β-内酰胺类抗生素.ppt

内酰胺类抗生素 1 目的要求 掌握 1 内酰胺类抗菌作用机制及细菌产生耐药性机制 2 青霉素G的抗菌作用 临床应用 不良反应及防治 3 第一 二 三 四代头孢菌素的抗菌作用特点 临床应用及不良反应 熟悉 1 半合成青霉素药物分类 特点及代表药物 2 其他 内酰胺类抗生素 3 内酰胺酶抑制药及复方制剂 了解 1 内酰胺类抗生素的分类 2 青霉素G来源 化学及体内过程 2 第一节分类 抗菌作用机制和耐药机制 内酰胺类抗生素是指化学结构中含有 内酰胺环的一类抗生素 3 青霉素类的基本结构为6 氨基青酶烷酸 6 APA 头孢菌素的基本结构为7 氨基头孢烷酸 7 ACA 化学结构 内酰胺环 返回 4 一 内酰胺类抗生素分类 1 青霉素类按抗菌谱和耐药性分为5类 2 头孢菌素类按抗菌谱 耐药性和肾毒性分为一 二 三 四代 3 其他 内酰胺类 4 内酰胺酶抑制药 5 内酰胺类抗生素的复方制剂 5 内酰胺类作用于细菌菌体内的青霉素结合蛋白 PBPs 抑制细菌细胞壁合成 菌体失去渗透屏障而膨胀 裂解 同时借助细菌的自溶酶溶解而产生抗菌作用 二 抗菌作用机制 前体物质 转酞酶 粘酞 细胞壁 6 三 细菌耐药机制 1 产生水解酶 细菌产生 内酰胺酶 青霉素酶 头孢菌素酶等 2 与药物结合 牵制机制 又称为 陷阱机制 trappingmechanism 3 改变PBPs 4 改变菌膜通透性 细菌细胞壁或外膜通透性降低 5 增强药物外排 6 缺乏自溶酶 内酰胺酶抑制剂克拉维酸 舒巴克坦 抗菌作用弱 但可保护 内酰胺类不受 内酰胺酶的破坏 抗生素与 内酰胺酶迅速 牢固结合 使其停留于胞膜外间隙中 因而不能进入靶位 PBPs 发生抗菌作用 7 内酰胺类药物作用特点 1 对繁殖活动期细菌杀菌作用强大 故对急性 严重感染疗效好 2 人类细胞无细胞壁 故对宿主毒性小 选择性杀菌 3 对G 菌作用强 对G 菌作用弱 8 胞壁粘肽占60 胞壁粘肽占10 9 第二节青霉素类 青霉素类 天然青霉素 半合成青霉素 10 青霉素G 化学结构 青霉素主核的化学结构是6 氨基青霉烷酸 6 APA 其中 内酰胺环是关键结构 此环裂解则失去抗菌活性 主核6 APA可带有各种不同的侧链 而侧链决定了不同青霉素的抗菌及药理特性 青霉素G的R1是一个苄基 故又称为苄青霉素 一 窄谱青霉素类 返回 A B 11 来源 天然青霉素从青霉菌培养液中提取 有X F G K及双H等多个品种 其中以青霉素G的收率最高 而且性质较稳定 理化性质 有机酸 其钠盐易溶于水 水溶液不稳定 遇酸 碱 醇 重金属离子 氧化剂及遇热易被破坏 20 放置24h 抗菌活性下降 且生成有抗原性的降解产物 12 体内过程 1 不耐酸 口服吸收差 肌注后吸收快且完全 消除半衰期为0 5 1h 2 主要分布于细胞外液 3 以原形经尿排泄 10 经肾小球过滤 90 经肾小管分泌 为延长作用时间 采用长效制剂 苄星青霉素 或合用苯磺舒 13 抗菌作用 抗菌谱 1 大多数G G 球菌G 球菌 溶血链球菌 草绿色链球菌 肺炎球菌 葡萄球菌 G 球菌 脑膜炎球菌 淋球菌 2 G 杆菌 白喉杆菌 炭疽杆菌 破伤风梭菌 产气荚膜梭菌 乳酸杆菌 3 螺旋体 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 4 放线菌 5 对多数G 杆菌作用弱 抗菌谱 6球 5杆 放线加螺旋 说明 金葡菌 对产生青霉素酶的金葡菌无效 淋球菌 耐药菌逐渐增加 14 首选用药 1 溶血性链球菌引起 蜂窝织炎 咽炎 丹毒 猩红热 扁桃体炎 心内膜炎等 2 肺炎球菌引起 大叶性肺炎 脓胸等 3 脑膜炎球菌引起 流脑 4 草绿色链球菌引起 心内膜炎 5 放线菌病 梅毒 回归热 钩端螺旋体病及预防感染性心内膜炎 必须与抗毒素合用 6 白喉 破伤风 也可治疗淋球菌引起的淋病 次选 临床应用 15 一 变态反应常见过敏反应 最严重是过敏性休克 2 过敏性休克 原因 青霉素分子及其降解物青霉烯酸 青霉噻唑酸等可成为致敏原 进入机体成为全抗原 产生抗体 引起过敏性休克 症状 大部分在用药后30分钟内发生 皮试或注射均可发生 严重者几秒钟内即可发生 呼吸衰竭 支气管痉挛 肺水肿 喉头水肿 循环衰竭 心跳微弱 血压下降 中枢神经症状 昏迷 抽搐等 不良反应 1 过敏反应 皮疹 药热 荨麻疹等 停药后可消失 16 1 预防措施1 严格掌握适应证 避免滥用和局部用药 2 一问 二试 三观察 3 避免过分饥饿时用药 注射后观察30分钟 4 注射液现用现配 防止降解物产生 5 应在有抢救过敏性休克的条件下才能注射青霉素类抗生素 问 用药史 过敏史 皮试 初次注射 用药间隔三天以上及换批号者 观察皮肤 皮试阴性者注射后仍需观察 17 2 抢救原则和方法1 争分夺秒 立即使病人头低位躺下 2 立即皮下注射或肌注0 1 肾上腺素0 5mg 1mg 严重者可静脉给药 3 抗过敏药 H1受体阻断药 抗过敏药 糖皮质激素 静注氢化可的松25mg 100mg 4 心跳停止者可心内注射肾上腺素 配合心脏挤压 5 其他 氧气 保证呼吸通畅 纠正低血压 补充血容量等 18 青霉素G治疗梅毒 钩端螺旋体 鼠咬热 炭疽病等时 出现症状加剧 表现为全身不适 寒战 发热 咽痛 肌痛 心跳加快等 一般发生于开始治疗6 8h 12 24h内消失 机制 可能是大量病原体被杀死后释放的物质引起 对晚期心血管或神经梅毒患者危及生命 二 赫氏反应 19 三 其他不良反应 1 局部肌肉疼痛 局部周围神经炎 2 高血钾 高血钠症 3 鞘内注射或大剂量静滴引起腱反射增强 肌肉痉挛 抽搐 昏迷等神经系统反应 多见于老年人 婴儿和肾功能减退患者 4 大剂量应用致凝血障碍 20 缺点 1 抗菌谱窄 对肠道阴性杆菌无效 2 口服不吸收 不耐酸 3 不耐酶 约80 金葡菌对青霉素有不同程度耐药 4 过敏反应 严重者可发生过敏性休克 评价 优点 杀菌作用强 毒性低 价格便宜 21 1 代表药 青霉素 2 特点 耐酸 不耐酶 3 抗菌谱与青霉素相同 抗菌活性不及青霉素 1 耐酸青霉素 耐酸 口服吸收好 二 半合成青霉素 22 1 代表药 甲氧西林2 特点 内酰胺环不易被青霉素酶水解 对耐青霉素的金葡菌作用强 双氯西林作用最强 3 用途 耐药金葡菌的各种感染 2 耐酶青霉素 不耐酸 耐酶 可口服 23 3 广谱青霉素 耐酸 不耐酶 可口服 1 代表药 氨苄西林 阿莫西林2 特点 对G 杆菌作用强 3 对耐药的金葡菌无效 24 氨苄西林1 对G 杆菌作用强 对青霉素G耐药的金葡菌无效 对绿脓杆菌无效 2 主要用于 1 伤寒 副伤寒 呼吸道及尿路感染 2 严重病例可与氨基糖苷类抗生素合用 25 阿莫西林1 抗菌谱 抗菌作用与氨苄西林相似 但对肺炎球菌 肠球菌 沙门菌属 幽门螺杆菌抗菌作用优于氨苄西林 2 主要用于 伤寒 副伤寒 呼吸道 尿路 胆道感染 26 4 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 不耐酶 不耐酸 不可口服 1 代表药 羧苄西林 哌拉西林 2 特点 主要对绿脓杆菌作用较强 3 应用 绿脓杆菌及大肠杆菌所引起的各种感染 27 1 代表药 美西林 替莫西林 2 抗菌作用 窄谱 对革兰阴性杆菌作用强 对革兰阳性菌作用弱 对铜绿假单胞菌无作用 5 抗革兰阴性杆菌青霉素类 28 第三节头孢菌素类抗生素 29 1 抗菌谱广 抗菌作用强 过敏反应少 2 主要用于 对青霉素耐药的金葡菌感染及其它敏感菌引起的感染 成为目前广泛应用的一类抗生素 3 自60年代应用于临床 发展迅速 新品种不断出现 目前分一代 二代 三代 四代 特点 30 第一代 头孢噻吩 头孢唑啉 头孢氨苄 头孢拉定第二代 头孢呋辛 头孢孟多 头孢克洛 头孢丙烯第三代 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他定 头孢克肟 头孢哌酮第四代 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢利定 头孢噻利 常用头孢菌素的分类 31 第一代头孢菌素特点 1 对青霉素酶不稳定 可被G 菌的 内酰胺酶水解 2 抗菌谱较窄 对G 菌作用较第二 三代强 对G 菌作用较差 3 用于耐药金葡菌感染 及敏感菌所致的轻 中度呼吸道感染 尿路感染 4 对肾脏有一定毒性 药理作用及临床应用 32 第二代头孢菌素特点 1 对多数 内酰胺酶较稳定 2 抗菌谱较广 对G 菌作用与第一代相似或稍弱 对G 菌作用增强 对铜绿假单胞菌 沙雷杆菌粪链球菌作用弱 3 用于敏感菌所致的呼吸道感染 尿路感染 腹腔感染 皮肤 软组织感染 4 对肾脏毒性较第一代轻 33 第三代头孢菌素特点 1 对G 菌作用弱于第一 二代 对G 菌作用更强 对铜绿假单胞菌 厌氧菌有效 对粪链球菌 难辨杆菌无效 2 对 内酰胺酶稳定 对第一 二代耐药G 菌有效 3 对肾脏基本无毒性 4 半衰期较长 分布广泛 组织穿透力强 可渗入脑脊液 5 头孢拉定 抗绿脓杆菌作用最强 34 第四代头孢菌素特点 1 对G 菌和G 菌产生的 内酰胺酶高度稳定 2 抗菌谱广 对G 菌 尤其对金葡菌抗菌作用增强 对G 菌范围增加 对部分厌氧菌亦有作用 对铜绿假单胞菌作用强 3 用于对其他头孢菌素耐药的各种感染 4 对肾脏基本无毒性 35 头孢菌素类药物比较 36 第一 二 三 四代头孢菌素发展趋势1 对G 菌作用 2 对G 菌 尤其G 杆菌 作用 3 对铜绿假单胞菌 绿脓杆菌 作用从无 1 2代 到有 3 4代 4 对肾脏毒性 37 1 作用机制相同 2 对 内酰胺酶稳定性高 不易产生耐药 3 抗菌谱广 抗菌作用强 4 过敏反应少 与青霉素类有部分交叉过敏反应 5 10 与青霉素类的比较 38 1 过敏反应 过敏性休克少见 主要为皮疹 对青霉素过敏者用头孢菌素慎重 2 肾毒性 比氨基糖苷类 多黏菌素低 3 其他 1 高钠血症 钠盐 2 出血倾向及双硫仑样 醉酒样 反应 3 二重感染 第三代头孢菌素 少见 不良反应 39 第四节其他 内酰胺类抗生素 40 头霉素类 头孢西丁氧头孢烯类 拉氧头孢碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 泰能单环 内酰胺类 氨曲南 41 第五节 内酰胺酶抑