ICU收治及转出指征PPT课件.ppt

ICU收治及转出指征 重症医学科 2020 3 21 1 2020 3 21 2 ICU收治标准 应由负责的 年资最高的医务人员即科主任或主治及以上医师会诊来决定患者是否转入ICU 只有在有明确的转入指征时才可由低年资医生诀定是否转入 急性 可逆 已经危及生命的器官功能障碍 经过ICU的严密监护和加强治疗 有可能挽救其生命的患者 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 在慢性器官功能不全的基础上 出现急性加重且危机生命 经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 2020 3 21 3 ICU收治病种的范围 呼吸系统 急性呼吸衰竭 慢性呼吸功能不全急性发作 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 ALI ARDS 重症哮喘 肺性脑病 肺栓塞 重症肺炎 其它需呼吸支持治疗的情况心脑血管系统 急性冠脉综合征 包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞 急性心功能衰竭 严重心律失常 高血压危象 高血压脑病 急性主动脉夹层 感染性心内膜炎 其它心血管系统情况消化系统 消化道出血 大量腹泻 急性重症肝炎 肝性脑病重症胰腺炎 门脉高压分流或转流等大手术后 腹腔间隔综合征 短肠综合征外科及手术类 胸部外伤 肺脏大手术后 心脏及血管大手术后 肺叶切除术后 肺移植术后 食管 胃 十一指肠 术后 急性肠梗阻或肠扭转术后 化脓性胆管炎术后 门脉高压分流或转流等大手术后 消化系统肿瘤根治术后 急性神经系统损伤 神经系统大手术后急性泌尿系统损伤术后 肾移植术后 多发伤导致多部位骨折 脊柱损伤及相关手术后 术前高危患者 术后高危患者 挤压综合征 2020 3 21 4 ICU收治病种的范围 泌尿系统 内分泌及代谢系统 急性肾功能不全或肾衰 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 低血糖昏迷 肾上腺疾病 垂体危象 甲状腺功能亢进危象 甲状腺功能减退危象血液系统 出血性疾病 弥散性血管内凝血 输血反应其他 心跳呼吸骤停复苏成功后 各种类型休克 急性中毒 溺水 中暑 电击 含雷击伤 烧伤 严重水电解质紊乱 酸碱平衡失调 重症感染 脓毒症 全身炎症反应综合征 多脏器功能不全或衰竭 其他急性因素或突发事件引起的生命体征不稳定患者 2020 3 21 5 ICU不适合收治的病人 脑死亡者 急性传染病 无急性症状的慢性病病人 外科原发病未处理且对继续治疗有不利影响者 疾病终末期治疗无望 因某种原因放弃抢救者 2020 3 21 6 ICU转出指征 晚期肿瘤或无希望治愈的病人 经与家属和专科医生沟通确认后 可转入普通病房 2020 3 21 7 ICU收治及转出具体指征 消化系统 心脑血管 呼吸系统 内分泌及代谢系统 血液系统 其他 2020 3 21 8 呼吸系统 收入指征 1 有引起急性缺氧和 CO2潴留的病因存在并以下之一一般鼻导管吸氧不能纠正低氧引起呼吸衰竭的病因不能立即纠正而需要一段时间或进一步治疗引起其它系统功能障碍或代谢紊乱有进一步加重的可能 2 需要基本呼吸监测和支持治疗及更高级的呼吸支持治疗 3 多次住院 经呼吸支持治疗呼吸功能明显改善伴此次呼吸功能不全较前有加重的趋势 4 存在引起ALI ARDS急性因素 5 临床有明显呼吸困难或紫绀的急性发作 6 血气分析有下列任何一项异常者 PH值 7 30 PaO2 8Kpa 60mmHg PaCO2 6 66Kpa 50mmHg SpO2 90 或有呼吸性酸中毒 7 慢性呼吸功能失代偿 需要开放气道机械通气者 2020 3 21 9 8 若重症哮喘者即使接受了 充分的 治疗后 仍可再次出现严重发作及需要接受多个疗程的全身性激素治疗 其严重程度可能从轻度到危及生命呼吸频率 30次 分 心率 120次 分 哮鸣音响亮 弥漫或减弱至无 有肺实变体征或湿罗音患者能配合检查 则最大呼气峰流速 PEFR 60升 分 最大呼气流量 PEF 50 常伴有高碳酸血症或需要机械通气开始治疗后重症发作的表现持续存在 9 临床上有任何致命性发作的表现 如胸痛 发绀 呼吸困难 晕厥 休克等表现之一 10 肺性脑病具有原发病基础及诱因且具有以下情况之一 呼吸衰竭 有中枢神经系统改变和精神障碍 兴奋或抑郁 出现其它系统功能改变 心率增快 血压下降 尿量减少等 出现酸碱平衡紊乱或电解质失调 11 血气分析 心电图 胸部X线 D 二聚体 CT MRI DSA核素肺通气 灌注显像 超声心动图 肺动脉造影等辅助检查中有两项支持肺栓塞的诊断 或有三项不能排除肺栓塞的诊断 12 呼吸道或血清标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 13 胸部物理治疗或吸痰频率小于2小时一次 有 无创机械通气 长期带气管切开管或无人工气道但需人工排痰 2020 3 21 10 转出指征 呼吸衰竭得到明显改善 呼吸困难 紫绀完全缓解 病因得到明显纠正或治愈 血气分析大致正常 二氧化碳潴留和低氧血症纠正 稳定24小时 肺部干湿性罗音大部或完全消失 生命体征平稳白细胞恢复至正常 细菌学检查两次以上为阴性不吸氧情况下可能满足机体基本需要 不再需要机械通气治疗 2020 3 21 11 收入指征 1 心血管病具有以下情况之一者 任何原因引起的心跳停止复苏成功后生命体征不稳定需要持续监测 BP 40次 min或 120次 min 收缩压 90mmHg或舒张压 120mmHg心律失常难以纠正 影响血流动力学 周围循环灌注不良或持续代谢性或呼吸性酸中毒 介入治疗后出现心律失常或血压下降 应用血管活性药物 升压 降压 48小时 抗凝和溶栓后出现心律失常 血压下降 脑出血等危及生命的情况失血 低血容量 全身性感染但未达严重休克阶段动脉急性闭塞性疾病未彻底解除 2 高血压脑病具有以下情况之一者 动脉压升高 原来血压已高者 在起病前 再度增高 舒张压达16Kpa 120mmHg 以上 平均动脉压常在20 0 26 7kpa 150 200mmHg 之间颅内压增高 由脑水肿引起 患者剧烈头痛 喷射性呕吐 视乳头水肿 视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物 心脑血管系统 2020 3 21 12 意识障碍 表现为嗜睡及至昏迷 精神错乱亦有发生 癫痫发作 可为全身性局限性发作 有的出现癫痫连续状态 阵发性呼吸困难 由于呼吸中枢血管痉挛 局部缺血及酸中毒所引起 其它脑机能障碍的症状 如失语 偏瘫等 实验室检查可见 脑脊液压力增高 诊断已明确时禁作 细胞和蛋白含量也可增高 脑电图可见弥散慢波或 和癫痫性放电 颅脑CT扫描可见因脑水肿所致的弥漫性的白质密度降低 3 高血压危象 具有以下情况之一者 血压显著增高 收缩压 200mmHg 舒张压 110mmHg以上 植物神经功能失调征象 发热感 多汗 口干 寒战 手足震颤 心悸等 靶器官急性损害的表现 视力模糊 视力丧失 眼底检查可见视网膜出血 渗出 视乳头水肿 胸闷 心绞痛 心悸 气急 咳嗽 甚至咯泡沫痰 尿频 尿少 血浆肌酐和尿素氮增高一过性感觉障碍 偏瘫 失语 严重者烦躁不安或嗜睡 4 急性心功能不全或衰竭 具有下列情况之一者 急性左心功能不全 急性左心功能衰竭肺水肿 心源性休克 急性心包填塞 心脏压塞 5 急性冠脉综合征 具有下列情况之一者 临床诊断为不稳定型心绞痛 确诊为急性心肌梗塞可疑急性心肌梗塞 心绞痛持续并伴有急性心梗早期心电图变化 2020 3 21 13 6 具有动脉夹层动脉瘤的临床表现及辅助检查之一 1 1 胸痛 突然发生的 持续性 进行性加重的剧烈胸痛 呈刺痛 撕裂样或刀割样疼痛 病人往往不能忍受 此时大汗淋漓 含服硝酸甘油无效 休克 病人出现面色苍白 大汗 精神紧张或晕厥 四肢末端湿冷胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端 病人可有腹痛 呕吐 呕血及便血 其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状 精神神经系统症状 肢体无脉或脉搏减弱辅助检查 X线表现 心血管造影表现 CT表现 MRI表现 7 感染性心内膜炎 具有以下情况之一者 常引起严重和迅速的瓣膜损害 造成主动脉瓣和二尖瓣返流 演变成难治性心力衰竭 感染性心内膜炎复发或再发者多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现 形成瓣膜口狭窄 可出现严重的血流动力障碍 8 不稳定型心绞痛分层中属中高危组患者 2020 3 21 14 转出指征 不稳定型心绞痛症状缓解 心电图稳定 心肌酶正常左心功能不全 心源性休克 心包填塞等症状得到控制 不再需要进行心脏血流动力学监测急性心肌梗塞症状明显改善 无心功能不全及心律失常并发症 不再需要心脏及血流动力学监测心律失常基本控制血压基本控制 意识状态明显好转 颅内高压症状消失 癫痫得到控制 呼吸困难消失 血压控制正常或收缩压 18 7Kpa 140mmHg 舒张压 12Kpa 90mmHg 症状消失 生命体征平稳 临床症状基本消失 各种严重心律失常纠正 内环境紊乱得到纠正 各种病因或危险因素得到明显控制或处于稳定期 2020 3 21 15 收入指征 1 消化道出血伴有急性大出血出现大量呕血 或肝破裂等出现低血压 收缩压 90mmHg 面色苍白 皮肤湿冷等休克表现者 2 大量腹泻导致内环境紊乱出现下列情况之一 收缩压 90mmHg 面色苍白 皮肤湿冷伴或不伴心律失常 血钠155mmol L 血钾5 5mmol L PH7 5或正常但有双重或多重酸碱平衡紊乱 3 急性重症肝炎出现下列情况之一 血清白蛋白的浓度低于30g L 血压下降 心律不齐 心跳骤停 明显出血倾向高度黄疸 高度乏力 高度食欲不振 肝 肾功能明显改变 大脑功能受抑制 4 重症急性胰腺炎同时具备下列两条者 临床诊断符合急性胰腺炎 有暴饮暴食 腹部外伤或胆道系统疾病史伴有以下一条表现者 有剧烈和弥漫的腹痛或休克表现 高热 腹胀 全身中毒症状明显 腹腔穿刺液为血性液体或酱油色液体 穿刺液淀粉酶升高 升高的血淀粉酶突然下降 血糖升高 血清钙磷浓度下降 B超提示胰周渗出 胸腔积液 腹腔积液 肠腔积液积气 CT提示胰腺肿大 边界模糊 胰腺实质密度不均匀 消化系统 2020 3 21 16 转出指征 低蛋白血症纠正 肝 肾功能明显休克状态纠正血压稳定 出血基本停止好转意识状态好转 凝血功能好转生命体片平稳腹泻明显好转 内环境紊乱得到纠正原发疾病得到有效治疗 无近期严重并发症可能生命体征平稳 酸碱平衡紊乱及电解质失调完全纠正胰腺炎症控制 坏死感染组织吸收 局限 器官功能恢复 2020 3 21 17 收入指征 1 腹部外伤 当具有以下情况之一 有空腔脏器损伤且开腹部分切除或吻合术后 有实质脏器损伤 整个摘除或部分切除或修补术后 有腹膜炎存在 腹膜后血肿随时可能出现破裂 有生命危险者术前 术中出血量 1500ml 术后有活动性出血 不宜立即再次探查者 生命体征不稳 出现休克表现 2 胸部外伤 当具有以下情况之一 肺挫伤 气管 支气管损伤需呼吸机治疗 创伤性窒息 连枷胸 影响循环功能 胸部畸形影响生命体征 影响呼吸 循环功能的其它情况 3 急性化脓性腹膜炎 当具有以下情况之一 化脓性腹膜炎短期无明显局限趋势 局限性腹膜炎体温持续不退 全身症状明显者 弥漫性腹膜炎术后生命体征不稳 腹腔脓肿引流术后24h生命体征未见明显好转或有恶化趋势者 血液中白细胞 中性粒细胞明显异常 腹腔穿刺液涂片或细胞培养阳性 外科及手术类 2020 3 21 18 4 胃十一指肠术后 当具有以下情况之一 溃疡出血量 1500ml 或 1000ml 有休克表现者 进食穿孔后 术中见腹腔污染较重者 术后出现并发症 需密切观察生命体征者 5 急性肠梗阻或肠扭转术后 当具有以下情况之一 肠切除范围广泛 100cm 需较长时间肠外营养支持治疗者腹腔感染较重 出现严重并发症 需监测生命体征者 出现酸碱平衡失调或电解质紊乱 6 化脓性胆管炎术后 当具有以下情况之一 体温升高 38 5度 脉率增快 120次 分等休克表现 手术前的保守治疗期生命体征监测 麻醉清楚后 出现烦躁不安 意识障碍 昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现 7 骨外科 具有以下情况之一者 多发伤导致多部位骨折 失血量 1500ml 或有休克表现者 脂肪栓塞 脊髓休克早期需监测生命体征 脊柱损伤导致循环呼吸不稳定 需呼吸循环支持治疗者 8 颅脑外科 具有以下情况之一者 需测监颅内压 需监测生命体征患者术后需呼吸支持治疗 术后需循环支持治疗 2020 3 21 19 9 心脏外科 具有以下情况之一者 先心病矫形术后 心瓣膜病换瓣术后 冠脉搭桥术后 大血管置换或修补术后 心脏外伤术后 心房粘液瘤术后 心脏移植术后 10 各外科系统术前高危患者 具有以下情况之一者 术前有严重的心肺疾病 如急性心机梗死 COPD 肿瘤广泛根治术 如食管或长时间手术 6小时 严重的多发性创伤 如涉及多于三个器官或多于两个体腔的开放 左侧胸腔或腹腔开发 年龄 70岁 有一个以上重要脏器生理储备功能受限 大量失血超过1600ml 或在48小时内 1 5ml m 液体复苏后CVP 15mmHg多发性长骨和骨盆骨折 休克 MAP9kg 清蛋白12 109 L 体温 38 3 合并有低血压12 109 L 高热 38 3 C 寒战 呼吸衰竭 PaO230 需机械通气者 腹部急症 急性胰腺炎 肠坏死 腹膜炎 内脏穿孔 胃肠道出血 2020 3 21 20 急性肝衰竭 胆红素 3mg d 清蛋白200U ml 血氨 120g ml 急性肾衰 血尿素氮 50mg d 肌肝 3mg d 无溶质水清除率 Ch20 10m h 焦虑 神经系统抑制 浅昏迷 昏迷 11 术后高危患者 具有以下情况之一 急性大的病情变化 急性心机梗死 肺栓塞 术后大出血 低血压 生命体征不稳定 任何一个重要脏器衰竭 标准同术前 术中出血在3000ml左右 输1600ml以上全血或红细胞 全麻未醒 麻醉意外抢救成功后 术后呼吸功能未完全恢复 带气管插管 术后水 电解质紊乱 每天输液在5000ml以上 严重感染 内脏穿孔 胰腺炎 肠坏死 血培养阳性 吸入性肺炎 体温上升 38 3 超过2天 2020 3 21 21 转出指征 无近期严重并发症发生可能 无严重并发症无高热 严重术后早期并发症不再需要机械通气 无需血管活性药物治疗 脏器功能明显改善 心血管介入治疗观察24 48小时无特殊情况 无近期可预见的危及生命的并发症发生可能 观察24 48小时 内环境紊乱纠正 意识状态明显改善腹膜炎得到有效治疗 无需肠内 肠外营养支持治疗 手术后24小时 且生命体征基本平稳 意识恢复 物理 化学 生物等致病因素得到有效控制或消失无需呼吸循环支持 内环境紊乱得到完全纠正 无活动性出血 无高热 严重感染等术后早期并发症 2020 3 21 22 收入指征 1 肾内科 具有以下情况之一 急性肾衰需紧急肾脏替代治疗 出现急性肾衰前的肾功能支持 由于肾衰而至多器官功能障碍 需要血液净化的其它情况 2 急性肾功能不全或肾衰 具有以下情况之一 有明确急性肾功能不全之病因 并有尿量 24h尿量 400ml 17ml h 或无尿血清钾 6 0mmol L 血肌酐 尿素氮急剧增高 3 高渗性非酮症糖尿病昏迷 具备以下情况之一者 极度烦渴 尿量减少 体重下降 皮肤干燥 脉快而弱甚至休克 神经精神症状 电解质失衡 尿糖 尿酮强阳性血糖 33 3mmol L 血浆渗透压 350mOsm L 4 低血糖昏迷 具备以下情况之一 血糖 3 3mmol L 交感神经过度兴奋症状 软弱无力 四肢震颤 麻木 心悸 焦虑不安 心率加快等 中枢神经系统功能障碍 精神不集中 反应迟钝 视物不清 定向力障碍 抽搐 意识障碍等 泌尿系统 内分泌及代谢系统 2020 3 21 23 5 垂体危象 具有一项辅助检查及一项临床表现 意识障碍 休克 T 40 或39 心率 140次 分 神经精神症状 快速心律失常 血压下降 心力衰竭 电解质酸碱平衡紊乱 7 甲状腺功能减退危象 有甲减的原发病存在且具以下之一 意识状态改变 循环衰竭出现心率减慢 嗜睡 呼吸功能改变 呼吸变浅变慢血清T3 T4 FT3 FT4下降 血清TSH升高或降低 血气分析异常 8 肾上腺危象 已诊断慢性肾上腺皮质功能减退基础上出现以下情况之一 用原发病难以解释的脱水 低血压 循环衰竭 补液 应用血管活性药物抗休克效果不好恶心 呕吐 腹痛 腹泻 软弱无力 烦燥不安 淡漠 嗜睡 昏迷等神经系统症状低血糖 低血钠 血及尿中游离皮质醇降低 ACTH兴奋试验 2020 3 21 24 转出指征 生命体征平稳 肾功能明显好转 内环境稳定 无需继续肾脏替代治疗经监护治疗而病情发展需长期透析治疗尿量增多 血钾 尿素氮 肌酐等有关实验室指标逐日下降或趋于正常 高血钾所致严重心律失常基本控制血糖控制正常 意识恢复 水电 酸碱失衡恢复正常意识状态明显好转 心律失常等症状基本消失 内环境失调得以纠正各脏器功能明显好转 各种病因或危险因素得到明显控制或处于稳定期 2020 3 21 25 收入指征 1 出血性疾病 具有下列情况之一者 出血性疾病引起的严重急性出血并发症 如消化道 呼吸道 泌尿道或颅内出血等上消化道出血 突发大量呕血 或出现低血压 收缩压 10 7Kpa 90mmHg 面色苍白 皮肤湿冷等休克表现者 咯血引起突发窒息或呼吸困难 紫绀等危重症状 产科出血合并失血性休克 经抢救生命体征未平稳 或出血原因未完全控制者各部位创伤后引起的失血性休克 如肝 脾破裂 肾挫裂伤 血胸等 其它出血性疾病 凝血功能障碍 血小板减少等 引起血红蛋白过低 引发缺血 缺氧性并发症 2 弥散性血管内凝血 具有引起DIC的病因且具备下列情况之一者 出现程度不同的出血 如紫癜 血泡 皮下血肿 采血部位出血 手术创面出血 外伤性出血和内脏出血等 临床上出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状 如呼吸困难 少尿 无尿 恶心 呕吐 腹部或背部疼痛 发热 黄疽 低血压 意识障碍 严重者发生昏迷 及各种精神神经症状 血液系统 2020 3 21 26 血小板低于10万 mm3 凝血酶原时间测定延长3秒以上 纤维蛋白原低于150mg dl3P试验 血清FDP值 20 g dl其它提示有可能为DIC的实验室检查 3 输血反应具有输血病史且具备下列情况之一者 输血过程中出现高热 寒战 心悸 气短 腰背痛 血红蛋白尿等 出现急性肾功能衰竭症状 出现DIC的表现出现过敏反应 全身皮疹 喉头水肿 支气痉孪 血压下降 30mmHg 过量输血出现急性心功能不全 左心衰 肺水肿 出现低钙性抽搐 酸碱平衡紊乱等表现 2020 3 21 27 转出指征 出血基本控制 病因得到有效治疗 经观察24 72小时 生命体征稳定 无严重早期并发症原发病得到有效控制或消除 出血倾向得到明显缓解 凝血功能恢复正常 血小板 3P实验 FDP等相关实验室检查恢得正常输血反应的病因得到有效治疗 症状基本消失 经观察24 72小时 无严重早期并发症 2020 3 21 28 收入指征 1 心跳呼吸骤停复苏成功后 不明原因或急性因素导致心跳呼吸骤停经心肺复苏抢救成功后 均应收入ICU继续进行监护与治疗 不包括病程晚期的心脏停博及暂不能搬动者 2 各种类型休克 具备下列情况之一者 各类型休克 低容量休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克等 经扩容及初步病因治疗后 生命体征仍不平稳者收缩压 10 7Kpa 80mmHg 或原收缩压降低4Kpa 30mmHg 以上 并伴有下列二项 意识障碍 皮肤湿冷 尿量减少 24小时尿量 400ml或 17ml h 代谢性酸中毒 3 重症感染 脓毒症 具有下列情况之一者 具有明显的感染中毒症状 如发热 心率增快 血常规改变等伴有以下征象之一者 感染灶累及某一器官 血容量不足或休克 血培养致病微生物阳性 出现器官功能障碍或MODS MOF 4 急性中毒有毒物接触史 出现下列各系统症状体征之一 神经系统 昏迷 谵妄 惊厥 瘫痪呼吸系统 呼吸机麻痹或瘫痪需用机械通气者 急性肺水肿 急性呼吸衰竭 其他 2020 3 21 29 循环系统 各种严重心律失常 心跳骤停 休克 心肌损伤泌尿系统 急性肾功能衰竭 少尿甚至无尿血液系统 严重溶血性贫血 急性粒细胞缺乏 严重出血 5 严重水电解质紊乱 酸碱平衡失调 各科室危重病出现严重电解质紊乱 如高血钾 低钾 高钠 低钠等 并伴有相应临床表现者高钾血症 血清钾 6 0mmol L 有ECG变化 如窦房或窦室阻滞 T波高尖 QRS波增宽 室性纤颤 心博骤停低钾血症 血清钾 2 5mmol L 周期性麻痹除外 同时伴有ECG变化 如T波增宽 低平倒置 出现U波及Q T间期延长 伴室性心律失常高钠血症 血清钠 145mmol L 伴烦躁 谵妄或昏迷低钠血症 血清钠 130mmol L 伴意识障碍 如淡漠 嗜睡 昏迷酸碱失衡 双重性酸碱失衡 三重性酸碱失衡或需用机械通气者 6 溺水 具有下列情况之一者 凡出现意识障碍 心跳呼吸骤停 需要开放气道机械通气