Week MeanFeNO ppb 0 0 8 8 Placebo P 0 14 Eosinophilicasthma n 12 0 0 8 8 P 0 72 MeanmethacholinePC20 mg mL Placebo Mometasone400 g d 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 Week 8 8 P 0 003 Placebo P 0 01 0 0 8 8 Placebo Mometasone400 g d Mometasone400 g d Mometasone400 g d 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 5 1 1 5 2 2 5 0 0 5 1 1 5 2 2 5 FeNO协助判断对激素治疗的反应性 FeNO的预测准确性显著高于传统方式 FigurereprintedfromSmithetalwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety Copyright 2011AmericanThoracicSociety Steroidresponse fluticasone500 g dfor4weeks definedasFEV1increaseof 12 orincreaseinmeanmorningpeakflow overprevious7days of 15 PositivebronchodilatorresponsedefinedasFEV1increaseof 12 frombaseline15minutesafteralbuterolinhalation Smithetal AmJRespirCritCareMed 2005 172 4 453 459 FeNO FEV1bronchodilatorresponse Sensitivity 0 0 25 0 50 0 75 1 00 1 00 0 75 0 50 0 25 0 N 52patientswithundiagnosedrespiratorysymptoms 1 Specificity FeNO易于早期发现ICS的依从性差 MeanFeNOlevelsweresignificantlyreducedinpatientswithgoodICSadherence FEV1levelswerenotsubstantiallydifferentamongadherencegroups SD standarddeviation Adherencedeterminedbycalculatingnumberofdosestakenperday dosesprescribedx100 Good moderate andpooradherencedefinedas 75 adherence 50 to75 adherence or 50 adherencetoprescribedmedication respectively Delgado Corcoranetal PediatrCritCareMed 2004 5 1 48 52 1 P 0 001 P 0 013 FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性 CourtesyofProf J deJongste NL FeNO显示在预测激素的反应性的一致性优于肺量测定 舒张试验 峰流速变化以及气道激发试验 Dweiketal AmJRespirCritCareMed 2011 184 5 602 615 FeNO值具有很高的阴性排除价值 TaylorJBreathRes2012 低FeNO值的患者 对激素治疗有反应的可能性低 2011年ATS FeNO临床指南 在慢性气道炎症疾病中 使用FeNO检测鉴别气道炎症类型 嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO 确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性 可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性 对ICS治疗反应性不太可能 对ICS治疗反应性很有可能 2011美国胸科学会 ATS FeNO指南 Increasingdefinedas 40 increasefrompreviousstableFeNOlevel Chroniccoughand orwheezeand orshortnessofbreathfor 6weeks Forexample rhinosinusitis bronchiectasis primaryciliarydyskinesia anxiety hyperventilation cardiacdisease GERD orvocalcorddysfunction Dweiketal AmJRespirCritCareMed 2011 184 5 602 615 3 SmithAD CowanJO FilsellS etal Diagnosingasthma Comparisonsbetweenexhalednitricoxidemeasurementsandconventionaltests AmjRespirCritCareMed2004 169 473 84 SmithAD CowanJO BrassettKP etal Exhalednitricoxide Apredictorofsteroidresponse AmJRespirCritCareMed2005 172 453e9 NPV92 PPV82 47 Cutpointforsteroidresponsiveness ppb Figureingreen optimumcutpoint 16 0 200 NosteroidresponsivenessNPVs85 95 SteroidresponsivenessPPVs75 85 Olinetal Chest 2006Smithetal AJRCCM 2005Pijnenburgetal Thorax 2005 FeNO值 47ppb的病人对激素的治疗反应性高 IncreasedFENOpredictssteroidresponsivenessinpatientswithnon specificrespiratorysymptoms PC20AMP doublingdoseshift Compositesymptomscore FEV1 percentchange BaselineFENO ppb 15 15 47 47 Peakflow percentchange Smithetal AJRCCM 2005 FeNO 47病人ICS治疗后症状 肺功能及AHR均显著改善 N 52 已经使用ICS治疗的病人 如果还没有得到控制 增加ICS剂量对患者是否获益 FeNO仍然可以预测增加ICS剂量对患者是否获益 PerezdeLlanoetal ERJ 2010 FeNO测定 已经使用ICS治疗的病人 PerezdeLlanoetal ERJ 2010 经过ICS治疗的哮喘患者FeNO 30ppb 即使继续增加口服激素治疗 其临床获益可能性低 临床控制好的病人 是否还能从加大激素治疗中获益 哮喘管理目标 达到并维持哮喘控制 Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25 and75 ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma JY Yoon etal KoreanJPediatr 2012 55 9 330 336 6周后观察结果 结果 小气道功能改善 FeNO进一步下降 小结 FeNO值低对于初诊哮喘病人 排除嗜酸性气道炎症 提示患者从ICS治疗中获益可能性低经过ICS治疗的哮喘病人 如果FeNO值低 病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性低FeNO值高对于初诊哮喘病人 极可能是嗜酸性气道炎症 提示患者从ICS治疗中获益可能性大经过ICS治疗的哮喘病人 如果病人依然处于高水平 提示患者继续增加激素剂量的治疗中获益可能性大 二 FeNO在慢性咳嗽中的诊断价值 26 慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难 C E G A B 慢性咳嗽的常规诊断措施 病史 症状特点 职业 用药与治疗经过 环境等 体检 包括五官科等 胸片 鼻窦片肺功能 通气 激发 扩张 弥散等 诱导痰支气管镜食道pH值监测特殊检查 咳嗽敏感试验等 病因学诊断流程 慢性咳嗽常见病因 EurRespirJ2004 24 481 492 痰中嗜酸粒细胞 CVA EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群 BirringSSetal AmJReapirCritCareMed 2004 169 15 19 0 3 4 2 0 3 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0 CVA EB 非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽 慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高 4 4 正常 0 3 p 0 001 未开展诱导痰检查 可能病因 激素治疗能否有效果 FeNO是否可以成为诱导痰的替代手段 16 0 2 4 199 0 26 0 FeNO的折点与痰的嗜酸性粒细胞的关系 诱导痰检查的阴性排除率为85 意味着只有15 左右的嗜酸性气道炎症患者的FeNO值低于26ppb Olinetal Chest 2006Shawetal AJRCCM 2007 Symptoms 与诱导痰EOS 3 对比FeNO 26ppb为嗜酸性气道炎症的可能性加大 NPV 85 FeNO差异 慢性咳嗽是否有嗜酸性气道炎症 PachecoA etal Gastroesophagealreflux airwayeosinophilicinflammationandchroniccough Respirology 2011 16 994 9 40 5ppb FeNO 变应性咳嗽和CVA EB的差别 Respirology 2008May 13 3 359 64 FeNO对EB有很高的阴性预测值 OhMJetal Exhalednitricoxidemeasurementisusefulfortheexclusionofnonasthmaticeosinophilicbronchitisinpatientswithchroniccough Chest 2008Nov 134 5 990 5 FeNO预测慢性咳嗽对ICS的反应性 Hahn P Y T Y Morgenthaler andK G Lim Useofexhalednitricoxideinpredictingresponsetoinhaledcorticosteroidsforchroniccough MayoClinProc 2007 82 11 p 1350 5 FeNO可以在不明原因的慢咳患者中对经验性使用激素提供指导 Hsu J Y C Y Wang Y W Cheng andM C Chou Optimalvalueoffractionalexhalednitricoxideininhaledcorticosteroidtreatmentforpatientswithchroniccoughofunknowncause JChinMedAssoc 2013 76 1 p 15 9 FeNO 30ppb分组 FeNO在慢性咳嗽中的诊治应用 FeNO替代诱导痰在慢性咳嗽诊治中的应用 小结 FeNO可以作为慢性咳